Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи

Наряду с государственной системой функционирует муниципальная система здравоохранения, которую составляют: органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья; подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации. Отдельные полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья могут быть переданы ими для осуществления органам местного самоуправления. В этом случае оказание медицинской помощи гражданам осуществляется медицинскими организациями муниципальной системы здравоохранения. Ст. 41 Конституции РФ закрепляет право каждого на бесплатную медицинскую помощь не только в государственных, но и в муниципальных учреждениях здравоохранения. Отличительной особенностью функционирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является «их обязанность по практической реализации норм Конституции РФ»[18 - Пищита А. Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в современной России. Теоретико-правовые аспекты. – М.: ЦКБ РАН, 2008. – С. 127.].

Законодательством определены перспективы дальнейшего развития государственной и муниципальной систем здравоохранения.[19 - Приказ Минздрава России от 8.06.2016 № 358 «Об утверждении методических рекомендаций по развитию сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения».] Развитие сети медицинских организаций предусматривает их распределение по уровням.

Медицинские организации первого уровня – это медицинские организации, оказывающие населению муниципального образования, на территории которого расположены, первичную медико-санитарную помощь; паллиативную медицинскую помощь; скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь; специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, как правило, терапевтического, хирургического и педиатрического профилей.

Медицинские организации второго уровня – это медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований по расширенному перечню профилей медицинской помощи, и (или) диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные).

Медицинские организации третьего уровня – это медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

В Российской Федерации в дополнение к государственной и муниципальной системам здравоохранения функционирует также частная система здравоохранения, которую составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

§ 1.4. Финансовое обеспечение реализации гражданами права на медицинскую помощь

Во многих программных документах, посвященных развитию Российской Федерации на ближайшие годы и десятилетия, непременно определяются цели и задачи в сфере здравоохранения. Согласно Стратегии национальной безопасности РФ, развитие здравоохранения и укрепление здоровья населения Российской Федерации является важнейшим направлением обеспечения национальной безопасности, для реализации которого проводится долгосрочная государственная политика в сфере охраны здоровья граждан. Стратегическими целями такой политики являются: увеличение продолжительности жизни, снижение уровня инвалидности и смертности населения, увеличение численности населения; повышение доступности и качества медицинской помощи; соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий. Факторами, негативно влияющими на национальную безопасность в сфере охраны здоровья граждан, являются недостатки в реализации государственной политики в сфере охраны здоровья граждан в части, касающейся обеспечения доступности медицинской помощи и реализации гарантий ее оказания населению, несовершенство действующей системы медицинского страхования, недостаточное финансирование системы высокотехнологичной медицинской помощи и низкий уровень квалификации медицинских работников, не полностью сформированная нормативно-правовая база в указанной сфере.[20 - Указ Президента РФ от 31.12.2015 № 683 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации».]

Некоторые проблемы в сфере оказания медицинской помощи существуют в течение целого ряда лет. М. Л. Захаров и Э. Г. Тучкова в своем учебнике «Право социального обеспечения России» дали краткую, но очень емкую характеристику состояния сферы бесплатной медицинской помощи, которая полностью отражает и сегодняшние реалии. По-прежнему можно говорить о сбоях в организации медицинской помощи, «которые касаются главным образом ее качества и связаны с нехваткой средств, выделяемых на финансирование здравоохранения». Остается актуальным вывод о том, что введение обязательного медицинского страхования имело своей задачей улучшение охраны здоровья населения, но до сих пор этого сделать не удалось «в силу многих причин, которые негативно отразились на всей системе социального обеспечения». Абсолютно правильной является констатация того факта, что страховая медицина «фактически подменила бюджетное финансирование, а общие затраты на охрану здоровья населения сократились»[21 - Захаров М. Л., Тучкова Э. Г. Право социального обеспечения России: учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Волтере Клувер, 2004. – С. 498–499.].

Необходимость разрешения обозначенных проблем – это актуальные задачи и будущего социального обеспечения, в том числе в сфере бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь не просто провозглашается Конституцией РФ. В ст. 41 Конституции определены источники финансового обеспечения данной гарантии, к которым относятся средства соответствующих бюджетов, страховых взносов и других поступлений. Статья 82 Закона об основах охраны здоровья конкретизирует конституционное положение, определяя, что источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством РФ источники.

Согласно ст. 83 Закона об основах охраны здоровья, финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи осуществляется за счет разных источников в зависимости от видов медицинской помощи.

Финансирование за счет средств бюджетной системы имеет свои особенности. Так, финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования).

Финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется за счет:

– бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);

– бюджетных ассигнований федерального бюджета, источником которых в том числе являются межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования).

В 2015–2016 годах в целях финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, из бюджета Федерального фонда ОМС в федеральный бюджет предоставлялись межбюджетные трансферты в соответствии с федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период в порядке, установленном Правительством РФ. Передача средств на финансирование высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленному в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, оказываемой в федеральных государственных учреждениях, а также в медицинских организациях, которые определяются перечнем, утверждаемым уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ.

Финансовое обеспечение оказания гражданам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет:

– бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);

– бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти, и включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования).

Расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Финансовое обеспечение оказания гражданам паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Финансирование всех видов медицинской помощи может осуществляться также из иных источников в соответствии с Законом об основах охраны здоровья. Законом определены источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций; военнослужащим и приравненным к ним лицам, другим категориям граждан.

Источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи в случаях, прямо не урегулированных Законом об основах охраны здоровья либо другими федеральными законами, определяются с учетом положений программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности (за отдельными исключениями), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов РФ.

Финансовое обеспечение санаторно-курортного лечения граждан, за исключением медицинской реабилитации, осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, выделяемых для отдельных категорий граждан, установленных законодательством РФ, и бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным органам исполнительной власти на оказание государственных услуг по санаторно-курортному лечению, а также за счет иных источников в соответствии с Законом об основах охраны здоровья.

Важнейшим источником финансирования расходов по оказанию медицинской помощи являются средства обязательного медицинского страхования, которые формируются за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование – обязательных платежей, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. Объект обязательного медицинского страхования – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Экономической базой обязательного медицинского страхования является специально формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Роль «центральной финансирующей организации» в страховой медицине в нашей стране выполняет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельная некоммерческая структура[22 - Колоколов Г. Р. Медицинское право. – С. 26.].

Средства обязательного медицинского страхования являются источником финансирования трех видов медицинской помощи: первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой.

Оказание соответствующей медицинской помощи осуществляется на основе договора обязательного медицинского страхования – это соглашение между страхователем и медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС. При этом, кроме собственно договора страхования, страховщик заключает договор с лечебным учреждением о предоставлении медицинской помощи застрахованным. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи – это соглашение между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, по которому медицинская организация обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ ОМС, а страховая медицинская организация обязуется своевременно и в полном объеме оплачивать произведенные услуги. Особенностью данного договора является то, что понятия «заказчик» услуги и ее «потребитель» не совпадают, поскольку страховая медицинская организация выполняет функцию посредника между производителем медицинской услуги и ее потребителем и заключает договор на оказание медицинской помощи в интересах потребителя. Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий бесплатного обеспечения граждан медицинской помощью.[23 - Колоколов Г. Р. Медицинское право. – С. 136, 140.]

В последние годы начался переход на финансирование преимущественно за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Одна из целей такого перехода – повышение эффективности использования финансовых средств в сфере здравоохранения.

Упомянутая выше Стратегия национальной безопасности РФ предполагает выполнение органами государственной власти и местного самоуправления (во взаимодействии с институтами гражданского общества) ряда мер, которые включают повышение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и завершение ее перехода на страховые принципы; широкое внедрение инструментов государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья граждан.

Об изменении финансовой стратегии в системе здравоохранения говорилось в Послании Президента РФ к Федеральному Собранию РФ, в котором провозглашен переход российского здравоохранения полностью на страховые принципы[24 - Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 3.12.2015 «Послание Президента Российской Федерации» // Текст документа опубликован на сайте http://www.kremlin.ru (по состоянию на 10.12.2015).]. Следует отметить, что в Послании отражены проблемы реформирования системы здравоохранения (недостаточное участие субъектов РФ в финансировании системы здравоохранения, опасность уменьшения объемов финансирования медицинских организаций федерального уровня, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь, проблемы с доступностью медицинской помощи в сельской местности и т. п.).

В докладе Минздрава России «Об итогах работы Министерства здравоохранения РФ в 2014 году и задачах на 2015 год»[25 - Доклад Министерства здравоохранения РФ «Об итогах работы Министерства здравоохранения РФ в 2014 году и задачах на 2015 год» // http:// www.rosminzdrav.ru/nriinistry/61/22/stranitsa-979/doklad-ob-itogah-raboty-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-v-2014-godu-i-zadachah-na-2015-god (дата посещения 22.02.2016)] указано, что основными направлениями развития национальной системы здравоохранения РФ являются:

расширение страховых принципов. В связи с реализацией данного направления впервые Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год предусматривалось включение высокотехнологичной медицинской помощи в базовую программу обязательного медицинского страхования. Соответствующие Программы на 2015 и 2016 годы продолжили эту тенденцию. Следовательно, сокращены бюджетные расходы на самый дорогостоящий вид медицинской помощи;

развитие дополнительного медицинского страхования. Развитие такого страхования (сверх обязательного медицинского страхования) предполагает предоставление застрахованным лицам дополнительных медицинских или иных услуг, не входящих в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Но всегда существует опасность перевода ряда необходимых медицинских услуг в разряд тех, которые будут предоставляться на условиях дополнительного медицинского страхования. Кроме того, непонятно, каким образом соотносится понятие дополнительного медицинского страхования с обязательным и добровольным медицинским страхованием. Первые шаги по внедрению дополнительного медицинского страхования уже сделаны. Осуществляется реализация пилотного проекта по дополнительному медицинскому страхованию граждан (сверх базовой программы обязательного медицинского страхования) в пяти субъектах Российской Федерации (Белгородской, Липецкой, Кировской и Тюменской областях, Республике Татарстан);

государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения. Вслед за сферой социального обслуживания предполагается развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении. По данным Минздрава РФ на 2015 год уведомления о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, подали 1948 медицинских организаций негосударственной формы собственности, что на 6 % больше, чем в 2014 году.

Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года также ориентирует на государственно-частное партнерство. В указанной Стратегии констатируется, что в связи с необходимостью расширения медицинской и социальной помощи нарастает необходимость использования механизмов государственно-частного партнерства в сфере оказания медицинских услуг людям старшего поколения, привлечения общественности (волонтеров, некоммерческих организаций) к организации различных форм заботы о гражданах старшего поколения[26 - Распоряжение Правительства РФ от 5.02.2016 № 164-р «Об утверждении Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года».]. Такая деятельность должна осуществляться не взамен, а в дополнение к мерам по охране здоровья и медицинской помощи, предоставляемым государственными и муниципальными медицинскими организациями.

Таковы новые подходы к изменению системы здравоохранения и их практическая реализация.

Итак, в последнее время произошли значимые изменения в финансировании медицинской помощи. Они касались расширения облагаемой базы для уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Из Федерального фонда обязательного медицинского страхования в федеральный бюджет передаются трансферты на финансирование расходов, которые должны осуществляться за счет средств бюджетной системы, и т. д. Все документы, на которых основываются нововведения, провозглашают главную цель – совершенствование системы здравоохранения и предоставление гражданам качественной и доступной медицинской помощи. Важно, чтобы итогом реформирования отечественной системы здравоохранения было достижение указанной цели.

Контрольные вопросы и задания

1. Какие положения Конституции определяют право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь?

2. В каких важнейших международных правовых актах закреплены права человека в сфере охраны здоровья и медицинской помощи?

3. Назовите основные федеральные законы по вопросам охраны здоровья.

4. Какова специфика законодательства об охране здоровья?

5. Какие нормативные акты, помимо законов, регулируют отношения в сфере охраны здоровья и медицинской помощи?

6. Раскройте содержание понятия «охрана здоровья».

7. Сформулируйте определение понятия «медицинская помощь».

8. Какова роль государственной системы здравоохранения в обеспечении охраны здоровья граждан, и каковы основные элементы этой системы?

9. В чем проявляются особенности функционирования государственной системы здравоохранения?