ОРЗ: руководство для здравомыслящих родителей

Вирусным крупом болеют, как правило, дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Заболеть можно, разумеется, и в 3 месяца и в 14 лет, но это уже за рамками, так сказать, стандартов. Еще одна закономерность, которую до настоящего времени не может объяснить медицинская наука, – круп у мальчиков встречается в два раза чаще, чем у девочек.

ОРВИ болеют все дети без исключения. Большинство благополучно вырастает и понятия не имеет, что такое круп. Некоторые сталкиваются с этой проблемой один-два раза в течение жизни, не более. Но есть дети, болеющие крупом часто – по нескольку раз в год, чуть ли не при каждой ОРВИ. Почему так происходит – не ясно. Наверняка понятно одно: только особенностями вируса объяснить развитие крупа нельзя. Определяющие моменты – иммунитет конкретного ребенка и анатомические особенности строения гортани.

В большинстве случаев болезнь начинается с классических симптомов ОРВИ (насморк, кашель, повышение температуры), может наблюдаться умеренная осиплость голоса. Ночью происходит внезапное ухудшение состояния, появляется стенотическое дыхание, лающий кашель.

Следует отметить, что симптомы ОРВИ, предшествующие развитию крупа, вовсе не являются обязательными – нередко болезнь начинается внезапно, на фоне полного благополучия – т. е. лег спать нормальный, здоровый ребенок, и вдруг среди ночи… И голос пропал, и дышать тяжело, и вообще плохо.

Почему при крупе возникает затрудненное дыхание?

• прежде всего потому, что вирус вызывает воспаление гортани, а это, в свою очередь, приводит к развитию отека слизистой оболочки;

• кроме этого, возникает спазм мышц гортани, дополнительно затрудняющий прохождение воздуха;

• а еще имеет место гиперсекреция слизи. Слизи много, а откашлять ее через суженную гортань сложно. Скопление слизи в просвете дыхательных путей усугубляет обструкцию.

Итак, отек, спазм и гиперсекреция приводят к возникновению затрудненного дыхания. Это слышно (стенотическое дыхание) и это видно – есть одышка, ребенок напрягает дыхательные мышцы, особенно тяжело вдохнуть.

Именно одышка с затрудненным вдохом – еще один симптом, характерный для вирусного крупа.

Диагностировать стенозирующий ларинготрахеит, в общем-то, несложно. Знание трех типичных симптомов (голос, кашель, дыхание) плюс одышка с затрудненным вдохом – этого вполне достаточно для того, чтобы родственники заболевшего ребенка самостоятельно и своевременно поставили диагноз. Но, несмотря на кажущуюся легкость диагностики, все совсем непросто, и необходимо учитывать два принципиальных момента:

• стенозирующий ларинготрахеит – половина диагноза, причем легкая половина. Легкая диагностически, поскольку имеются весьма характерные симптомы. С причиной болезни – многократно сложнее, и ответить на вопрос о том, какой это ларинготрахеит: вирусный, бактериальный или аллергический, очень даже непросто. Непросто хотя бы потому, что многие страницы специальных учебников посвящены изложению методики – как отличить круп вирусный от крупа дифтерийного. Эта информация – вовсе не призыв к немедленному изучению упомянутых страниц! Это реальный совет: появление у ребенка симптомов ларингита, ларинготрахеита, стенозирующего ларинготрахеита (повторим в который раз: изменение голоса, лающий кашель, стенотическое дыхание) – однозначный повод для незамедлительного обращения за медицинской помощью;

очень важная особенность крупа – ухудшение состояния в ночное время. Ларингит днем вполне может превратиться в стенозирующий ларинготрахеит ночью. Это, во-первых, требует от родителей особой ночной бдительности, а во-вторых, является еще одним аргументом в пользу того, чтоб не откладывать встречу с врачом «до утра».

5.11. Бронхит

Общедоступных симптомов, позволяющих диагностировать бронхит, не существует. В том смысле, что классические признаки ОРЗ, видимые и слышимые человеком без специального образования, не позволяют быть уверенным в том, что, к примеру, именно этот кашель – уж точно бронхит. В то же время, для врача диагностика бронхита не представляет никаких особых трудностей в силу присущих воспалению бронхов типичных аускультативных симптомов.

Как и в отношении других вариантов ОРЗ, сохраняет силу то положение, что слово «бронхит» – всего лишь констатация наличия воспаления бронхов. А воспаление это бывает микробным (вирусным, бактериальным) и аллергическим.

Еще один, специфический, нюанс именно диагноза «бронхит» состоит в том, что глубина воспалительного процесса бывает разной. Речь, например, может идти о трахеобронхите, при котором поражены лишь трахея и крупные бронхи, но вполне возможно распространение воспалительного процесса ниже – на средние бронхи, мелкие бронхи.

Уровень поражения бронхиального дерева во многом определяет как симптомы, так и тяжесть болезни. Чем глубже воспалительный процесс – тем ?же в месте воспаления дыхательные пути. Соответственно многократно выше вероятность обструкции, труднее откашлять мокроту, более выражена одышка.

Принципиальная особенность бронхита, вызванного вирусами или бактериями, – значительная выраженность синдрома общих нарушений. И этому очевидному факту есть вполне логичное объяснение. Представьте себе два вируса. Один способен размножаться на слизистой оболочке носа, второй – на слизистой оболочке бронхов. В первом случае протяженность доступных вирусу дыхательных путей – несколько сантиметров (сколько там того носа!). Во втором – несколько метров бронхиального дерева. Неудивительно, что при бронхите, в сравнении с ринитом, многократно больше поврежденных тканей, больше всасывающихся в кровь токсинов и т. п. Отсюда – не столько правило, сколько закономерная тенденция к тому, что синдром общих нарушений при поражении нижних дыхательных путей выражен сильнее, чем при поражении верхних дыхательных путей.

И еще одна особенность: крайне редко бывает так, чтоб один и тот же микроб одновременно вызвал интенсивный воспалительный процесс и в бронхах, и в носу. Поэтому частый кашель при незначительно заложенном носе – это, скорее всего, бронхит, ну а если сопли ручьем, так бронхит маловероятен.

Коль скоро мы заговорили про кашель, сразу же заметим, точнее, повторим, что специфического бронхитного кашля не существует. Характеристики кашля меняются при воспалении бронхов постоянно. В начале болезни кашель, как правило, частый, сухой, короткий, болезненный, не приносящий облегчения. По мере выздоровления он увлажняется, становится продуктивным.

Совсем недавно, в главе, посвященной стенозирующему ларинготрахеиту, мы писали о том, что существуют три механизма, обуславливающие затрудненное дыхание при воспалительном процессе в дыхательных путях – отек, спазм, гиперсекреция.

И отек слизистой оболочки бронхов, и спазм мышц бронхов, и гиперсекреция мокроты железами слизистой оболочки бронхов – все это (в той или иной степени выраженности) всегда имеет место при бронхитах. Понятно, что одышка и затрудненное дыхание – частые симптомы воспаления бронхов, имеющие свои специфические характеристики.

Важная особенность дыхания при бронхите – если уж оно затруднено, то трудно не вдохнуть (как при крупе), а именно выдохнуть. Затрудненный выдох – симптом не только бронхита, это общая закономерность при любом воспалительном процессе в нижних дыхательных путях. Здесь, в принципе, имеет смысл еще раз напомнить и жирными буквами написать важное диагностическое правило:

• затрудненный ВДОХ – типичный симптом поражения верхних дыхательных путей;

• затрудненный ВЫДОХ – типичный симптом поражения нижних дыхательных путей.

Понятно, что воспалительный процесс может затрагивать одновременно и верхние и нижние дыхательные пути. Понятно, что обструкция дыхательных путей может достигать такой степени выраженности, когда тяжело будет и вдохнуть, и выдохнуть. И тогда одышка будет смешанной. Но это не опровержение приведенного правила, а лишь его иллюстрация.

Вернемся, тем не менее, к бронхиту. Затрудненный выдох проявляется прежде всего удлинением выдоха. Еще один важный признак – появление именно во время выдоха свистящего звука, что является специфическим симптом спазма бронхов. «Спазм бронхов» – медики так обычно не говорят, традиционно заменяя одним удобным словом бронхоспазм.

Бронхоспазм – очень частый симптом бронхитов, особенно характерный для бронхитов аллергической природы. В силу важности еще раз повторим: удлиненный, свистящий выдох – типичный диагностический признак бронхоспазма.

Скопление в просвете бронхов слизи приводит к возникновению хриплого дыхания, к частому кашлю, продуктивность которого зависит от свойств мокроты: мокрота густая и плотная – кашель непродуктивный, мокрота жидкая – кашель продуктивный, приносящий облегчение. Очень типичный симптом бронхитов – характеристики дыхания существенно меняются после эпизодов кашля: дышал хрипло и тяжело, закашлялся, отошла мокрота, стало многократно легче.

Специфические «бронхитные» симптомы – одышка, обусловленное скоплением мокроты хриплое дыхание, бронхоспазм – все это значительно легче проанализировать при аускультации. Более того, есть целый ряд характерных признаков, превращающих аускультацию в незаменимый и очень эффективный метод диагностики именно при бронхитах.

Важнейший аускультативный симптом воспаления бронхов – жесткое дыхание. Выраженность этого признака дает возможность не только ответить на вопрос – есть бронхит или нет, но и оценить интенсивность воспалительного процесса. Громкость и частота дыхания, соотношение вдоха и выдоха, разнообразные сухие и влажные хрипы, динамика состояния после кашля, наличие или отсутствие бронхоспазма – эти очевидные и доступные аускультативные симптомы позволяют опытному врачу ответить на множество вопросов:

• есть бронхит или нет;

• есть бронхоспазм или нет;

• сколько мокроты, какая она, где она;

• насколько выражены отек, спазм, гиперсекреция, из-за чего плохо в данном конкретном случае, что надо устранять и, соответственно, какие препараты надобно использовать в первую очередь – уменьшающие отек, устраняющие спазм или облегчающие отхождение мокроты;

• на каком уровне имеет место поражение бронхов: крупные бронхи, средние, мелкие или же все;

• каковы проявления бронхита в правом и левом легком: все одинаково симметрично, справа воспаление глубже, слева больше мокроты, справа сильнее бронхоспазм и т. п.

Относительно последнего пункта следует заметить, что бронхит при ОРЗ практически всегда носит двусторонний характер, поскольку просто невозможно представить себе ситуацию, при которой вирус, бактерия или аллерген попадут в правое легкое, но оставят в неприкосновенности левое.

* * *

Ну а теперь про то, что бронхиты бывают разные…

В подавляющем большинстве случаев, когда врач произносит слово «бронхит», а дитя, соответственно, бронхитом болеет, речь идет о вирусном бронхите. На долю вирусного бронхита приходится не менее 99 % всех (!!) бронхитов. И понятен и вполне логичен тот факт, что вирусный бронхит чаще всего развивается именно на фоне ОРВИ.

Бронхит как проявление ОРВИ очень редко бывает изолированным, его симптомы практически всегда сочетаются с ринитом, фарингитом и другими разновидностями вирусного поражения верхних дыхательных путей. Чуть ли не самым опасным вариантом ОРЗ вообще и вирусного бронхита в частности является ситуация, при которой один вирус вызывает одновременно и круп, и бронхит. Называется такое состояние стенозирующий ларинготрахеобронхит.

Список вирусов, способных вызывать бронхит, не ограничивается лишь респираторными вирусами. Бронхит нередко развивается при кори, ветряной оспе, герпетической инфекции, можно, пожалуй, назвать еще несколько десятков вирусов, теоретически и практически способных размножаться в слизистой оболочке бронхов.

Бактериальный бронхит бывает как самостоятельным заболеванием, так и осложнением ОРВИ. Принципиальная особенность бактериального бронхита – выраженные проявления общего токсикоза, гнойный характер мокроты.

Аллергический бронхит часто развивается внезапно, после контакта с неким источником аллергии, но может быть проявлением самостоятельной и конкретной болезни – бронхиальной астмы. Такой бронхит, сопровождающийся нарушением проходимости бронхов, имеющий аллергическую природу, возникающий на фоне бронхиальной астмы и часто сопровождающийся бронхоспазмом, получил также название астматический бронхит.

Бронхит любого(!) происхождения, при котором имеет место бронхоспазм и (или) скопление в просвете бронхов густой мокроты, препятствующей прохождению воздуха, называется обструктивный бронхит.

Очень важной характеристикой бронхита является его длительность. При ОРЗ всегда имеет место острый бронхит – так называется бронхит, длящийся менее месяца. Понятие «хронический бронхит», соответственно, отражает ситуацию, при которой симптомы бронхита имеют место более одного месяца.[44 - На самом деле, для каждого варианта бронхита, для детей и для взрослых, существует особая классификация, регламентирующая, какой бронхит считать острым, а какой – хроническим. Цифры (до месяца – острый, после месяца – хронический) взяты из официального определения, предложенного Энциклопедическим словарем медицинских терминов.]

Перечень разновидностей бронхита можно продолжать еще очень и очень долго – мы назвали и объяснили лишь самые популярные, самые распространенные в наших поликлиниках варианты этого диагноза.

Для особо любознательных читателей приведем еще некоторые термины, имеющие отношение к слову «бронхит».