Терапевтические факторы в психоанализе. Специфичность и не специфичность процессов трансформации

Сегодня нам приходится сталкиваться с новыми и сложными процессами цивилизации, влияющими на психическую жизнь и ее развитие, определяющими условия жизни человека, моделирующими формы психических страданий. Триест – идеальное место для диагностики таких изменений. Стало меньше того, что А. Турен называет гарантами метасоциального и метапсихического: власти, иерархии, мифов, верований – они представляют собой также объемные матрицы символизации. А вот «новые болезни души», по Ю. Кристевой, характеризуются трудностями в репрезентации и символизации (об этом уже говорил Гаддини в 1985 году), в состоянии бытия, определяемом Лучо Руссо (Lucio Russo, 1988)[4 - По этой теме есть работа В. Берлинчони и Ф. Петреллы, вышедшая в последнем номере «Psiche».] как «безразличие души». Каес (Kaes, 1998) задается справедливым вопросом о том, как влияет потеря метапсихических гарантов на структуру сегодняшнего психического аппарата, когда психическая реальность рождается и выражается через символы и явления культуры, и о том, какие изменения в своем развитии претерпевает психическая жизнь, когда эта поддержка ослабляется.

«Неужели психическое пространство, эта камера обскура нашей идентичности, в которой одновременно отражаются неудачи, радость и свобода западного человека, находится на грани исчезновения?»– спрашивает Кристева (Kristeva, 1998).

Это тревожный вопрос, обнажающий еще раз не только терапевтическую безотлагательность, но также и одну из проблем цивилизации. «В этой жизни, когда дни наполнены стрессом, жаждой наживы, потребления, наслаждения и смерти, нет ни времени, ни необходимого пространства, чтобы подумать о душе.»

Должен ли психоанализ изменять этот мир или достаточно приспособиться к нему? Насколько он еще может и должен измениться? Где предел?

На этом конгрессе мы познакомимся со множеством точек зрения на аналитическое лечение. Маловероятно, что мы найдем общий знаменатель, но было бы уместно сопоставить базовую метафизику, модели и теории с практикой. Неплохо было бы задаться вопросом о новых «недугах цивилизации», ибо наш терапевтический, а также этический и культурный долг – принять к сведению и окончательно понять, насколько изменилось то «гравитационное поле», в котором определяются и размещаются отношения между пациентом, врачом и миром. Лечение стало возможным и развивается в некой символической, общей для всех вселенной, а эта вселенная претерпевает изменения.

Нашим терапевтическим, этическим и культурным долгом является также поддержка и защита того, что мы считаем важным для пациента и вообще для человека. И если новые условия жизни предлагают нам субъекта поверхностного, погрязшего во множестве сиюминутных проблем, не признающего уроков прошлого, находящегося «на краю пропасти настоящего» (Le Golf, 1971), наше лечение будет представлять собой не что иное, как движение против течения, ибо для нас остаются фундаментальными психическое пространство, прожитое время, память и прошлое.

Наша наука не оперирует чистым отвлеченным знанием и не является общей теорией человека. Она не может также восприниматься как эмпирическая. Наше знание реализуется лишь в рамках лечения и включает в себя не только данные о человеке, но и самого человека. Любое наше знание связано с отношениями между аналитиком и пациентом, с аналитическим пространством, которое мы должны защищать, холить и лелеять, так как это пространство, выражаясь словами Винникотта (Winnicott, 1971), вызывает к жизни «воспоминания, переживания, фантазии, сновидения; в нем объединяются прошлое, настоящее и будущее».

Мое краткое выступление близится к финалу. Пора заканчивать и предоставить вам возможность дальше ткать полотно диалога о психоанализе, описывать и обогащать новыми формами наше древнее знание.

Литература

Balsamo M., Napolitano F. (1998). Freud, lei e l'altro, Milano Franco Angeli. Berlinconi V., Petrella F. (2002). La clinica e le nuove realt? tecnologiche.

Una riflessione psicoaralitica, Psiche. Anno X, n. 1 maggio 2002. Chianese D. (1997). Costruzioni e campo analitico, Roma, Borla.

David M. (1996). La psicoamlisi nella cultura italiana, Torino, Bollati Borighieri.

Freud S. (1913). Inizio del trattamento O.S.F. Vd.6.

Freud S. (1914). Ricordare, ripetere e rielaborare O.S.F. VoL. 6.

Freud S. (1924). Autobiografia O.S.F., Vol 10.

Horowitz M.J., Kernberg O.F., Weinshel F.M. (a cura di) (1998). Struttura e cambiamento psichico, Milano (1998).

Kaes R. (1998). Il disagio del mondo moderno e taluni disturbi della vita psichica: caos nell'ideitit?, difetti di simbolizzazione, illusione della fine delle illusioni. Psiche, anno VI, n. 1 Roma, Borla.

Kristeva J. (1993). Le nuove malatt?e dell'anima, Rema, Boria (1998).

Lavagetto M. (1985). Freud, la letterattura e altro, Torino. E?naud?.

Le Golf J. (1977). Storia e memoria, Torino, E?naud?.

Levi Strauss C. (1958). Antropologia strutturale, Milano, Il Saggiatore.

Nathan T. (1986). La follia degli altri, Firenze, Gruppo Editoriale Fiorentino (1990).

Pcntalis JB (1977). Tra il sogno e il dolore, Roma, Berla (1988).

Pzntalis J.B. (1997). Questo tempo che non passa, Roma, Borla (1999).

Riolo F. (1999). Il paradigma della cura, Riv. Psic. 1: 7-27.

Roth A., Fonagy P. (1996). Psicoterapie e prove di efficacia, Roma, Tipogiafia Editrice Romana, 1997.

Russo L. (1998). L'indifferenza dell'anima, Roma, Borla.

Vergine A. (1996). Ripensando il contesto lavorativo e formativo della psicoanalisi alla luce della crisi attuale, lavoro letto al Convegno Intercentri: La crisi della psicoanalisi (1996).

Winnicott D.W. (1971). Gioco e realt?, Roma Armando (1974).

Общие специфические терапевтические факторы и терапевтические факторы, свойственные психоанализу

Джузеппе Берти Черони

Как лечит психоанализ?

Тема Конгресса (в ее выборе я участвовал наравне со всеми коллегами, так как она была в списке тем, предложенных предыдущей учредительной командой, Секретарем и Комиссией по науке) представляется мне актуальной и затрагивающей вопросы, которые волнуют всех нас. «Один из центральных вопросов, который предстоит рассмотреть психиатрии в новом тысячелетии, это вопрос о том, какое действие оказывает наше лечение, включая психотерапию», – сказал директор американского Национального Института Психического Здоровья (NIMH) Хайман (Hyman, 2000). Приступая к докладу, я призываю вас начать осмысление этой темы, так сказать, с ее «периферии» – Hic sunt leones (здесь опасность) – а именно: с позиции объективно обоснованной медицины (и психологии), для которых точкой опоры являются как усредненные, так и контролируемые экспериментальные исследования. Опора эта в последние годы слегка шатается, однако в основном все еще считается «золотым стандартом».

Общие специфические терапевтические факторы

Вопрос о способности экспериментальных исследований демонстрировать действенность специфического психиатрического, а также психотерапевтического лечения встал перед нами со всей остротой, ибо стал объектом обсуждения в таких весьма авторитетных изданиях, как Science (Trussels et al., 1999). Выяснилось, что эффект плацебо, который в Италии силами Лючии Панкери и Бруньоли (Lucia Pancheri, Brugnoli, 1999) был кардинально пересмотрен и признан комплексом плацебо, а также эффект ноцебо (см.: Herzhaft, 1969; Gorini, 1995), характеризующийся такими постоянными общими симптомами, как головная боль, ломота в костях, тошнота, головокружение и т. д. (их обычно педантично перечисляют в сопроводительной записке к любому лекарству и из-за них часто приходится менять лечение), равно как и эффект drop out (обрыв лечения), на долю которого приходится 10 % (см., например, Mulrow et al., 2000), оспаривают показатели специфической эффективности отдельных видов лечения.

В силу этого обстоятельства выявилась необходимость приложить серьезные усилия методологического характера для устранения обманчивого эффекта плацебо и подтверждения специфичности лечения у конкретного специалиста. Например, применительно к лечению депрессии была пересмотрена методология исследований эффективности как фармакотерапии (Quitkin et al., 2000), так и психотерапии (Thase et al., 2000). Все в том же лечении депрессии такой стойкий сторонник объективно обоснованной медицины, как Эндрюс (Andrews, 2001), был вынужден признать значительный эффект плацебо в обычной терапии, где 60 % эффективности можно отнести за счет комбинации хорошей клинической практики и элементов когнитивной и поведенческой терапии с оценкой приятных событий. Где и как этот изысканный винегрет готовили и по какой шкале оценивали, не уточняется.

То, что я говорил о психиатрии, относится и к медицине вообще. В преобладающей сегодня эпидемиолого-менеджерской тенденции эффект плацебо, или, пользуясь специальной лексикой, комплекс плацебо, а также эффекты ноцебо и drop out (обрыв лечения) представляют собой «возвращение вытесненного», а точнее – объекта отрицания.

В медицине, все более тяготеющей к процедурности, «базовым направлениям», стандартам и т. д., они снова и снова отражают переменную величину неизбежной субъективности пациента, а иной раз – и терапевта.

Любопытства ради продемонстрирую вам, как не только в медицине, но и в других дисциплинах становится непереносимой тирания математики, бухгалтерии, изощренной статистической обработки скудных, случайных и неточных данных: критика «бухгалтерской» экономики, которую еще называют «аутичной» (здесь, разумеется, наша патопсихологическая терминология скудна и не очень точна), является в настоящее время модной темой журналистских репортажей.

Теперь давайте зададимся вопросом, какую общую основу имеют под собой в действительности плацебо, ноцебо, drop out, обычное лечение, а также медикаментозное лечение и специфическое психотерапевтическое лечение со всеми их характерными особенностями? Совместно с Вескови (Vescovi, 2001) я предложил назвать общими специфическими терапевтическими факторами