Основы микрососудистой техники и реконструктивно-востановительной хирургии. Практикум для врачей

Базовый курс подготовки микрохирургов включает следующие этапы:

1. Знакомство с микроскопом, микрохирургическим инструментарием, специальным шовным материалом, правилами работы в экспериментальной лаборатории.

2. Работа на перчаточном блоке. Проведение микронитей, завязывание узлов. Наложение анастомозов «конец в конец», «конец в бок» на резиновой перчатке.

3. Работа с тканевым муляжом. Наложение артериальных, венозных и невральных анастомозов. Наложение сухожильного шва с адаптирующим микросухожильным швом.

4. Работа с лабораторными животными. Наложение анастомозов «конец в конец» на аорту и подвздошную артерию крысы; «конец в бок» – вшивание в аорту подвздошной артерии; аутоартериальная вставка в дефект аорты; анастомоз полой вены по типу «конец в конец». Простой набор, состоящий из настольного микроскопа-тренажера с ручной регулировкой увеличения, минимального набора общехирургических и микроинструментов (микроиглодержатель, микропинцет, микроножницы, аппроксиматор, две микроклипсы), ультратонкого шовного материала 8/0 – 10/0 может обеспечить начальный этап микрохирургической деятельности в лаборатории. Учебная микрохирургическая программа проводится в основном на мелких животных. Кроме того, используются тканевые муляжи, трупные нефиксированные сосуды и нервы.

ОСНАЩЕНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Оперировать на структурах размерами меньше миллиметра невозможно без специальной подготовки хирурга и необходимого оснащения (средства оптического увеличения, микрохирургический инструментарий, ультратонкий шовный материал).

Средства оптического увеличения

На сегодняшний день в микрохирургии широко применяются два основных типа средств оптического увеличения: налобные лупы и операционные микроскопы. Как правило, первые используют при рассечении тканей либо на других этапах операции, где есть возможность обойтись без микроскопа.

Современные налобные лупы представляют собой оптическую систему в комбинации с бестеневым осветителем холодного света; и то и другое фиксируется на голове хирурга. Лупы имеют откидывающиеся кверху телескопические линзы (с увеличением, в среднем, от 3 до 6 крат), которые можно вывести из поля зрения, что наиболее удобно для хирурга (рис. 7).

Рис. 7. Средства оптического увеличения:

а – налобная лупа «ЛБВО»; б — микроскоп «Carl Zeiss VARIO»

Современный операционный микроскоп с его точной оптикой и достаточным увеличением позволяет хирургу достичь цели, которой невозможно было достигнуть с помощью обычного глаза. Последние модели микроскопов очень отличаются от первых. Общее, что между ними осталось, – это название и предназначение.

Операционный микроскоп состоит из оптической и осветительной систем, стойки, которая легко передвигается и так же легко фиксируется к полу либо к потолку, автоматической системы фокусировки (в более старых моделях ручная либо автоматическая с ножным приводом), электронной антивибрационной системы (только в новых моделях), цифровых видео- и фотокамер.

Наиболее простые модели микроскопов – моноскопы – предназначены для одного хирурга. Они отличаются простотой управления и возможностью установки тубуса в любой плоскости. Последнее преимущество является очень важным при малой величине и значительном наклоне угла операционного поля к горизонтальной плоскости (Белоусов А. Е., 1988). Сегодня моноскопы в клинической практике, как правило, почти не используются, так как они исключают возможность помощи ассистента. Им на смену пришли дипло- и триплоскопы, дающие возможность оперировать вдвоем или втроем.

Сегодня наиболее известны и хорошо зарекомендовали себя в работе микроскопы фирмы «Carl Zeiss» (Германия) и «Leica» (Швейцария).

Помимо операционных микроскопов существуют их упрощенные модификации для подготовки микрохирургов, так называемые тренажеры. Фирма «ЛОМО» с начала 1990-х гг. наладила выпуск целой линейки таких моделей серии «стерео-МХ». С их помощью можно выполнять любые учебные микрохирургические операции на мелких лабораторных животных (рис. 8).

Рис. 8. Модели микроскопов-тренажеров серии «стерео-МХ» («ЛОМО»)

Микрохирургический инструментарий

Операционный микроскоп не может дать большого преимущества без соответствующего уменьшения размеров инструментов и тонкого шовного материала. Основу специального инструментария составляют микроиглодержатели, микропинцеты, микроножницы, микроклеммы и микрососудистые зажимы. Помимо вышеперечисленного в ходе микрохирургических операций могут применяться микроирригаторы, ранорасширители, микробужи, лезвиедержатели, микропетля-противоупор и другие инструменты. Их наборы выпускают Казанский НИИ медицинских инструментов, фирмы «Aesculap», «Linc» и многие другие.

Из всего разнообразия микроинструментов можно выделить два принципиально различных вида: полуавтоматические с пружинным механизмом и автоматические с пневматическим, гидравлическим или электрическим приводом. Наиболее широко используются в клинической практике пружинные модели микроиглодержателей и микроножниц; автоматические модели почти не используются.

Микроиглодержатель должен иметь тонкие бранши, способные прочно удерживать и протягивать нить диаметром 10 мкм. Он не должен иметь замка, так как его закрывание и открывание может травмировать восстановленные структуры. По форме выделяют изогнутые и прямые иглодержатели (рис. 9). Вторыми пользуются в основном при работе в глубоких полостях. Существуют иглодержатели, комбинированные с ножницами, которыми можно срезать микронити при наложении швов.

Микроножницы должны быть пружинными с очень острыми лезвиями. Существуют ножницы с прямыми или изогнутыми, с острыми или тупыми концами, а также с пилообразной нарезкой на браншах. На различных этапах микрохирургической операции могут потребоваться различные типы ножниц (рис. 10).

Рис. 9. Микроиглодержатели

Рис. 10. Микроножницы:

а – внешний вид; б – типы рабочей части микроножниц

Анатомические и хирургические пинцеты должны быть хорошего качества, не окрашиваться, не ржаветь. Их концы должны быть тонкими и точно совпадать в сомкнутом состоянии.

Пинцеты различаются по форме и строению концов (изогнутые, прямые), по форме ручек и по размерам (рис. 11).

Рис. 11. Микропинцеты:

а – внешний вид; б – типы рабочей части микропинцетов

Микрососудистые зажимы

В настоящее время используется большое количество микрососудистых зажимов. Выделяют два типа зажимов – одиночные и двойные. Одиночные применяются для остановки кровотечения и маркировки сосудов и лишь иногда для наложения микрососудистого анастомоза. Двойные в свою очередь делятся на два типа. Первый тип – это двойной микрососудистый зажим, давление на сосуд и расстояние между клеммами регулируется посредством небольшого ключа и винтового механизма. Второй тип имеет такое же строение, что и первый, только вокруг зажима имеется прямоугольник из тонкой проволоки вокруг браншей зажимов и приспособление для удерживания нитей держалок; это особенно удобно в тех случаях, когда хирург работает без помощников (рис. 12).

Рис. 12. Микрососудистые клипсы (а), зажимы типа 1 (б)итипа2(в)

Ультратонкий шовный материал

Соединение миниатюрных анатомических образований требует использования сверхтонкого шовного материала с атравматическими иглами. Наиболее распространены в клинической практике нити из полимеров (этилон, пролен, нейлон, супрамид и др.) условных номеров от 8/0 до 12/0 (рис. 13). Их необходимыми характеристиками являются темный цвет, гладкая поверхность, высокая прочность, стабильность диаметра, а также минимальная разница поперечного сечения иглы и нити (Дрюк Н. Ф. [и др.], 1983; Smith J., 1966; Acland R., 1972). Помимо диаметра, нити различаются размерами и крутизной иглы.

Рис. 13. Виды полимерных шовных материалов

Большинство фирм-производителей шовного материала для маркировки толщины нити используют USP (United States Pharmacopeia) – терминологию, принятую в США. Диаметр нити обозначают номером с различным количеством нулей (8/0 – 12/0). Метрическая шкала (Eur. Ph), принятая в европейских странах, указывает толщину нитей в миллиметрах.

Соотношение условных номеров нитей USP и метрических размеров по Европейской шкале (Eur. Ph):

ОСНОВЫ МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА

Микроанатомия и гистология артериальных и венозных сосудов, сведения об их регенерации

По особенностям анатомо-гистологического строения принято различать артерии трех типов: эластического, мышечного и смешанного (мышечно-эластического).

Артерии среднего и мелкого калибра относятся к артериям мышечного типа. Этот тип артерий содержит относительно большое количество гладких мышечных клеток, располагающихся, главным образом, в средней оболочке. Стенка всех артерий (так же, как и вен) состоит из трех оболочек: внутренней, средней и наружной (рис. 14).

В состав внутренней оболочки входят эндотелий с базальной мембраной, подэндотелиальный слой и внутренняя эластическая мембрана.

Подэндотелиальный слой состоит из тонких эластических и коллагеновых волокон, имеющих преимущественно продольное направление. Подэндотелиальный слой лучше развит в артериях среднего калибра, а в мелких артериях фактически отсутствует. Кнаружи от подэндотелиального слоя расположена тесно связанная с ним внутренняя эластическая мембрана. В мелких артериях она очень тонкая и прерывистая.

Рис. 14. Строение артерии мышечного типа мелкого диаметра:

а – общий вид среза сосуда; б – увеличение среза стенки сосуда; в – часть адвента;

1 – наружная оболочка (адвентиция); 2 – средняя оболочка (медиа); 3 – внутренняя оболочка (интима)

Средняя оболочка артерии состоит из гладких мышечных клеток, расположенных по пологой спирали, между которыми находятся коллагеновые и эластические волокна. Такое расположение мышечных клеток при сокращении обеспечивает уменьшение объема сосуда и проталкивание крови в дистальные отделы. Спиралевидная ориентация гладких миоцитов в стенках артерий мышечного типа конечностей правой стороны зеркально противоположна по направлению к левой. Гладкие мышечные клетки средней оболочки артерий мышечного типа своими сокращениями поддерживают артериальное давление, регулируют приток крови в сосуды микроциркуляторного русла органов.

Эластические волокна, сопровождая мышечные клетки, также располагаются по спирали, которые, с одной стороны, придают сосуду эластичность при растяжении, а с другой – упругость при сдавлении, что обусловливает постоянное зияние просвета артерий и непрерывность тока крови в них.

Не менее важную роль в осуществлении функций сосудистой стенки выполняют коллагеновые волокна, которые образуют коллагеновый каркас для гладких миоцитов. В артериях обнаружен коллаген I, II, IV и V типов.