Энциклопедия клинической гинекологии

Стероидные гормоны, образующиеся в яичниках, делятся на три группы: эстрогены, гестагены и андрогены.

Эстрогены секретируются главным образом клетками гранулезного слоя, в небольшом количестве – в желтом теле. Максимальная секреция эстрогенов наблюдается в предовуляторный период. Выделены в чистом виде и хорошо изучены следующие эстрогены: эстрадиол, эстрон, эстриол. Эти гормоны близки по химическому строению, но физиологическая активность их не одинакова. Большей активностью обладает эстрадиол. Он представляет собой первичный гормон, образующийся в фолликуле яичника. Эстрон обнаружен в яичнике и коре надпочечников. Он обладает высокой физиологической активностью, приближающейся к активности эстрадиола. Эстриол менее активен в течение менструального цикла, его значение очень велико в период беременности.

В организме происходит переход эстрадиола в эстрон и обратная реакция. Эстрон переходит в эстриол, причем данная реакция необратима.

Во время беременности в организме женщины образуется новый источник продукции эстрогенов – плацента. Продукция эстрогенов в плаценте начинается с 10—11 недели и резко усиливается во второй половине беременности.

В организме эстрогены выполняют следующие биологические функции:

1) способствуют развитию вторичных половых признаков, матки и других отделов половой системы в период полового созревания, а также формированию скелета по женскому типу;

2) под влиянием эстрогенов происходит гиперплазия мышечных элементов матки в период полового созревания, пролиферация функционального слоя эндометрия в первую фазу менструального цикла, пролиферация выводных протоков молочных желез, размножение клеток эпителиального покрова слизистой оболочки влагалища;

3) под влиянием эстрогенов в матке усиливается синтез сократительного мышечного белка, увеличивается количество фосфорных соединений и гликогена, происходят сдвиги в обмене электролитов; это способствует повышению тонуса, возбудимости и сократительной деятельности матки;

4) эстрогены вызывают спонтанные сокращения матки и повышают чувствительность миометрия к веществам, возбуждающим моторную функцию матки;

5) эстрогены участвуют в формировании полового чувства, являющегося сложным процессом, регулируемым центральной нервной системой;

6) избыток эстрогенов угнетает выделение ФСГ гипофиза, вызывает задержку менструации и чрезмерную гиперплазию эндометрия с кистозным расширением желез.

Препараты эстрогенных гормонов применяют с лечебной целью при нарушениях менструального цикла, климактерических расстройствах, для возбуждения родовой деятельности.

Гестагены. Основным гестагенным гормоном, образующимся в яичнике женщины, является прогестерон. Он образуется в желтом теле яичника. Секреция его нарастает по мере развития желтого тела и достигает наивысшего уровня в период функционального расцвета. Перед менструацией выделение прогестерона падает. Прогестерон образуется также в коре надпочечников.

Во время беременности прогестерон образуется в плаценте. Продукция его постепенно нарастает и достигает наивысшего уровня в последние месяцы беременности.

Биологические свойства прогестерона:

1) под влиянием прогестерона в эндометрии происходят сложные процессы, в результате которых наступает фаза секреции; секреторные превращения необходимы для имплантации и развития плодного яйца;

2) прогестерон понижает возбудимость и чувствительность матки к некоторым веществам; Это способствует сохранению и развитию беременности;

3) прогестерон вызывает расслабление маточной мускулатуры, что способствует гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон беременной матки;

4) стимулирует развитие паренхимы молочных желез и подготавливает ее к секреторной деятельности;

5) тормозит продукцию лютеинизирующего гормона гипофиза и задерживает развитие фолликулов в яичнике.

Препараты желтого тела используют при угрожающем выкидыше, маточных кровотечениях, связанных с нарушением процесса овуляции и других расстройствах менструальной функции.

Андрогены. Место образования андрогенов в яичнике – интерстициальные клетки, внутренняя тека фолликулов и строма. Основными андрогенами яичников являются андростендион и дегидроэпиандростерон. Изменение продукции или обмена андрогенов приводит к нарушению менструальной функции и репродуктивной способности женщин. На влагалище андрогены действуют после предварительной эстрогенной стимуляции, вызывая десквамацию эпителия, которая не столь выражена, как при влиянии гестагенов.

Действие андрогенов зависит от их дозы. Длительное применение андрогенов вызывает гипертрофию клитора и больших половых губ, а также атрофию малых половых губ. Введение больших доз этого гормона вызывает уменьшение размеров яичников, а малых – увеличение. Андрогены действуют на молочную железу. Они тормозят секрецию молока у кормящих женщин.

Андрогены ускоряют рост костей и окостенение эпифизарных хрящей. При высоком уровне их в организме женщины появляются признаки вирилизации: рост волос на лице и теле, чрезмерное развитие хрящей гортани с огрубением голоса, распределение клетчатки по мужскому типу.

Между эстрогенами и гестагенами существует синергизм в действии на эндометрий и молочную железу, если последние подвергались предварительному воздействию эстрогенами. При одновременном применении гормонов синергизм выражен меньше. С другой стороны, на эндометрий и эпителий влагалища эстрогены и гестагены действуют как антагонисты: пролиферация, вызванная эстрогенами, подавляется введением прогестерона.

Андрогены, введенные одновременно с эстрагенами, предотвращают ороговение поверхностных слоев влагалищного эпителия. В отсутствии эстрогенов те же количества андрогенов вызывают пролиферацию эпителия влагалища. Малые дозы тестостерона значительно увеличивают действие эстрогенов на матку и влагалище, а большие дозы его уменьшают.

Глава 2. Методы исследования в гинекологии

2.1. Анамнез

Анамнез предусматривает сбор сведений о медико-социальных факторах (семейно-бытовые условия, профессия); перенесенных заболеваниях и операциях; наследственных факторах; менструальной, половой и генеративной функциях; гинекологических заболеваниях и операциях, их течении, методах лечения и исходах; жалобах и истории развития настоящего заболевания; вредных привычках; переносимости лекарственных средств и аллергических реакциях; состоянии здоровья и заболеваниях мужа (партнера); функции смежных органов (мочевыводящих путей, кишечника).

Многие гинекологические заболевания специфичны для определенного возраста. Функция половых органов, а также анатомическое их строение подвергаются возрастным изменениям. Поэтому некоторые данные, представляющие нормальное явление для одного возраста, могут иметь патологическое значение для другого.

Условия быта влияют на развитие организма женщины и полового аппарата с его многочисленными функциями. В значительной мере от условий жизни зависят возникновение, течение и исход общих заболеваний, которые могут быть источником анатомических и функциональных аномалий половой сферы. Ознакомление с профессией больной помогает объяснить возникновение дополнительных осложнений (аллергия, нервные перегрузки, интоксикации и др.).

Полноценное питание определяет правильное развитие организма в детском возрасте и в период полового созревания. Неполноценное питание в детстве является причиной рахита с его последствиями, влияющими на будущую детородную функцию, обусловливает позднее наступление полового созревания, недоразвитие половых органов, бесплодие, выкидыши. У взрослых женщин неполноценное питание может вызывать аменорею, гипо-, олиго-, опсоменорею, бесплодие.

Важное значение имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях. Особое внимание следует уделять инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Они нередко оказывают неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, что может вызывать расстройство менструального цикла, приводить к развитию нейроэндокринных заболеваний.

Выяснение состояния здоровья мужа необходимо для уточнения источника инфицирования женских половых органов и причин бесплодного брака.

У пациентки следует выяснить жалобы, заставившие ее обратиться к врачу. Наиболее часто больные жалуются на боли, бели, кровотечение, нарушение менструальной и детородной функции, нарушение функции соседних органов.

2.2. Осмотр и гинекологическое исследование

Внешний осмотр больных начинается с оценки типа конституции. Инфантильный тип телосложения характеризуется небольшим ростом, пропорциональным сложением, равномерно суженным тазом. Молочные железы небольшие с плоскими и маленькими сосками, отмечается недостаточное развитие волос на половых органах. Для женщин гиперстенического типа характерен средний рост, подкожно-жировой слой развит хорошо, длина ног по сравнению с туловищем незначительна. Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость мышечной и соединительно-тканной систем. Женщины интерсексуального типа обычно имеют высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс; нередко отмечается рост волос по мужскому типу, гипоплазия половых органов.

Необходимо обращать внимание на характер оволосения, время его появления. Отмечают цвет кожных покровов, наличие растяжений на коже.

Осмотр молочных желез производится в положении стоя и лежа, с последующей пальпацией наружных и внутренний квадрантов железы. Следует обращать внимание на наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию. Необходимо учитывать строение и размеры молочной железы.

При осмотре живота обращают внимание на его конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. С помощью пальпации определяется состояние брюшной стенки, болезненные участки на ней, наличие в брюшной полости инфильтратов, опухолей. Перкуссия позволяет уточнить границы опухолей, инфильтратов, выявить наличие жидкости в брюшной полости. Аускультация живота позволяет определить характер перистальтики, проходимость маточных труб при их продувании.

Гинекологическое исследование включает: осмотр наружных половых органов; исследование с помощью гинекологических зеркал; влагалищное исследование; бимануальное исследование; прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследование.

При осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова, развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов. Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, состояния наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.

Далее проводят исследование с помощью гинекологических зеркал. При осмотре обращают внимание на окраску слизистой, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища.

При влагалищном исследовании определяют состояние тазового дна, область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов; выявляют особенности сводов влагалища. Исследуют влагалищную часть шейки матки, состояние наружного зева, отмечают наличие разрывов.

Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование позволяет выявить заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Нормальные трубы обычно не прощупываются. Яичники определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются.

Прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследование производится в следующих случаях: у девочек при атрезии или стенозе влагалища, дополнительно к влагалищно-брюшностеночному исследованию при опухолях половых органов, при воспалительных заболеваниях, наличии выделений из прямой кишки.

2.3. Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования применяют с целью более полного обследования гинекологических больных.

Зондирование матки производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Оно выполняется маточным зондом – металлическим стержнем длиной 20—25 см, оканчивающимся закругленным утолщением. Зондированию предшествует определение положения матки. Этот метод позволяет уточнить длину полости матки, проходимость шеечного канала, наличие стенозов и атрезий, перегородок в ее полости, выявить миоматозные узлы, полипы слизистой матки. Зондирование применяют не только с диагностической целью, но также перед выскабливанием слизистой матки, абортом.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки производят для выяснения состояния слизистой при различных доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак и др.). Для выполнения этой операции шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, затем зондируют полость матки, уточняют положение матки и ее длину. Затем расширяют канал шейки матки. Далее с помощью кюретки небольшого размера производят выскабливание сначала слизистой цервикального канала, а затем тела матки. Полученные соскобы помещают раздельно в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование.