Педагогика, которая лечит. Опыт работы с особыми детьми

Вторая важная часть коррекционной работы – организация решения собственно двигательных задач. Необходимо учитывать, что разные типы задач требуют и разного времени для их реализации. Дольше всего формируется мышечный объем и мышечная сила, преодолеваются патологические позы и установки; меньше времени занимает формирование правильно координированных и содружественных движений; легче всего осваиваются двигательные навыки. Базовым этапом двигательной коррекции является совместный с родителями анализ и изменение среды обитания ребенка, которая должна быть адекватна актуальной двигательной задаче. Организация внешней среды возможна только при активном участии мотивированных родителей, так как зачастую требует от них пересмотра жизненных установок или изменения бытовых привычек.

Блокирование патологических поз и установок в первую очередь обеспечивается правильным положением ребенка в кроватке, на руках у родителей, приемами кормления, переноса, переодевания, купания и т.п. При этом необходимо выстраивать условия для адекватной коммуникации и игры. Задача терапевта сводится к формулированию задачи, обучению родителей и контролю.

При формировании правильного образа движения и содружественных движений необходимо обучить родителей приемам стимуляции соответствующих движений ребенка, а также навыкам контроля их адекватности. У родителей могут возникать различные трудности при освоении тех или иных движений. Необходимо поощрять в родителях желание и умение проанализировать вместе с терапевтом причины возникших проблем и найти пути для коррекции двигательной программы. Важно помнить, что родителям очень трудно самим оценить динамику развития двигательных навыков, так как этот процесс может быть очень медленным, а иногда и выглядеть как регресс на этапе, когда ребенок перестает использовать патологическое движение, а правильное еще не освоено. В некоторых случаях, наоборот, формирование на новом двигательном этапе патологически организованного движения расценивается родителями как значительный прогресс и закрепляется. Поэтому терапевт должен регулярно формулировать этапные критерии оценки эффективности и границы безопасности проводимой терапии.

Формирование двигательных навыков имеет определенную последовательность и основывается на базовых двигательных координациях. Т.е. двигательное развитие определяется последовательным включением и оттормаживанием целого ряда рефлекторных паттернов. При отсутствии физиологического рефлекторного обеспечения двигательные навыки не формируются, а вызывание движения на основе патологических рефлексов приводит к формированию патологического движения, которое блокирует дальнейшее развитие и формирует патологический двигательный комплекс.

Часто родители стремятся сформировать у ребенка двигательные навыки, соответствующие, по их представлениям, его возрасту. Это обычно приводит к грубому искажению двигательного развития и образованию патологических движений, а иногда и деформаций скелета. При этом родители неэффективно используют время занятий, расходуют впустую энергоресурсы ребенка, которые и так ограниченны, а главное – усугубляют имеющуюся патологию, которая потом трудно поддается коррекции. Поэтому задача терапевта в такой ситуации – мягкое, но настойчивое удержание родителей в рамках последовательного продвижения по двигательной программе.

Закрепление появившихся у ребенка двигательных навыков должно осуществляться постепенно: сначала изолированное вызывание самого движения, затем использование этого движения в специально организованных облегченных условиях и затем – формирование его практического применения. Перед родителями стоит задача как можно более частой инициации движения, организация игровых и бытовых ситуаций для облегченного и практического использования двигательного навыка. При этом необходимо помнить, что использование новых возможностей может вызывать у ребенка как радость, так и страх. Кроме того, пока новые движения не освоены в достаточной степени, они не очень эффективны. Поэтому возможно появление у ребенка тенденции избегать использования новых навыков и использовать более привычные для него патологические формы поведения. Родителям важно поддерживать и поощрять ребенка в использовании освоенных образов движения, осознавать их необходимость, быть настойчивыми в оттормаживании использования ребенком патологического двигательного стереотипа. Нужно учитывать, что многие двигательные навыки лучше всего закрепляются в элементах самообслуживания. Поэтому родители должны находить возможности их включения в бытовые ситуации, несмотря на то, что иногда это значительно усложняет уход за ребенком.

В нашем Центре в работу с семьей обычно включены несколько специалистов (врач, педагог, психолог и др.). Каждый из них сначала составляет свое впечатление о проблемах ребенка. Затем очень полезно общее, вместе с родителями, обсуждение, в ходе которого формируется программа коррекции и распределяются роли в ее осуществлении. Ситуация обсуждения позволяет родителям ощутить поддержку специалистов, а также почувствовать себя активной и важной частью команды, работающей с ребенком. Практически эффективным оказалось разделение ролей специалистов в работе с семьей. Терапевт разрабатывает коррекционную программу и контролирует процесс ее реализации, педагог непосредственно занимается с ребенком и обучает родителей, а супервизор координирует взаимодействие с семьей и разрешает возникающие проблемы, а также обеспечивает изменение программы, если такая необходимость возникает.

Наша многолетняя практика показала, что вовлечение родителей в процесс коррекции двигательного развития ребенка раннего возраста определяет степень его успешности.

В основу программ по двигательной стимуляции положены законы развития моторной сферы у ребенка в норме (преодоление гравитации, приобретение устойчивости, равновесия, торможение врожденных тонических рефлексов, приобретение нормальных активных движений) и определенная последовательность появления этих движений, их автоматизация и координация.

Специалист, занимающийся двигательной стимуляцией ребенка, должен помнить, что:

– каждое сложное движение (переворот, дотягивание, ползание, хождение и т.д.) состоит из ряда более простых движений и формируется постепенно;

– каждую новую позу (сидение, стояние на четвереньках, стояние на ногах и т.п.) ребенок осваивает тоже постепенно и «приходит» в нее через освоение целой серии движений;

– существует правильный способ выполнения любого движения. В норме ребенок самостоятельно находит эти способы, при нарушении необходимо обучать ребенка каждому правильному движению. Если не сделать этого вовремя, у ребенка спонтанно формируются неправильные способы выполнения движения (патологические двигательные стереотипы);

– обучение правильным позам и движениям должно носить характер приучения (выработки привычки). Это возможно, если двигательные занятия проводятся не только в форме периодических тренировок или упражнений, но ведутся постоянно. «Тренинг» должен быть органично включен в повседневную жизнь ребенка, как бы «спрятан внутри». Для этого специалисты и родители должны помнить о необходимости использования правильных поз и движений во время любых контактов с ребенком (игры, кормления, одевания и т.п.);

– помимо техники выполнения, за каждым движением должна стоять интересная ребенку задача: если ребенок будет видеть привлекательную цель, он постарается выполнить движение.

Таким образом, все двигательные задачи и упражнения должны органично включаться в повседневную жизнь мамы и ребенка, тогда ребенок будет осваивать новое движение не ради самого движения, а для того, чтобы расширить границы своих возможностей освоения окружающего мира.

Из опыта работы семейного психолога[2 - Опубликовано в сб. «Особый ребенок: исследования и опыт помощи» – М.: Теревинф, 1998. – Вып. 1.]

О.Б. Борисовская

Клинический психолог, осуществляющий наряду с дефектологами, невропатологами, психиатрами и другими специалистами диагностику и коррекцию детей с различными особенностями развития, – явление понятное и привычное. Гораздо реже в междисциплинарную команду специалистов включается семейный психолог.

В настоящее время мысль о влиянии семьи на этиологию и лечение многих психических и соматических заболеваний стала очевидной, и необходимость работы с семьей ребенка осознается все острее. Психотерапевтический компонент работы с семьей в разной степени реализуется всеми специалистами, работающими с ребенком. В ряде случаев можно обойтись просто консультированием на рациональном уровне (дать необходимую информацию о состоянии и перспективах развития ребенка, показать необходимость определенных шагов в развитии и воспитании и т.д.), но иногда этого бывает недостаточно.

Встречаются ситуации, когда требуется помощь семейного психолога, а иногда и подключение семейной психотерапии. К таким ситуациям можно отнести знакомые многим случаи:

– прекращение коррекционных занятий при некотором улучшении состояния ребенка;

– постоянные консультации родителей у различных специалистов, лечение у народных целителей, экстрасенсов (зачастую без применения реальных мер по обучению и развитию своего ребенка) – так называемое хождение по кругу;

– неприятие родителями факта инвалидности ребенка;

– излишняя инвалидизация ими ребенка в собственных глазах;

– непризнание ими факта его взросления;

– школьные трудности, не имеющие объективных причин, нежелание ребенка ходить в школу.

Эти и ряд других проблем являются вторичными по отношению к проблемам функционирования семьи ребенка и достаточно успешно поддаются коррекции в результате семейной психотерапии.

Обращение за психотерапевтической помощью – сложный и ответственный шаг для любого человека и для семьи в целом. Пугает опасность постороннего воздействия, необходимость изменения привычного уклада жизни. Обычно за помощью обращаются в крайних, кризисных ситуациях, когда отчаяние пересиливает этот страх. В случаях же не добровольного обращения, а тогда, когда на консультацию к психологу родителей направляют другие специалисты, мы зачастую сталкиваемся с сопротивлением и отсутствием необходимой мотивации для совместной работы. Решение этих проблем требует иногда длительного времени и значительных усилий.

Семейная терапия – один из подходов в современной психотерапии, при котором в качестве клиента выступает не индивид, проявляющий те или иные нарушения, но вся его семья, а психопатологический симптом рассматривается не сам по себе, а как функция неадекватных внутрисемейных взаимоотношений. Каждый человек представляет собой фрагмент семейной системы и, естественно, испытывает на себе ее влияние.

В настоящее время существует масса различных направлений семейной терапии, отличающихся теоретической ориентацией, трактовками структуры семьи и ее роли в происхождении психических и соматических заболеваний, а также применяемыми методами. В последнее время наибольшее распространение на Западе получил системный подход к семейной психотерапии. Одним из важнейших моментов работы психотерапевта в рамках этого подхода является способ организации получаемой информации. Содержание (основную канву событий) в беседе с клиентом вычленить достаточно легко, но как это содержание анализировать? При более привычном, линейном описании ситуации (событие А повлекло за собой событие В) акцент делается на временных последовательностях событий. Предпочтительнее же использовать циркулярное описание, в котором значение прошлых событий оценивается с учетом возникновения последующих. Так, один из примеров упомянутого выше «хождения по кругу» можно представить в виде следующей циркулярной последовательности:

1) мать находится в депрессивном состоянии после развода;

2) у ребенка возникают проблемы, требующие ее внимания;

3) она занята ребенком и на собственные переживания не остается времени;

4) ситуация улучшается, однако ухудшается состояние матери, и т.д.

Циркулярные последовательности могут быть более сложными, иметь множество ответвлений: например, для помощи в описанной ситуации с ребенком могут быть привлечены отец или бабушка с дедушкой, происходящее может затронуть братьев и сестер ребенка и т.д.

Линейная ориентация предполагает, что все коррекционные воздействия должны быть направлены на ребенка, циркулярная – что можно попытаться видоизменить отдельные звенья этой цепочки, не связанные напрямую с ребенком, или даже всю последовательность в целом. В результате анализа циркулярных последовательности выдвигаются циркулярные гипотезы, на основе которых и осуществляются конкретные психотерапевтические действия.

Индивидуальные проблемы какого-либо члена семьи часто свидетельствуют о дисфункциональной структуре семьи. При подобном подходе очевидным становится тот факт, что целью семейной терапии является не устранение симптома, а исцеление всего больного организма, т.е. дисфункциональной семейной организации, хронических стереотипов (паттернов) взаимодействия ее членов. Предполагается, что изменение семейной структуры «излечит» проблемы.

При изучении структуры семьи исследуются ее состав (вся семья, подсистемы, межпоколенные и другие коалиции и т.д.), сплоченность (эмоциональные связи, близость, привязанности членов семьи), иерархия (доминирование, власть, принятие решений, степень влияния отдельных членов), границы (внешние, внутренние), история, ритуалы, правила и т.д. Собрать и организовать этот материал помогают генограмма (семейная родословная, изображенная графически) и циркулярное интервью.

В зависимости от наполнения всего перечисленного реальным содержанием семьи по-разному адаптируются к изменениям и стрессам (в частности, к болезни ребенка), по-разному продвигаются по этапам жизненного цикла. Предполагается, что каждая семья в своем развитии проходит ряд стадий: 1) отделение взрослого ребенка от родительской семьи; 2) объединение двух семей в результате брака; 3) рождение ребенка; 4) стабилизация семьи до момента, пока ребенок не покидает дом; 5) супруги снова остаются одни; 6) кто-то из супругов остается один после смерти другого.

При переходе на следующую стадию в жизни семьи возникают кризисные периоды, во время которых должен произойти ряд изменений. Простые, лежащие на поверхности изменения некоторых форм поведения способна осуществить и дисфункциональная семья. Однако для осуществления изменений более высокого порядка – структурных, которые одни лишь и могут привести к решению проблем, к выходу из тупика, – семья зачастую нуждается в профессиональной помощи. При отсутствии такой помощи кризис обычно маскируется симптоматическим поведением ребенка.

Симптоматическое поведение характеризуется следующими признаками: 1) нарушения поведения непроизвольны и не поддаются контролю со стороны пациента, 2) они оказывают сильное влияние на других людей и 3) часто «закрепляются» окружающими. Большинство психосоматических, невротических, поведенческих проблем у детей может быть представлено именно таким образом, т.е. ребенок своими проблемами как бы прикрывает проблемы родителей. При подходе к проблемам ребенка как общесемейным способ воздействия на ситуацию может быть выбран более точно. Так, например, ребенок с агрессивным поведением может быть направлен: а) к психиатру, б) к невропатологу, в) на игротерапию или в детскую группу общения, а возможна и г) семейная психотерапия.

Симптом у одного члена семьи обычно «полезен» для кого-то другого. Он может способствовать либо сохранению семьи в привычном состоянии, либо, наоборот, переходу на новую стадию развития. Если же имеются семейные проблемы, обсуждать которые оказывается невозможно, то симптом может стать так называемой коммуникативной метафорой, в которой, как в зеркале, отражена проблема (например, драки как замещение недостающей близости, потеря сна как боязнь утраты контроля, рвота как отторжение неприятной ситуации и т.п.). Следовательно, на симптоматическое поведение можно взглянуть с точки зрения его функциональной целесообразности для семьи. Такая позиция позволяет переопределить проблему в позитивном ключе (рефрейминг), что дает членам семьи возможность по-новому взглянуть на сложившуюся ситуацию и увидеть необходимые для изменений ресурсы внутри самой семьи.

Обычно семья желает избавиться от мучительного симптома, но при этом не хочет что-либо существенно менять. Это основной парадокс. Но на месте одного симптома может появиться другой, зачастую более драматичный (вылечивается ребенок, но тяжело заболевает бабушка; вылечивается алкоголик, но супруги разводятся). Целью терапии должно быть облегчение симптомов без появления новых.

Каждый случай лечится особо, не одним-единственным методом. Даже при внешнем совпадении симптомов случаи могут отличаться, и действовать тогда нужно по-разному. В семейной терапии может быть использована масса различных техник. Весьма эффективными являются так называемые парадоксальные техники (парадоксальное преднамеренное преувеличение образцов поведения клиентов), среди которых и такая, как предписание семье ничего не менять, но осуществлять свое симптоматическое поведение под контролем.

И в заключение следует отметить, что семьи с больными детьми могут функционировать, как обычные здоровые семьи, ничем от них не отличаясь и подчиняясь в своем развитии всем обычным закономерностям. Такая семья становится дисфункциональной, если концентрируется на болезни, «живет с несчастьем».

В частности, такая фиксация на болезни может быть связана с тем, что мать чувствует вину за рождение больного ребенка и старается быть «хорошей матерью», берет все на себя, все делает за ребенка, лишая его ответственности, делая его более беспомощным, чем он есть, и таким образом его инвалидизируя. В подобных случаях очень важно положительно переопределить отношение матери к ребенку, показать ей, что она реально хорошая мать. В результате этого семья может перестать концентрироваться на болезни, а функционирование ребенка стать более успешным.

О родительских группах[3 - Опубликовано в сб. «Особое детство: шаг навстречу переменам» – М.: Теревинф, 2006.]

А.В.Рязанова

Наиболее распространенная форма психологической помощи семье, воспитывающей ребенка с нарушениями развития, – это семейное консультирование. Долгое время так было и в Центре лечебной педагогики и, судя по результатам опросов родителей, не имевших иного опыта, семейные консультации виделись им наиболее предпочтительным видом помощи. Однако, когда речь идет о поддержке семьи, групповая работа дает больше возможностей, а иногда и является незаменимой. К тому же зачастую именно работа в группе помогает снять барьер, связанный со «страхом перед психологом», который может препятствовать обращению семьи за профессиональной помощью.