Изоиммунизация при беременности

Хотя около 60 % D-отрицательных женщин вынашивают D-положительного плода, изоиммунизация как результат окончания беременности D-положительным плодом является не таким частым явлением, как это можно было бы ожидать, прогнозируя ее частоту только по D-несовместимости между кровью матери и отца. Объясняется это несколькими причинами. Прежде всего, объем фетальных клеток, проникающих в кровоток матери через плаценту, может быть недостаточным для инициации иммунного ответа. Кроме того, защитную роль может оказывать несовместимость крови матери и плода по системе АВО. Еще одним фактором, влияющим на иммунный ответ, является Rh-фенотип плода. Помимо этого, индивидуумы способны проявлять различную чувствительность к малым антигенным стимулам.

В ряде случаев, чаще при АВО несовместимости, сенсибилизация наступает уже при первой беременности. По данным разных авторов, для развития иммунизации при первой беременности достаточно проникновения в материнский кровоток от 80 до 150 мл крови плода. При этом известно, что у женщин, имеющих группу крови 0 (I) и партнера с группой крови А, В, или АВ, на 50–75 % ниже риск развития резус-иммунизации, чем у беременных с иной группой крови.

Тяжесть изоиммунизации зависит от иммуногенности антигена ее обусловливающей. В порядке убывания иммунологической активности первые два места среди всех антигенов эритроцитов занимают антигены А и В (система АВО), которые присутствуют в тканях эмбриона с 5-6-й недели беременности. Далее следует D-антиген (система Резус), обнаруживаемый в тканях плода уже с 30–45 дня беременности. В порядке убывания иммуногенной активности среди антигенов системы Резус за D-антигеном следуют с, Е, С и е.

Причиной развития изоиммунизации при беременности могут быть антигены и других эритроцитарных систем, таких как Даффи (Duffy), Кидд (Kidd), Келл (Kell) и др. Однако эти системы антигенов вызывают клинически значимые формы заболевания у плода и новорожденного редко. В таблице 2 показано распределение антигенов эритроцитов по группам, в зависимости от их иммунологической способности вызывать развитие гемолитической болезни плода и новорожденного.

Тяжелые формы заболевания у плода и новорожденного вызывают антитела, формирующиеся к тем системам антигенов эритроцитов, которые обладают высокой иммуногенной активностью. Как показано в таблице 2, к антителам высокой иммуногенности относят такие антигены системы Резус как D, С и Е.

Таблица 2

Распределение антигенов эритроцитов по иммунологическому риску образовывать агрессивные антиэритроцитарные антитела

Прежде считали, что анти-Е антитела редко приводят к развитию тяжелых форм гемолитической болезни плода, поскольку редко обусловливают развитие у него тяжелой анемии. Однако оказалось, что они способны обусловливать тяжелую гипербилирубинемию у новорожденных, требующую инвазивного постнатального лечения. В последние годы, в том числе в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН был выполнен ряд работ, которые доказали высокую иммуногенность антигена Е и его способность вызывать тяжелую анемию у плодов.

Остальные антигены системы Резус, К-антиген системы Келл (Kell) и несколько антигенов других систем

ряд авторов относят к так называемым «малым» эритроцитарным антигенам. Они встречаются сравнительно редко, однако, порой, вызывают даже более тяжелое течение гемолитической болезни плода и новорожденного, чем таковое, обусловленное D-антигеном. Так, известно, что анти-с антитела вызывают гемолитическую болезнь такой же тяжести, как и анти-D.

Антитела к неагрессивным «малым» эритроцитарным антигенам, C

-aнтигену редко вызывают гемолитическую болезнь, требующую антенатального или постнатального лечения. Существует мнение, что сенсибилизация к «малым» эритроцитарным антигенам наблюдается при беременности в тех случаях, когда женщины имели в анамнезе предшествующие гемотрансфузии. Она объясняется неполной иммунологической совместимостью крови донора и реципиента.

К редким антигенам, вызывающим гемолитическую болезнь плода и новорожденного с суммарной частотой встречаемости 0,24 %, относят антигены систем Kell, Duffy, Kidd, Р, MNS, Lutheran, Xg. Так, антитела системы Lutheran, наиболее часто обуславливающие развитие заболевания, представлены aHTH-Lu

и aHTH-Lu

антителами. Однако эти антитела в основном относятся к IgG

, что объясняет легкую форму заболевания у новорожденных.

Антитела к антигенам системы MNS представлены в основном анти-N, анти-U, анти-S, анти-s антителами, которые также не способны вызывать заболевание у плода и новорожденного или вызывают его в легкой форме. При этом существуют анти-М антитела этой системы, которые способны вызывать гемолитическую болезнь с очень тяжелым течением у новорожденных. Однако подобный патогенез заболевания встречается крайне редко и в литературе описано всего несколько таких случаев.

Легкие формы заболевания вызывают антитела к антигенам систем Lewis, Diego, Daffy и Kidd. Это объясняется их низкой концентрацией или полным отсутствием на мембране эритроцитов у плодов и новорожденных.

Особое место в ряду эритроцитарных антигенов занимают антигены системы Келл (Kell), которые встречаются у 7–9% иммунизированных женщин. Они могут вызывать тяжелое течение гемолитической болезни плода, сопровождающееся развитием у него не гемолитической, а апластической аллоиммунной анемии. Антитела ко всем антигенам эритроцитов системы Kell являются клинически значимыми и вызывают тяжелые формы гемолитической болезни плода и новорожденного ввиду своей высокой иммуногенности.

Наибольшее значение в клинической практике имеет К-антиген, поскольку антитела к этому антигену в 95–98 % принадлежат к агрессивным субклассам иммуноглобулинов. Частота заболевания, обусловленная К-антигеном системы Келл, составляет 1:10000-1:20000 родов. Попадая в кровоток плода, анти-К антитела приводят к подавлению у него эритро– и тромбопоэза.

Таким образом, аллоиммунная анемия, в том числе гемолитическая болезнь плода, может быть обусловлена несовместимостью крови матери и плода не только по одному, но и по нескольким антигенам как одной, так и нескольких систем эритроцитарных антигенов одновременно.

Патогенез изоиммунизации при беременности

В патогенезе изоиммунизации можно выделить ряд последовательных стадий:

1) аллоиммунизация матери;

2) трансплацентарный перенос антител к плоду;

3) разрушение или подавление выработки клеток крови плода под действием иммунных механизмов;

4) развитие у плода клинических проявлений заболевания.

Аллоиммунизация матери

Изоиммунизация беременной может развиваться по двум причинам: ятрогенной, обусловленной переливанием в прошлом пациентке донорских эритроцитов, несовместимых по антигенам с ее собственными, или в результате плодово-материнских трансфузий.

Ятрогенная причина развития заболевания в последние годы стала встречаться все реже благодаря успехам иммуногематологии и внедрению в рутинную медицинскую практику современных диагностических методов, позволяющих осуществлять корректный подбор крови для гемотрансфузий. Поэтому можно считать, что в настоящий момент основной причиной развития гемолитической болезни плода и новорожденного являются плодово-материнские трансплацентарные трансфузии, которые наблюдаются на протяжении беременности.

Даже при физиологической беременности у 3 % женщин эритроциты плода проникают через формирующуюся плаценту уже в первом триместре беременности. Число подобных случаев увеличивается во втором триместре беременности, достигая 15 %. В третьем триместре фетальные эритроциты можно обнаружить в кровотоке матери уже у 45 % беременных. Таким образом, с увеличением срока физиологической беременности объем фетальной крови в кровотоке матери возрастает, достигая 30–40 мл в родах.

Объем плодово-материнских трансфузий может значительно увеличиваться на всех этапах беременности при наличии у беременной акушерских и экстрагенитальных заболеваний, которые сопровождаются как повышением проницаемости плаценты, так и ее отслойкой частичной или тотальной. Прежде всего, к такой патологии следует отнести угрозу прерывания беременности, особенно при наличии у беременной клинических признаков начавшегося выкидыша (кровомазания или кровотечения); чистый и сочетанный гестоз; экстрагенитальные заболевания, в генезе которых наблюдается поражение стенок сосудов (заболевания почек, гипертоническая болезнь и другие сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет различного типа и др.). В этих случаях в кровоток беременной попадает больший объем фетальных эритроцитов, что, при их антигенной несовместимости с эритроцитами матери, может привести к раннему развитию заболевания у плода, в том числе его тяжелых форм, особенно у пациенток, уже имеющих отягощенный иммунологический анамнез.

При попадании антигена в кровоток матери развивается гуморальный иммунный ответ, зависящий от того, первично или повторно антиген попадает в организм матери.

При первичном иммунном ответе у матери образуются иммуноглобулины класса М (IgM), которые в силу своей высокой молекулярной массы не способны проникать к плоду через плацентарный барьер и вызывать аллоиммунную цитопению у плода. При первичном ответе антитела в крови матери не определяются или наблюдаются в невысоком титре.

Иммунный ответ начинается с неспецифического восприятия антигена антиген-презентирующими (антиген-представляющими) клетками, локализующимися в лимфоидных центрах организма матери, таких как селезенка и лимфатические узлы. В фаголизосомах этих клеток под влиянием протеолитических ферментов антигены подвергаются частичному распаду на пептидные фрагменты. Затем эти пептиды, связываются с молекулами II класса HLA системы и возвращаются на поверхность клетки. В результате образуются интердигитатные дендритные клетки, которые при первичном иммунном ответе являются единственными, способными эффективно презентировать антиген Т-хелперам.

Вторичный иммунный ответ возникает, как правило, при повторной беременности. Он характеризуется появлением антител в значительно более высоком титре. При этом образуются иммуноглобулины класса G (IgG), которые участвуют в реакциях агглютинации, преципитации, иммунном лизисе, фиксации комплемента. Однако IgG могут образовываться и при первой беременности. Это чаще происходит при АВО несовместимости крови матери и плода.

При вторичном иммунном ответе антиген наиболее эффективно презентируется В-клетками, которые имеют антигенные рецепторы с высоким сродством (аффинностью) к иммуноглобулину. Т-хелперы распознают антиген, находящийся в комплексе с молекулами HLA II класса. Связь пептида с HLA молекулами зависит от сопоставимости (комплементарности) пептида с пазом (бороздой) на поверхности молекулы HLA. При этом сама способность молекул HLA связывать пептиды различных антигенов находится под генетическим контролем.

Т-хелперы экспрессируют рецепторы, распознающие пептиды, которые расположены в пазах HLA молекул. Считают, что эти пептиды с одной своей стороны состоят из нескольких аминокислот, которые связаны с молекулами HLA II класса, а с другой стороны – из нескольких аминокислот, связанных с рецепторами Т-хелперов. Таким образом, Т-клетки прежде опознают эпитопы антигенов, которые образованы последовательностью простых аминокислот, находящихся в бороздах HLA клеток, до того как эти эпитопы будут распознаны В-клетками и начнется выработка антител.

Взаимодействие между антиген-презентирующими клетками и Т-хелперами облегчается процессами клеточной адгезии и костимулирующими молекулами. Как только антиген презентируется, происходит активация Т-хелперной клетки и секреторного цитокина, такого как интерлейкин-2, присутствие которого необходимо для деления Т-клеток. Этот процесс, в свою очередь, приводит к высвобождению интерлейкинов, которые вызывают процессы дифференцировки В-клеток в клоны, продуцирующие антитела.

В-клетки также могут воспринимать антиген и презентировать его Т-хелперам в связанном с молекулами HLA II класса виде. Антигены, расположенные на поверхности В-клеток, представляют собой тот спектр антигенов, которые В-клетки могут узнавать и выбирать с помощью специфических мембранных антител. Это значит, что Т-хелперы активируют те В-клетки, которые связаны с антигеном, ответственным за первичную активацию Т-хелперов.

При взаимодействии между В-клетками и Т-хелперами инициируются некоторые другие рецептор-лиганд-зависимые взаимодействия и процессы обмена интерлейкинов. Расположенные на В-клетках комплексы пептидов с молекулами II класса HLA и CD40 лигандные рецепторные молекулы связываются с рецепторами Т-клеток и CD40 лигандными молекулами на Т-хелперах. Это является сигналом к пролиферации антиген-специфических В-клеток и их дифференцировке в плазматические клетки, продуцирующие антитела и В-клетки памяти. В конечном итоге антиген-зависимый процесс, направленный на повышение сродства, приводит к гипермутациям В-клеток и секреции антител с повышенным сродством к антигену.

На рисунке 1 представлены этапы гуморального иммунного ответа, развивающегося в организме матери при попадании в ее кровоток чужеродного антигена/антигенов.

Процесс возбуждения и презентации антигенов Т-хелперам происходит с помощью дендритных клеток. Пролиферация Т-хелперов наблюдается при наличии необходимых вторичных сигналов, которые, в свою очередь, дают сигнал пролиферировать и секретировать антитела антиген-специфичным В-клеткам. В этих процессах участвуют костимулирующие молекулы и цитокины.

Рис. 1. Этапы гуморального иммунного ответа

АПК – антиген-презентирующая клетка

Как представлено на рисунке 1, костимулирующие молекулы на антиген-презентирующих клетках связываются со своими лигандами на Т-хелперах: так, лейкоцитарный функциональный антиген 3 (LFA-3) связывается с CD2; внутриклеточная адгезивная молекула-1 (ICAM-1) связывается с LFA-1, a CD80/CD86 – с CD28.

В активацию Т-хелперов включаются цитокины, такие как IL-1, IL-6, IL-12, IL-15 и TNFa. При этом в пролиферации Т-клеток важную роль выполняет IL-2. Цитокины, вовлеченные в активацию антиген-презентирующих клеток, такие как интерферон у (IFNy), гранулоцито-макрофагоколоний-стимулирующий фактор (GM-CSF), IL-4 и TNFP обеспечивают возрастание экспрессии таких молекул как HLA класса II и других.

При активации Т-хелперов костимулирующие молекулы связываются с их лигандами на В-клетках. Так, CD28 связывается с CD80/CD86, CD40 лиганд – с CD40, а LFA-1 – с ICAM-1 или ICAM-3, а CD2 связывается IL-3.

Активацию и дифференциацию В-клеток обеспечивают IL-4 и IL-6, а поддерживают активацию Т-хелперов IL-1 и IL-6.

Трансплацентарный перенос антител к плоду