Когнитивно-поведенческая терапия. Практическое пособие для специалистов

– атрибуция – оценка наиболее вероятных причин произошедших в прошлом событий;

– антиципация – ожидание как оценка вероятности осуществления тех или иных событий в ближайшем или далёком будущем.

Вторичные нарушения

Однако по поводу эмоций (С), являющихся следствием мыслей (В) о каком-либо событии (А), у людей нередко возникают вторичные мысли (В?), приводящие к вторичным эмоциям (С?). В этом случае вторичным событием (А?), выступает изначальная эмоция (С). Например, тревога (С), возникшая из-за катастрофических мыслей (В) во время полёта на самолёте (А), может трактоваться человеком как признак сумасшествия (В?), что приведёт к вторичной эмоции стыда или усилению изначальной тревоги (С?). В этом примере вторичным событием (А?) является изначальная эмоция тревоги (С). Естественно, что вторичные мысли (В?), приводящие к вторичным эмоциям (С?), могут возникать не только по поводу эмоциональных, но и по поводу телесных и поведенческих реакций (С=А?). Например, учащённое сердцебиение (С=А?), являющееся телесным проявлением тревоги, может интерпретироваться человеком как предвестник сердечного приступа (B?), что приведёт к усилению тревоги и вызову бригады скорой помощи (С?). Или, скажем, повышение голоса на родную сестру (С=А?), выступающее поведенческим следствием гнева, может осмысливаться человеком как недопустимое и аморальное (B?), что вызовет чувство вины, которое повлечёт за собой извинения перед сестрой (С?) (рис. 5).

Рис. 5. Вторичные нарушения

Взаимоусиление мыслей и эмоций

Необходимо также заметить, что эмоции (С), вызываемые мыслями (B), могут усиливать веру в исходные мысли (B) и отчасти способствовать возникновению новых мыслей (В?). В свою очередь, появившиеся новые мысли (В?) могут усиливать изначальную эмоцию (С) и приводить к вторичной эмоциональной реакции (С?) и т. д. Например, эмоция тревоги (С), вызываемая мыслью «Я завалю экзамен» (B), усиливает веру в исходную мысль (В) за счёт так называемой эмоциональной аргументации («Если я тревожусь об экзамене, значит вероятность провала выше») и отчасти обуславливает возникновение вторичной мысли – «Я ни на что не способен» (В?). А вторичная мысль «Я ни на что не способен» (В?) обострит изначальную тревогу (С) и породит вторичную эмоцию подавленности (С?) и т. д. Помимо этого, у человека могут возникать как мысли о мыслях (вторичные мысли) (В?), так и эмоции по поводу эмоций (так называемые мета-эмоции) (С?). В последнем случае человек может, например, тревожиться из-за тревоги и испытывать вину по поводу гнева, что нередко ведёт к более серьёзным проблемам, чем изначальные негативные эмоции (рис. 6).

Рис. 6. Взаимовлияние мыслей и эмоций

Азбука жизни

Основоположник рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) А. Эллис подчёркивал, что формула А-В-С (activating event – beliefs – consequences), объясняющая способ восприятия человеком действительности и проясняющая источник его эмоционального стресса, проста для понимания, как азбука, и в этой связи доступна для освоения каждому человеку. Продолжение этой буквенной формулы отображает не менее понятные шаги для преодоления дисфункциональных реакций и улучшения качества жизни: D (disputations) – диспутирование иррациональных верований (создающих дисфункциональные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции); E (effective beliefs) – эффективные рациональные утверждения (формулирующиеся в результате оспаривания иррациональных верований); F (functional feelings) – функциональные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции (являющиеся следствием эффективных рациональных утверждений); G (goals) – значимые для человека цели и желаемые результаты (достигающиеся на основе рациональных утверждений и функциональных реакций)[6 - А. Эллис ограничивался формулой А-В-С-D-E, однако некоторые его последователи добавляют к ней литеры F и G.]. При этом формула А-В-С является диагностической, поскольку отражает механизм формирования дисфункциональных реакций, в то время как её продолжение (D-E-F-G) представляет собой терапевтические шаги для снижения избыточных реакций и достижения значимых целей (как внутри конкретного активирующего события (краткосрочные), так и в жизни в целом (долгосрочные)) (рис. 7).

Рис. 7. Азбука РЭПТ А. Эллиса

Безоценочные и оценочные убеждения

Согласно рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) А. Эллиса, все человеческие убеждения можно разделить на три основных группы:

– дескриптивные (безоценочные) – «холодные» когниции, которые констатируют факт, являются описанием реальности и не содержат в себе оценок, а поэтому не предполагают сколько-нибудь выраженных эмоций;

– оценочные рациональные – «тёплые» когниции, которые выражают оценочное отношение человека к происходящему, соответствуют реальности и порождают эмоции умеренной силы;

– оценочные иррациональные – «горячие» когниции, которые выражают оценочное отношение человека к происходящему и, не соответствуя реальности, приводят к развитию высокого и длительного эмоционального напряжения.

Рациональные и иррациональные убеждения

Итак, специфические характеристики рациональных и иррациональных убеждений (с точки зрения А. Эллиса) обобщены в следующей таблице (таб. 1), а их возможные эмоциональные и поведенческие следствия отображены на представленной ниже схеме (рис. 8).

Таб. 1. Отличия рациональных и иррациональных убеждений

Рис. 8. Последствия рациональных и иррациональных убеждений

Саногенное и патогенное мышление

Схожим образом Ю. М. Орлов разграничивает саногенное и патогенное мышление, некоторые аспекты каждого из которых представлены в нижеследующей таблице (таб. 2).

Таб. 2. Отличия саногенного и патогенного мышления

Три уровня инсайтов

В качестве обобщения базовых положений когнитивно-поведенческого подхода могут служить выделенные А. Эллисом три уровня инсайтов:

– события способствуют эмоциональным и поведенческим следствиям, но способ интерпретации человеком этих событий позволяет понять, почему он чувствует себя и действует именно таким образом;

– способ мышления сформирован в прошлом, но в настоящем человек способен выработать новые способы мышления, которые будут приводить его к более здоровым эмоциональным и поведенческим реакциям;

– одних инсайтов недостаточно для изменений: человеку важно практиковать новые способы мышления и поведения, чтобы улучшить качество своей жизни.

ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОГНИТИВНО-

ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Принципы когнитивно-поведенческой терапии (К. и Д. Добсоны)

Для понимания теоретических основ когнитивно-поведенческой терапии крайне важно осветить её принципы, сформулированные крупнейшими идеологами и виднейшими представителями этого направления. Ниже приводятся принципы когнитивно-поведенческой психотерапии, обозначенные К. Добсоном и Д. Добсон:

– принцип посредничества – мысли являются посредниками между событиями и реакциями человека (эмоциональными, физиологическими и поведенческими);

– принцип реализма – искажённые представления об объективно существующей реальности приводят к неадаптивным реакциям и последствиям;

– принцип доступности – люди способны научиться осознавать и оценивать собственные мысли;

– принцип изменений – люди способны преднамеренно изменять свои реакции на более адаптивные, что ведёт к улучшению качества жизни и реализации значимых целей.

Биопсихосоциальная модель эмоциональных расстройств

Вне всякого сомнения, каждый человек осмысливает действительность по-своему, на что влияют и биологические, и психологические, и социальные факторы. В свою очередь, способ реагирования на те или иные события, осознанно или неосознанно выбираемый человеком и исходящий из фундаментальных убеждений человека (о себе, других людях и мире в целом) и жизненных правил, ведёт к соответствующим эмоциональным, физиологическим и поведенческим реакциям, а далее – к психологическим, социальным и иногда даже биологическим последствиям (рис. 9). Таким образом, как отмечают К. Добсон и Д. Добсон, «люди в буквальном смысле создают свою реальность, а потом сами же на неё реагируют». Важно заметить, что эта идея высказывалась ещё немецким философом И. Кантом, полагавшим, что в процессе рассудочного познания любой человек во многом сам творит свой объект (познания). Более того, как пишет Дж. Оверхолзер, «как только человек создаёт свою интерпретацию реальности», она «начинает оказывать сильное влияние на его эмоции и поведение».

Рис. 9. Биопсихосоциальная модель эмоциональных расстройств

Принципы когнитивно-поведенческой терапии (Дж. Бек)

Важнейшие принципы когнитивно-поведенческой терапии были сформулированы дочерью и ученицей основателя когнитивной терапии А. Бека – Дж. Бек, которые приводятся ниже в адаптированном, упрощённом формате:

– развивающаяся концептуализация – постоянно обновляющаяся формулировка проблем, с которыми обращается клиент, и анализ индивидуальной системы убеждений каждого клиента;

– терапевтический союз – значимость терапевтических отношений, характеризующихся искренним интересом и эмпатией, что благотворно сказывается на результатах терапии;

– сотрудничество и равноправие – понимание терапии как активного сотрудничества равноправных участников терапевтических отношений с постепенным делегированием всё большей активности и ответственности клиенту;

– нацеленность на решение проблем – стремление к краткосрочному достижению результатов решения конкретных проблем клиента;

– ориентированность на настоящее – акцент на актуальных проблемах клиента (за исключением тех случаев, когда отказ от желаемого клиентом обращения к прошлому подрывает терапевтический союз и когда изучение прошлого может помочь изменить текущие убеждения клиента);

– образование и обучение – направленность на образование и обучение клиента новым навыкам мышления и поведения с целью постепенного становления клиента терапевтом самому себе;

– ограниченность по времени – лимитированность краткосрочного формата терапии (направленного на снижение симптоматики и решение наиболее острых проблем) 8—16 сессиями с постепенным урежением количества и частоты встреч;

– структурированность терапевтических сессий – наличие структуры сессий, состоящих из вводной (оценка состояния, проверка домашнего задания, формулировка повестки дня), основной (обсуждение актуальных проблем) и заключительной (подведение итогов, формулировка домашнего задания и обратная связь) частей;

– направляемое открытие и совместный эмпиризм – обучение выявлению и изменению дисфункциональных мыслей и иррациональных верований посредством вопросов сократовского диалога и поведенческих экспериментов;