Справочник окулиста

Способность правильно различать основные цвета называется нормальной трихромазией.

Расстройства цветоощущения делятся на врожденные и приобретенные. Если восприятие какого-нибудь цвета понижено, то такое состояние называется аномальной трихромазией. Полная слепота на какой-либо цвет называется дих-ромазией (различаются лишь два компонента), а слепота на все цвета (черно-белое восприятие) – монохромазией.

При нарушении восприятия всего лишь одного цвета (чаще встречается пониженное восприятие зеленого, реже красного цвета) нарушается все цветоощущение в целом, так как не происходит нормальное смешение цветов. Врожденное нарушение цветоощущения встречается примерно у 8 % мужчин и крайне редко у женщин. Этот дефект является противопоказанием для работы в отдельных отраслях промышленности, водителем на всех видах транспорта, службы в некоторых войсках. Врожденные нарушения цветовосприятия обычно не сопровождаются другими изменениями глаза, и обладатели этой аномалии узнают о ней случайно.

Для исследования цветового зрения применяют полихроматические (многоцветные) таблицы и изредка, в сомнительных случаях, спектральные аномалоскопы. Широко используются полихроматические таблицы Рабкина. Они состоят из разноцветных кружочков одинаковой яркости. Некоторые из них, окрашенные в один цвет, образуют на фоне остальных, окрашенных в другой цвет, какую – нибудь цифру или фигуру. Эти выделяющиеся по цвету знаки легко различимы при нормальном цветоощущении, но сливаются с окружающим фоном при неполноценном цветовосприятии. Кроме того, в таблице есть скрытые знаки, отличающиеся от фона не по цвету, а по яркости составляющих их кружков. Эти знаки различают только лица с нарушенным цветоощущением.

Исследование проводится при дневном освещении. Пациент сидит спиной к свету. Таблицы показывают на расстоянии 1 м с экспозицией 1–2 с, но не более 10 с. Первые две таблицы являются контрольными, их читают лица с нормальным и нарушенным цветовосприятием. Если пациент их не читает, речь идет о симуляции цветослепоты.

Если пациент не различает явных, но уверенно называет скрытые знаки, у него имеется врожденное расстройство цветоощущения. При исследовании цветоощущения часто встречается диссимуляция, когда таблицы заучиваются и распознаются по внешнему виду. Поэтому при малейшей неуверенности пациента надо разнообразить способы показа таблиц или воспользоваться другими полихроматическими таблицами, недоступными для заучивания.

Если пациент не распознает ни явных, ни скрытых знаков на таблицах, следует заподозрить приобретенное расстройство цветоощущения. Оно встречается при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, центральной нервной системы и может выражаться в нарушении восприятия всех трех цветов.

При отравлениях, в частности, лекарственными препаратами (хлоронвилом), видимые предметы окрашиваются в зеленый цвет, а при высокой билирубинемии, которая сопровождается появлением билирубина в стекловидном теле, – в желтый.

СВЕТООЩУЩЕНИЕ

Светоощущение является функцией палочкового аппарата сетчатки. Это способность глаза к восприятию света и различению степеней яркости.

Светоощущение считается наиболее чувствительной функцией органа зрения, изменения которой раньше, чем изменения других функций, выявляют при различных патологических процессах, и они, таким образом, служат ранними критериями диагностики многих заболеваний (глаукома, поражения центральной нервной системы, болезни печени, гиповитами-нозы, авитаминозы и т. д.). Светоощущение является первой, самой древней функцией световоспринимающих клеток и органов. У человека при наступлении слепоты светоощущение в сравнении с другими функциями глаза исчезает в последнюю очередь.

Световосприятие (чувствительность глаза к свету) индивидуально и в каждом конкретном случае находится в прямой зависимости от состояния сетчатки и концентрации в ней светочувствительного вещества. Кроме того, оно определяется общим состоянием зрительно – нервного аппарата, в первую очередь уровнем возбудимости нервной ткани.

Принято различать абсолютную светочувствительность, характеризующуюся порогом раздражения, или, другими словами, порогом восприятия света, и различительную светочувствительность, характеризующуюся порогом различия, т. е. порогом восприятия предельной разницы яркости света между двумя освещенными объектами, что позволяет отличать их от окружающего фона.

Процесс приспособления глаза к различным условиям освещения называется адаптацией. Различают два вида адаптации: к темноте при понижении уровня освещенности и к свету при повышении уровня освещенности. При адаптации к свету понижается чувствительность глаза к световому раздражителю, она длится около 1 мин. При темновой адаптации увеличивается чувствительность к свету, максимальная адаптация наблюдается через час.

Понижение темновой адаптации является симптомом некоторых глазных болезней и общих заболеваний (пигментной дистрофии сетчатки, глаукомы, авитаминоза А).

Инструментальные методы исследования световой чувствительности на приборах – адаптометрах сложны и требуют больших затрат времени. В клинической практике удобнее пользоваться контрольным методом наблюдения за больным в затемненном помещении.

ГЛАВА 2

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ

Состояние глаз и зрительной функции всегда в той или иной мере отражается на поведении человека, поэтому некоторые признаки болезни глаз можно обнаружить уже в тот момент, когда больной входит в кабинет врача. Поражение роговицы сопровождается светобоязнью – больной идет, наклонив голову и прикрыв глаза рукой. При пониженной остроте зрения (поражение сетчатки, зрительного нерва) больной входит, откинув голову назад, протягивая вперед руки. При значительных ограничениях поля зрения больной идет, опустив голову, непрерывно двигая головой и глазами, как бы обегая взором свой путь. При светобоязни пациент отворачивается от яркого света, а при поражении световоспринимающего аппарата вынужден держать глаза широко открытыми и искать взглядом источник света.

Указанные сведения, подкрепленные результатами грамотно проведенного внешнего и общего осмотра пациента, изучение жалоб и анамнеза позволяют врачу-офтальмологу поставить правильный диагноз.

Диагностика глазной патологии проводится по определенной схеме. Каждый из методов исследования дополняет друг друга и помогает поставить диагноз офтальмологическому больному.

ВНЕШНИЙ (ОБЩИЙ) ОСМОТР. ИЗУЧЕНИЕ ЖАЛОБ И АНАМНЕЗ

При внешнем осмотре пациента отмечают особенности, которые непосредственно могут быть связаны с изменениями органа зрения. Обнаружение на лице рубцов, образовавшихся после травм или операций, особенно в области век, свидетельствуют о произошедшем ранее повреждении глазного яблока.

Наличие на коже лба и височной области пузырьковых воспалений в сочетании с блефароспазмом чаще всего указывают на герпетическое поражение глазного яблока. Такое же сочетание может наблюдаться и при кератите, при котором кроме сильных болей, раздражения глазного яблока и поражения роговицы отмечается поражение кожи лица – розовые угри.

Кроме того, при общем осмотре важно также определить характерные внешние изменения в других областях, сочетающиеся с патологией органа зрения, которые помогут поставить правильный диагноз. Например, такие, как асимметрия лица (при невралгии тройничного нерва в сочетании с нейро-паралитическим кератитом), необычные пропорции тела (бра-хидактилия), башенный (оксицефалия) или ладьеобразный (скафоцефалия) череп, пучеглазие (тиреотоксикоз).

После завершения этого этапа обследования переходят к выяснению жалоб больного и сбору анамнеза.

У офтальмологических больных возникают разнообразные неприятные ощущения: сухость, резь, жжение, чувство инородного тела в глазу, слезотечение, светобоязнь. Многие глазные заболевания сопровождаются болью в глазу, орбите, головной болью.

Анализ жалоб пациента позволяет установить характер заболевания: возникло ли оно остро или развивалось постепенно. При этом среди жалоб, свойственных многим общим заболеваниям организма, необходимо выделить жалобы, свойственные только глазным заболеваниям.

Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания глаз, что на их основании уже можно поставить предположительный диагноз. Например, ощущение соринки, песка или инородного тела в глазу и тяжесть век указывают на патологию роговицы или хронический конъюнктивит, а склеивание век по утрам в сочетании с обильным отделяемым из конъюнктивальной полости и покраснением глаза без заметного снижения остроты зрения свидетельствуют о наличии острого конъюнктивита; покраснение и зуд в области краев век – о наличии блефарита. При этом на основании некоторых жалоб легко определить локализацию процесса. Так, светобоязнь, блефароспазм и обильное слезотечение характерны для повреждений и заболеваний роговицы, а внезапно и безболезненно наступающая слепота – для повреждений и заболеваний световоспринимающего аппарата. Но в таких случаях сама жалоба еще не позволяет определить характер заболевания, это только начальный ориентир. Некоторые жалобы, например, заболевание сетчатки и зрительного нерва, связаны с гипертонической болезнью, диабетом, с новообразованиями головного мозга и т. д. Постепенное снижение и потеря зрения характерны для медленно развивающихся патологических процессов (катаракта, открытоугольная глаукома, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, аномалии рефракции), а внезапная утрата зрительных функций связана с расстройством кровообращения в сетчатке (спазм, эмболия, тромбоз, кровоизлияния), острыми воспалительными процессами (невриты зрительного нерва, центральные хориоидиты и хо-риоретиниты), тяжелыми травмами, отслойкой сетчатки и др. Резкое снижение остроты зрения с сильными болями в глазном яблоке характерно для острого приступа глаукомы или острого иридоциклита.

Для каждого глазного заболевания характерно определенное сочетание этих жалоб. Поэтому сбор анамнеза заболевания необходимо проводить поэтапно. План расспроса офтальмологического больного не отличается от такового при других заболеваниях, необходимо выяснить, когда началось заболевание, уточнить самые ранние его признаки. Важно узнать, как возникла болезнь – внезапно или постепенно, в какое время суток; выяснить предполагаемую причину заболевания – предшествовали ли ему охлаждение организма, зрительное переутомление или эмоциональные переживания, травма. Далее выясняется последовательность возникновения отдельных симптомов, были ли улучшения и ухудшения, какое проводилось лечение.

Следует помнить, что иногда при хроническом заболевании сроки начала болезни, указанные больным, не всегда соответствуют действительным. Нередко, например, при простой глаукоме, больные считают началом болезни тот момент, когда обнаружилось расстройство зрения. При более тщательном опросе можно выяснить, что признаки заболевания проявлялись намного раньше. Важно установить, как происходило снижение функции: постепенно или зрение упало сразу, при каких обстоятельствах больной обнаружил ухудшение центрального зрения или нарушение других функций. Не менее важен вопрос о характере начала заболевания: острое, бурное или постепенное развитие болезни.

Для выяснения этиологии очень важно, какие общие заболевания перенес больной до болезни глаз. Общие инфекционные заболевания в одних случаях могут быть причиной, а в других – предрасполагающими условиями для возникновения болезни глаза. Нельзя забывать о роли профессиональных факторов в патологии органов зрения.

При собирании анамнеза жизни выясняют, были ли у больного другие глазные заболевания. Это важно знать, так как многие офтальмологические заболевания являются причиной последующих изменений органов зрения. Если предполагается врожденная или наследственная патология, то выясняют семейный анамнез – это касается зокулярной катаракты, гид-рофтальма, сифилитического кератита или, например семейной атрофии зрительного нерва, семейной амавротической идиотии.

При собирании анамнеза жизни личного и семейного необходимо обратить внимание на условия труда, так как некоторые заболевания органа зрения могут быть связаны с воздействием профессиональных вредностей (бруцеллез у работников сельского хозяйства, прогрессирующая миопия у пациентов, имеющих постоянную зрительную нагрузку при неблагоприятных условиях труда, электроофтальмия у электросварщиков и т. д.); жилищно – бытовые условия, питание и образ жизни больного. Болезни глаз нельзя отделить от патологии организма в целом. Большинство заболеваний глаз эндогенного происхождения и, кроме того, общее состояние организма оказывают большое влияние на течение глазного процесса, поэтому необходимо тщательное клиническое и лабораторное изучение организма больного.

Очень большое значение в патогенезе глазных болезней имеет общее состояние организма больного: состояние пищеварительной системы (начиная с полости рта), сердечно-сосудистой системы, особенно кровяного давления, состояние капилляров; состояние лор-органов, состояние нервной системы и психики больного. Обязательно собирают аллерго-логический анамнез, чтобы затем проводить медикаментозное лечение больного. Все эти сведения могут указать направление, по которому должно идти дальнейшее исследование, а иногда дают возможность сразу же составить определенную рабочую гипотезу о характере заболевания.

НАРУЖНЫЙ ОСМОТР ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТКОВ

В офтальмологии используются инструментальные методы исследования, основанные на достижениях современной науки, позволяющие проводить раннюю диагностику заболеваний органов зрения, изучать патогенез глазной патологии, этиологию офтальмопатологии. Однако офтальмолог любой квалификации, а также средний медицинский персонал может, используя неинструментальный метод исследования – внешний (наружный) осмотр органа зрения и его придаточного аппарата, провести экспресс-диагностику и поставить предварительный диагноз при многих ургентных офтальмологических состояниях. Для выявления любой глазной патологии надо знать нормальную анатомию глазных тканей. Вначале необходимо научиться обследовать глаз и придаточный аппарат глаза у здорового человека. На базе этих знаний можно распознавать и диагностировать наиболее распространенные глазные заболевания.

Осмотр органа зрения проводят в строгой последовательности, основываясь на принципе анатомического расположения его частей. Наружный осмотр проводят при хорошем дневном или искусственном освещении и начинают с оценки формы головы, обращают внимание на общий вид больного, его ориентацию в пространстве, походку, положение головы, дефекты окружающих глаз анатомических образований лица, состояние вспомогательных органов глаза. Осматривают сначала здоровый, а затем больной глаз. Если заболевание двустороннее, то начинают обследование с правого глаза. Осматривают надбровную область, боковую спинку носа, переднюю стенку верхней челюсти, область века и скуловой кости, а также месторасположение предушных желез. Оценивают состояние кожи (гиперемия, отек, подкожные кровоизлияния, раны, опухоли). Костный край орбиты исследуют пальпацией. Пальпацией определяют также наличие инфильтрации мягких тканей, болезненных участков.

Осмотр начинают с оценки состояния глазной щели: она может быть сужена при светобоязни, сомкнута отечными веками, значительно расширена, укорочена в горизонтальном направлении (блефарофимоз), полностью не смыкаться (ла-гофтальм), иметь неправильную форму (выворот или заворот века (дакриоаденит), закрыта на участках сращения краев век (анкилоблефарон). Затем оценивают состояние век. Обращают внимание на состояние кожи, особенно у ресничного края (нет ли гиперемии, утолщения, чешуек), проверяют правильность роста ресниц, оценивают положение век (выворот, заворот), длину и ширину глазной щели – в среднем 30 мм и 10–12 мм (верхнее веко прикрывает роговицу на 2 мм, а нижнее располагается на 1 мм ниже роговой оболочки). Эти данные необходимы при оценке нарушений подвижности век (опущение век – птоз и неполное их смыкание – лагофтальм), дефект (колобома) свободного края века, рост ресниц в сторону глазного яблока (трихиаз), наличие вертикальной складки у угла века (эпикантус).

При осмотре конъюнктивы в раскрытой оболочке глазной щели виден только небольшой участок нежной полупрозрачной слизистой оболочки. Это конъюнктива, покрывающая склеру. Чтобы осмотреть остальные отделы слизистой оболочки глаза, следует вывернуть веки. Для этого большой или указательный палец прикладывают к середине нижнего века у его края. Больного просят смотреть вверх и при этом оттягивают веко слегка книзу и несколько от глаза. Не следует прикладывать палец слишком далеко на кожу века, при этом осмотр конъюнктивы затрудняется. Но если нижнее веко выворачивается правильно, то замечают сначала нижнюю часть конъюнктивы склеры, затем конъюнктиву переходной складки и конъюнктиву века. Выворот верхнего века требует определенного навыка. Для исключения действия мышцы, поднимающей верхнее веко, и смещения чувствительной роговицы больного просят смотреть вниз. Указательным и большим пальцами одной руки берут ресничный край века и слегка оттягивают его вперед и книзу. Затем указательный палец другой руки кладут на середину оттянутого вниз века, а именно на верхний край хряща, надавливая в этом месте на ткани, и быстро поднимают ресничный край века вверх (указательный палец при этом служит точкой опоры). Вывернуть верхнее веко можно, используя вместо указательного пальца стеклянную палочку или векоподъемник. На верхнем веке располагается тонкая бороздка, параллельная краю века, проходящая в 3 мм от его края. В этой бороздке особенно легко застревают инородные тела. При выраженном отеке век у маленьких детей осмотреть конъюнктиву можно только при помощи векоподъемника. С этой целью мать или медицинская сестра сажает ребенка к себе на колени спиной к врачу, а затем укладывает его на колени врача, который сидит напротив. При необходимости он может придерживать голову ребенка коленями. Мать держит локтями колени ребенка, а руками его руки. Обе руки у врача остаются свободными, и он может проводить любое исследование. Перед обследованием проводят обезболивание конъюнктивы 0,5 %-ным раствором дикаина. Векоподъемник берут в правую руку, чуть оттягивают вниз и вперед пальцами левой руки верхнее веко, под него вводят векоподъемник и поднимают веко вверх. Второй векоподъемник заводят за нижнее веко и оттягивают его книзу. В норме конъюнктива век бледно – розового цвета, гладкая, прозрачная, влажная. Хорошо виден рисунок сосудистой сети, просвечивают железы, лежащие в толще хряща. Они имеют вид желтовато-серых полосок, расположенных перпендикулярно краю век. При заболеваниях конъюнктивы могут определяться резкая гиперемия без геморрагий (бактериальные конъюнктивы), гиперемия с ге-моррагиями и обильным отделяемым (вирусные конъюнктивиты).

При осмотре слезных органов определяют величину слезных точек, их положение по отношению к слезному озеру, надавливая на область слезного мешка, выявляют возможное от-хождение через слезные точки патологического содержимого канальцев и слезного мешка. Подняв верхнее веко кверху кнаружи и предложив больному смотреть на кончик своего носа, осматривают пальнетральную часть слезной железы. У больных с патологией слезных органов отмечается слезотечение. При воспалении слезного мешка или канальцев обнаруживают слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, появление гнойных выделений из слезных точек при надавливании на область слезного мешка (дакриоцистит). Воспалительная припухлость наружной части верхнего века и 8-образное искривление глазной щели свидетельствует о дакриоадените.

Правильный отток слизи возможен лишь в том случае, если слезные точки не могут отсасывать слезу, в результате этого нарушается слезоотведение и появляется слезотечение.

Для проверки проходимости слезных точек и канальцев применяют канальцевую пробу. Для этого в конъюнктивальную полость впускают 1–2 капли 3 %-ного раствора колларгола или 1 %-ного раствора флуоресцеина. Больной должен сделать несколько мигательных движений. При полноценной всасывательной функции канальцев красящее вещество быстро исчезает из конъюнктивального мешка.

Для исследования проходимости слезы через слезный мешок и слезоносовой канал необходимо через 5 мин после закапывания красящего вещества предложить больному высморкаться в марлю. Если проходимость не нарушена, краска окажется на марле.

Для исследования содержимого слезного мешка большим пальцем одной руки следует оттянуть нижнее веко, пока станет видимой слезная точка; большим пальцем другой руки нащупать тяж сухожилия круговой мышцы у внутреннего угла края глазной щели и надавить на него, постепенно продвигая палец между спинкой носа и внутренней спайкой век.

В нормальном состоянии слезный мешок не содержит слезы и при надавливании на его область из слезных точек ничего не выделяется.

Если слезная жидкость задерживается, накапливается в слезном мешке и не может пройти из него в нос, или вследствие воспаления слезного мешка жидкость выйдет через слезные точки.

ОСМОТР ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Оценивают состояние глазного яблока в целом: его отсутствие (анофтальм), западение (энофтальм), выстояние из глазницы (экзофтальм), отклонение в сторону от точки фиксации (косоглазие), увеличение (буфтальм) или уменьшение (ми-крофтальм), покраснение (воспалительные заболевания или офтальмогипертензия), желтоватая (гепатит) или голубоватая (синдром Вандер-Хуве либо синдром голубых склер) окраска, а также состояние орбиты: деформация костных стенок (последствие травмы), наличие припухлости и дополнительной ткани.

Необходимо учитывать, что заболевание органов зрения характеризуется большим многообразием и своеобразием клинических проявлений. Для их распознавания необходим внимательный осмотр как здорового, так и больного глаза. Исследование проводят в определенной последовательности: вначале оценивают состояние вспомогательных органов глаза, затем осматривают его передний и задний отделы. При этом всегда начинают с осмотра и инструментального исследования здорового глаза.