Мигрень

Термины «сновидное помрачение сознания» и «делирий» требуют некоторого разъяснения в контексте мигренозной ауры. Сновидные помрачения сознания первого типа сочетаются с dеj? vu и удвоением сознания; в таких случаях имеют место «насильственные воспоминания» и при каждом приступе развертывается стереотипная, неизменная, из раза в раз повторяющаяся картина последовательности сновидений или воспоминаний. Такие последовательности, вероятно, больше характерны для (психомоторных) припадков эпилепсии, чем для мигрени, но и при последней они, несомненно, происходят. Пенфилд и Перо (1963), детально исследовавшие эти феномены, сумели выявить такие повторяющиеся последовательности при стимуляции определенных участков коры, названных ими «окаменевшими» последовательностями сноподобных состояний, сохраненных как таковые в коре, точных реплик прошлого опыта. Это запомненные образы, которые развертываются под воздействием начальной активирующей стимуляции (эпилептической, мигренозной, экспериментальной и т. д.) с такой же частотой, как и исходный чувственный опыт.

От этих стереотипных повторяющихся последовательностей надо отличать другие состояния, характеризующиеся, правда, такой же насильственностью – состояния галлюциноза, иллюзий или «просонков», которые могут переживаться больным на фоне выраженной мигренозной ауры. Проявляются они спутанными или конфабуляторными состояниями, о которых у больных сохраняются очень смутные воспоминания. Эти состояния представляют собой связную, театрально организованную последовательность образов, и больные обычно сравнивают их с интенсивными, непроизвольными грезами наяву или кошмарами на фоне бодрствования (см. историю болезни № 72 и 19).

Невозможно провести четкую грань между этими «просоночными состояниями» и мигренозным делирием или психозом. Степень дезорганизации при делирии больше, и больной может воспринимать только бурное возникновение элементарных ощущений (точки, звездочки, решетки, мозаичные формы[9 - Живое описание мозаичных галлюцинаций представлено в монографии Клее, на материале переживаний одной из его пациенток; в одном случае это было перемещение в поле зрения красных и зеленых треугольников, направленное к больной, а в другом случае это были черные шестиугольные фигуры, окружавшие сияющий круг. В остальных случаях это было красное и желтое свечение, выглядевшее, как волнообразные колебания клетчатого одеяла. В превосходной статье, отчасти основанной на собственных переживаниях («Фортификационные иллюзии при мигрени», 1971), доктор В. Ричардс описывает повторяющиеся шестиугольные мотивы как характерный признак мигренозных галлюцинаций, полагая, что этот рисунок служит отражением организации коры в виде шестиугольных функциональных единиц. Повторяющиеся геометрические, и особенно шестиугольные, элементы присутствуют почти при всех формах примитивных зрительных галлюцинаций и рассматриваются Клювером как «галлюцинаторные константы». (См. главу 17 «Мигренозная аура и галлюцинаторные константы».)], шум в ушах, жужжание, ползание мурашек по коже и т. д.), не доходящих до степени законченных конкретных образов. При глубоком мигренозном делирии пациент своим невнятным бормотанием и двигательным возбуждением демонстрирует клиническую картину, сильно напоминающую картину лихорадочного бреда или белой горячки. Говерс (1907) замечает, что мигрень «…часто сопровождается тихим бредом, о котором потом не сохраняется никаких воспоминаний», и описывает одну такую пациентку, на высоте приступа «…впадавшую в делириозное состояние. Она высказывала странные утверждения, о которых потом ничего не помнила. Врач, наблюдавший ее, считал, что ее заболевание напоминает эпилептическую манию»[10 - Некоторую ясность в сложную пограничную зону, где описывают такие состояния, как делирий, мания, сумеречное состояние и оглушенность, вносит недавно признанный факт того, что преходящая глобальная амнезия (ПГА) может со значительной частотой иметь место при приступах классической мигрени. В самом деле, было даже высказано предположение, что этот примечательный синдром, при котором у пациента может наблюдаться не только кратковременная потеря памяти, но и тяжелая ретроградная амнезия, является в основном или даже исключительно мигренозным по своей природе. Страдающий такой амнезией больной может не только утратить способность узнавать членов семьи, друзей, знакомых, обстановку, но по окончании приступа забыть о головной боли, тошноте, скотомах и т. д., то есть обо всем, на что он жаловался, когда находился в тисках приступа (Кроуэлл, 1984). Я много писал о почти невероятных эффектах тяжелой ретроградной амнезии в «Потерянном матросе» в книге «Человек, который принял жену за шляпу», и в главе «Последний хиппи» в эссе, опубликованном в «Нью-Йоркском книжном обозрении».].

Нагромождение отдельных фрагментов, характерное для делирия, временами организуется во множество мелких, лилипутских галлюцинаций, как, например, в случае, описанном Клее (1968):

«Больной – мужчина 38 лет, страдавший приступами тяжелой мигрени в сочетании с подострыми делириозными состояниями и истинным делирием. Как правило, он страдал амнезией на большую часть того периода, в течение которого продолжался приступ. При поступлении он, однако, смог рассказать, что однажды видел собравшихся в комнате, где он лежал, индейцев в сером раскрасе ростом около 20 см. Он не боялся их, так как этим индейцам не было до него никакого дела. В другой раз он лежал на кровати и подбирал с пола галлюцинаторные музыкальные инструменты»[11 - Микропсия (лилипутские галлюцинации), как хорошо известно, часто встречается при алкогольных делириях и, реже, при интоксикации эфиром, кокаином, гашишем или опиумом. Теофиль Готье прекрасно описал таких галлюцинаторных эльфов, увиденных на фоне наркотического опьянения. Мириады мелких галлюцинаций могут иметь место при возбуждении, характерном для прогрессивного паралича (Бодлер). Больные с лихорадочным бредом могут переживать лилипутские галлюцинации, как их описывает де Мюссе. Соблюдение постов, изнурение, самобичевание могут доводить некоторых мистиков до мелких галлюцинаций (пример: Жанна д’Арк). Леруа в обзоре этого предмета замечает, что, в то время как «обычные токсические галлюцинации могут вызывать чувство страха и ужаса, лилипутские галлюцинации, напротив, сопровождаются любопытством и удивлением». У Кардана были почти ежедневные приступы мигрени с лилипутскими галлюцинациями. (См. приложение II: «Видения Кардана».)].

В очень редких случаях тяжелый делирий мигренозной ауры может длиться в течение всего приступа (классической) мигрени. В таких случаях – так же как в случаях всех длительных делириев – он может быть структурирован в форме острого галлюцинаторного психоза. Классическое описание таких состояний дал Мингадзини в 1926 году («haemikranischen Psychosen»), и еще один весьма показательный случай недавно описал Клее (1968):

«…Во время особенно тяжелого приступа, длившегося неделю, у больной развился психоз, потребовавший ее госпитализации в психиатрическую клинику. Этот эпизод выпал из памяти больной… В течение всего дня накануне госпитализации у больной нарастало беспокойство на фоне помраченного сознания, она явственно слышала, как о ней дурно отзываются соседи, кроме того, ей казалось, что ее колют ножами. В течение первого дня госпитализации больная была беспокойна, дезориентирована и, вероятно, испытывала слуховые и зрительные галлюцинации. Она слышала голоса детей и своего лечащего врача, больной казалось, что ей ампутировали ноги и что какие-то люди стреляют в нее из окон. Через несколько дней этот психоз разрешился…»

Надо подчеркнуть, что мигренозный психоз такой интенсивности – крайняя редкость: сам Клее в своем обзоре ста пятидесяти случаев настолько тяжелой мигрени, что она требовала госпитализации, приводит лишь два случая упорно рецидивирующих мигренозных психозов. Сам я видел такой психоз лишь один раз, и у больного шизофренией; однако его острые психозы возникали всегда только в контексте приступов тяжелой классической мигрени.

Для мигренозных аур более характерны преходящие состояния деперсонализации. Фрейд напоминает нам, что «…Эго является – во-первых и в основном – телесным эго… ментальной проекцией поверхности тела». Чувство «самости» основано, по сути, на текущем синтезе стабильности образа и схемы собственного тела, стабильности восприятия внешних раздражителей и стабильности восприятия времени. Чувство разложения и распада эго возникает, если возникает серьезное расстройство или нестабильность представления о схеме тела, восприятия внешних раздражителей и восприятия времени, а все это, как мы видели, может происходить во время мигренозной ауры.

Истории болезни

Следующие три истории болезни заимствованы из монографии Лайвинга. Они представлены полностью из-за их ясности и наглядности.

Насильственные воспоминания, искажение восприятия времени и раздвоение сознания

…Когда миновали зрительные феномены, у него появилось примечательное расстройство восприятия и формирования идей; обстоятельства и события, имевшие место в прошлом, внезапно вспомнились с такой отчетливостью, словно происходили в настоящий момент. Сознание больного расщепилось – прошлое и настоящее слились воедино.

Насильственное мышление, спутанность сознания и множественные дисфазические нарушения