Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

– оволосение всего лобка, линия оволосения расположена горизонтально у девочек.

Оволосение подмышечных впадин

Ах

– нет оволосения.

Ах

– единичные прямые волосы.

Ах

– оволосение в центре подмышечной впадины.

Ах

– оволосение всей подмышечной впадины.

Формирование вторичных половых признаков заканчивается в пубертатном периоде.

В препубертатном периоде под влиянием небольшого количества эстрадиола (которое постепенно повышается к концу препубертата, перед наступлением первой менструации) происходят рост и развитие самих половых органов. Слизистая оболочка наружных половых органов и влагалища становится бархатистой, девственная плева утолщается, увеличиваются малые половые губы, увеличивается складчатость влагалища, нарастает число слоев влагалищного эпителия (увеличивается количество зрелых клеток эпителия, их размеры увеличиваются). Количество отделяемого из влагалища также увеличивается, реакция среды из нейтральной переходит в кислую. Все это повышает иммунитет, защитные и барьерные свойства слизистой влагалища и наружных половых органов.

Матка, имевшая длину 3,7 см в 7 лет, достигает к концу препубертатного периода, к началу месячных, длины 6,5 см (в 12–13 лет). Матка не только увеличивается в размерах, но и изменяется соотношение тела и шейки 1: 1, т. е. длина тела матки уже равна длине шейки матки (раньше тело матки всегда было меньше шейки матки).

Масса яичников тоже увеличивается, в том числе и за счет роста фолликулов, но ни один из них в этот период не достигает стадии зрелости, овуляции нет, желтого тела нет, секреторных изменений в матке нет, менструаций – нет.

Первая менструация появляется в возрасте от 12 до 14 лет (иногда даже 15–16 лет). Как известно, на появление первой менструации влияют индивидуальные особенности организма, расовые принадлежности, место проживания (у девочек, живущих на юге, первые менструации приходят раньше), бытовые условия жизни, питание (и количество, и качество), перенесенные заболевания, психогенные факторы (экзамены, плохие отношения в семье, неудавшаяся первая любовь и др.).

У абсолютно здоровой девочки с хорошим физическим развитием менструации могут прийти позже обычного, если ее нервная система сильно травмирована. Это обусловлено тем, что высший уровень регуляции всех функций организма, в том числе и гормональных, – это кора головного мозга, которая может оказывать непосредственное влияние на гипоталамус и гипофиз, вызывая таким образом нарушение продукции гормонов и нарушение цикла.

Также девочкам надо учесть вред всяких диет и голоданий в пубертатный период, так как уменьшение количества пищи (т. е. резкое ограничение калорийности) и (или) бедный химический состав пищи (диеты) могут очень легко вызвать нарушение менструального цикла, вплоть до полного прекращения менструаций.

При плохих условиях жизни все силы организма должны быть направлены на выживание самого индивида, на поддержание на должном уровне его жизненно важных функций. Размножение стоит на втором месте после выживания. Поэтому при всех нарушениях и неурядицах, при тяжелых общих заболеваниях у женщины прежде всего страдает функция размножения. Перед приходом первой менструации (т. е. в конце препубертатного периода) уже обычно сформирована фигура девушки, которая отличается от фигуры юноши прежде всего формой таза. Таз более широкий: внутреннее его кольцо – вход в малый таз, а также выход из малого таза большего размера; вход круглый, а не треугольный, как у мальчиков, ведь в него должна войти головка плода; сама ось малого таза, по которой проходит ребенок, расположена под углом к горизонтальной плоскости, и при осмотре с боков таз девочки имеет переднезадний размер, в то время как таз мальчиков плоский, его передняя поверхность приближена к задней. Все эти особенности строения таза девочки учитывают необходимость прохождения плода. Фигура девочки более миниатюрна, кости у нее тоньше и легче, чем у мальчиков (кости таза тоже, кстати, менее массивные, чем у мальчиков, в конце беременности и в родах им приходится немного раздвигаться, чтобы расширить проход плоду); но жировой ткани у девочек больше, особенно в области таза и живота, – это опять же необходимо для защиты плода при беременности. Плечи, грудная клетка и вся мышечная система у девочек развиты хуже, чем у мальчиков, так как изначально организм женщины, в отличие от организма мужчины, не предназначен для тяжелой, грубой работы. Организм мужчины более вынослив, именно он должен помочь в выживании потомства, в добывании пищи.

В пубертатном периоде, после прихода первой менструации, эти изменения в организме девочки усиливаются. К 16–18 годам (реже – к 20 годам) фигура обычно полностью сформирована, а с окончанием полового созревания на высоком гормональном фоне прекращается и рост, так как половые гормоны тормозят рост.

В пубертатный период половые органы девушки-подростка продолжают дальнейший рост и развитие на всех пяти уровнях регуляции: центральном (кора головного мозга совершенствуется и развивается, ускоряется созревание гипоталамуса и гипофиза и связи между ними) и периферическом (яичники, матка, трубы, наружные половые органы).

Гормональный фон

В процессе созревания ядер гипоталамуса и упрочения связи его с гипофизом повышается количество выделяемых гипоталамусом рилизинг-гормонов, также образуется тесная связь между самими клетками гипоталамуса, вырабатывающими разные нейрогормоны (ГнРГ – для ФСГ и ЛГ, соматолиберины – для СТГ – соматотропного гормона гипофиза – гормона роста, кортиколиберины – для АКТГ – адренокортикотропного гормона гипофиза, влияющего на надпочечники, тиролиберин – для ТТГ – тиреотропного гормона гипофиза, влияющего на щитовидную железу, и др.).

Под действием ритмичной и постоянной стимуляции ГнРГ увеличивается синтез ГТГ (гонадотропных гормонов) гипофиза – ФСГ и ЛГ, их выброс также становится ритмичным. А увеличение ФСГ и ЛГ, как и положено, стимулирует выработку эстрогенов в яичниках. Возрастает число рецепторов к половым гормонам в клетках всех органов половой репродуктивной системы, в том числе в гипоталамусе и в гипофизе. Изменяется их чувствительность к эстрадиолу (самому сильному из эстрогенов). И поэтому значительное повышение эстрадиола в крови вызывает мощный ответ гипоталамо-гипофизарной системы, увеличивая еще больше ГнРГ и ГТГ. В результате происходит дальнейшее увеличение эстрогенов, завершение созревания доминантного фолликула (одновременно созревает несколько фолликулов, но в процессе их развития постепенно один начинает опережать другие, и он достигает стадии расцвета). Это бывает чаще всего, но иногда стадии расцвета достигают 2–3 фолликула или более, что вызывает выход 2–3 и более яйцеклеток и появление разнояйцовых близнецов (или двойняшек). На пике максимального уровня гормонов происходит овуляция – яйцеклетки разрывают созревший фолликул и попадают в брюшную полость. Максимальный уровень эстрогенов по принципу обратной связи уже начинает тормозить образование ГнРГ и ФСН в гипофизе, но зато рилизинг-гормон ЛГ (лютеинизирующего гормона) и ЛТГ (лютеотропного гормона) нарастают, и это вызывает образование и начало функционирования желтого тела в яичнике на месте лопнувшего фолликула. И эта стадия желтого тела также достигает постепенно своего максимального уровня, так как гормона желтого тела мало, в результате сильнее стимулируется выделение ЛГ и ЛТГ в гипофизе, а это опять усиливает дальнейшее выделение гормона желтого тела. И так до максимального уровня, достигнув которого гормон желтого тела (прогестерон) уже вызывает в гипоталамо-гипофизарной системе тормозную реакцию, прекращая выделение АГ и ЛТГ.

Положительная и отрицательная обратная связь (плюс-минус взаимодействие) в регуляции менструальной функции проявляется таким образом: в процессе увеличения количества какого-либо гормона в яичнике происходит стимуляция гипоталамо-гипофизарной системы, но при достижении определенного пикового уровня этого гормона происходит тормоз в гипоталамо-гипофизарной системе. Можно сказать, что это саморегулирующаяся система, и она необходима для построения двухфазного цикла, так как, достигнув высокого уровня одних гормонов, организм начинает перестраиваться на другие гормоны.

На стадии развития желтого тела вышедшая яйцеклетка проникает в трубы (этому способствует много факторов, в том числе движения ворсинок на конце труб) и начинает по ним двигаться. Если имелся половой акт и сперматозоид попал во влагалище, то этот сперматозоид проникает в шейку, затем в саму матку и по трубам выходит в брюшную полость. Таким образом, встреча яйцеклетки и сперматозоида происходит в брюшной полости, и если произошло оплодотворение яйцеклетки, то зародыш движется опять в том же направлении, что и неоплодотворенная яйцеклетка: по маточным трубам в сторону матки.

По мере продвижения яйцеклетки (или зародыша) по трубам продолжается развитие фазы желтого тела, во время которой происходят многие изменения, главным из которых является подготовка слизистой матки к принятию возможного зародыша. В I фазу (эстрогеновую) слизистая увеличивалась в объеме, разрасталась. Во II фазу (фазу желтого тела, прогестерона) слизистая начинает функционировать: в ней появляются, разрастаются железы, которые начинают выделять секрет. В конце фазы желтого тела, когда яйцеклетка (зародыш) подойдет к матке, слизистая матки уже готова к его восприятию, чтобы обеспечить нидацию («посадку») зародыша и его хорошее питание.

Если же оплодотворения не произошло, то действует опять обратная связь, в результате чего наступает резкое падение уровня всех гормонов – агормональная фаза.

Уже в конце фазы желтого тела в слизистой оболочке матки начинают появляться участки с нарушенным питанием (участки гипоксии), так как, сдавливая саму себя чрезмерным разрастанием, слизистая пережимает питающие сосуды, а нулевой гормональный фон вызывает еще большие дистрофические нарушения в слизистой. Поэтому разросшаяся, пышная, активно секретирующая слизистая, не имея стимула для дальнейшей жизни и деятельности (нет гормона желтого тела), просто отторгается и выходит вместе с кровью из разорвавшихся сосудов – происходит менструация. Но отторгается только так называемый функциональный слой слизистой матки, т. е. тот слой, который каждый цикл подвергается превращениям под влиянием эстрогенов и прогестерона. А «базовые» клетки остаются, и из них вновь начинается разрастание слизистой в следующий цикл.

Вышеописанные гормональные и структурные изменения в организме женщины повторяются ежемесячно, т. е. мы видим, что каждый месяц организм тщательно готовится к принятию зародыша, к поддержанию новой жизни.

Но у 20 % девочек в первые 1–2 года пубертатного периода наблюдаются ановуляторные циклы: фолликулы начинают созревать и созревают циклически, но пикового развития не достигают и подвергаются обратному развитию.

Иногда овуляции есть, но в начале пубертатного периода желтое тело еще функционально неполноценно, т. е. прогестерона оно выделяет мало. Поэтому в обоих случаях (при отсутствии овуляции либо при неполноценном желтом теле) в матке отсутствует секреторная фаза развития эндометрия.

Циклические менструальноподобные кровотечения есть, но это не настоящая менструация.

К концу пубертатного периода у большинства девушек происходят овуляция и образование полноценного желтого тела и менструальноподобные кровотечения переходят в настоящую менструацию.

Но так как рецепторы матки в период становления менструальной функции развиты недостаточно, то возможны ювенальные маточные кровотечения, которые требуют в зависимости от выраженности либо срочной госпитализации в стационар и лечения (включающего и переливание крови при необходимости), либо наблюдения и лечения у детского гинеколога в детской поликлинике. Самолечением заниматься нельзя, только врач решит, какое лечение необходимо девочке, и только врач оценит опасность этого кровотечения для девочки.

Однозначно: при продолжении кровянистых выделений более 7 дней в количестве, превышающем 200 мл (1 стакан) в сутки, необходимо показать девочку врачу. Но если неоднократно менструальноподобные выделения у девочки проходят в течение 6–7 дней и в «критическом» количестве (около 200 мл/сут.), да еще если девочка худенькая, маме надо задуматься о возможном развитии анемии и все равно обратиться к гинекологу, чтобы уменьшить количество теряемой крови.

Дело в том, что были проведены исследования, которые подтвердили, что если у женщины в течение всей жизни менструации проходят по 6–7 дней и в количестве, близком к «критическому» (т. е. 150–200 мл/сут.), то к концу детородного периода эта женщина имеет стойкую анемию.

В течение 6—18 месяцев менструальноподобные кровотечения могут происходить через 1–2 месяца. Нормальные промежутки у большинства девушек 26–28 календарных дней, считая от первого дня прошлой до первого дня настоящей менструации. У меньшего количества девушек нормальным считается также цикл в 30–32 дня (удлиненный) или цикл 25–26 дней и даже 21–22 дня (укороченный). Но у каждой девушки цикл индивидуальный и строго постоянный, отклонения наблюдаются в пределах 1–3 дней (если они бывают).

Больший размах колебаний говорит о нерегулярности цикла и о нарушениях. Колебания цикла более 3 дней допустимы только 2–3 раза в году, и для них обязательно есть какая-то веская причина (экзамены, перемена климата, диета, развод, переезд, слишком резкое начало занятий спортом и т. д.). Ведь, как уже отмечалось, у женщины прежде всего при всех неурядицах и стрессах в жизни страдает менструальная функция.

Если без всякой видимой причины менструальный цикл сдвигается более чем на 3 дня в ту или другую сторону (в сторону увеличения или уменьшения промежутка) и это наблюдается более 3 раз в году, надо думать о нарушении цикла, следует искать причину (т. е. идти на прием к гинекологу).

В пубертатном периоде вторичные половые признаки достигают полного своего формирования. Происходит быстрый рост матки («взрослая» матка весит около 16 г), изменяется соотношение длины тела и шейки матки в пользу тела матки до 3: 1, т. е. шейка уже составляет лишь 1/3 длины тела матки. Матка устанавливается в правильном положении в малом тазу (поворачивается своим дном кпереди), а передней поверхностью – вперед и вниз. Маточные трубы (по которым проходит оплодотворенная яйцеклетка из брюшной полости в полость матки), или яйцеводы, расправляются, так как с ростом матки растет и широкая связка матки, на которой они находятся. Маточные артерии развиваются, становятся извитыми, улучшается кровоснабжение матки и влагалища.

В юношеском периоде (с 15 лет) происходит окончательное становление циклических менструальных циклов, четко формируется и начинает работать механизм положительной и отрицательной обратной связи в регуляции менструальных циклов.

В период созревания менструации могут быть более обильными, нерегулярными, а также могут протекать с сильными болями внизу живота или в пояснице, плохим общим самочувствием, с головными болями. Также присоединяются повышенная нервная возбудимость, нервозность, раздражительность, рассеянное внимание, апатия, стремление к уединению и др. В период менструаций некоторые девушки бывают абсолютно нетрудоспособны, и это не каприз. Родители должны быть очень внимательными, и при таких симптомах, резко выраженных, необходимо показать девочку врачу. Резко выражены недомогание и боли в период менструаций, альгодисменореи, требуют наблюдения и лечения гинеколога. При установлении регулярных менструаций и переходе девушки в юношеский период симптомы альгодисменореи могут исчезнуть, но в некоторых случаях остаются на всю жизнь. Симптомы альгодисменореи появляются не только с приходом менструаций, но и за 1–2 дня до кровянистых выделений. Кроме того, на 2—3-й день выделений они могут полностью закончиться.

Таким образом, резко выраженные симптомы альгодисменореи (общие боли), продолжающиеся более 2–3 дней и вызывающие потерю трудоспособности девочки, требуют обращения ее родителей к детскому гинекологу.

Периодическим изменениям менструального цикла подвергается также и молочная железа – это гормональный орган, орган-мишень для воздействия половых гормонов. В нем, как и в матке, происходят как пролиферативные процессы (разрастания ткани молочной железы), так и секреторные (активация эпителия железок).

В конце фазы желтого тела молочные железы несколько увеличиваются в размерах и становятся болезненными, у некоторых девушек при надавливании на сосок может даже выделяться секрет в незначительном количестве. Родителям и самим девушкам надо знать, что эти явления не являются патологией. В I фазу цикла (фазу эстрогенов) молочная железа опять становится мягкой и безболезненной.

Формирование психики

Одновременно с физическим созреванием идет и формирование психики, мышления, характера, эмоционального статуса.

Повышение уровня эстрогенов вызывает повышение либидо: у девочек начинает появляться интерес к мальчикам, к сексуальному вопросу.

У девочек уже в препубертатном периоде возникает желание узнать о подробностях строения половых органов. Если родители хотят сохранить здоровье девочки, ее моральную чистоту и характер, они должны контролировать процесс ее полового созревания.

Проявление нежных чувств к старшему по возрасту парню – характерная черта многих девушек в период полового созревания (иногда и после). Поэтому мама должна стать девочке подругой и соответственно ее возрасту проводить беседу на сексуальные темы, попутно предостерегая от той или иной ошибки. Ведь встречи с более старшим и опытным парнем (при отсутствии настоящего чувства с его стороны) могут привести к очень плохим последствиям для девочки-девушки, начиная от потери девственности и связанной с ней возможной моральной травмой и до венерических заболеваний и ранней нежелательной беременности.