Психологическое консультирование детей и родителей

1.1. Психологические особенности новорожденных и младенцев

Согласно теории привязанности, предложенной Дж. Боулби [Боулби, 2003; 2004], стремление к достижению комфорта и безопасности рассматривается как основная потребность человека в раннем возрасте, удовлетворение которой благоприятно отражается на психическом развитии и здоровье ребенка. Знакомясь с теоретическими концепциями и практическим опытом А. Фрейд, М. Кляйн, Р. Спица, Д.В.Винникотта, а также размышляя о причинах формирования различных психических нарушений, наблюдающихся у детей и взрослых, Дж.Боулби предположил, что в основе этих нарушений лежат последствия раннего разлучения ребенка и матери. Он подчеркивал, что речь идет не только о физическом разлучении, но и о потере материнской любви и заботы, что может быть следствием материнской депрессии, выраженной тревоги и т.п. Наличие заботы, утешения в ситуации дискомфорта и небезопасности создает необходимые условия для эмоционального и познавательного развития ребенка. Мать (или заменяющий ее человек) является для ребенка первой фигурой привязанности, которая обеспечивает ему утешение всякий раз, когда это необходимо. Опираясь на представление о потребности в безопасности как о ведущей потребности младенца, мы можем добавить, что для переживания комфорта младенцу необходима эмоциональная вовлеченность и доступность матери и других близких взрослых в ситуациях повседневного взаимодействия. Важно подчеркнуть, что исследования психического здоровья младенцев, воспитывающихся в условиях пренебрежения их нуждами, демонстрируют, что дети способны развиваться и при фрустрации потребности в безопасности. Это происходит за счет формирования сложноорганизованных стратегий адаптации и привязанности, которые, обеспечивая ребенку физическое и психологическое выживание, в свою очередь, негативно отражаются на эмоциональном состоянии, познавательном развитии и поведении ребенка.

К настоящему времени накоплено значительное количество исследований по изучению психофизиологических особенностей новорожденных и младенцев. Существуют базовые работы в этой области, которые позволяют понять, благодаря чему младенец способен адаптироваться к разным формам заботы со стороны близкого взрослого. Эти исследования показали, что новорожденные дети первой недели жизни способны распознавать человеческий голос, могут отличить лицо, запах матери от лица и запаха других людей. Младенцы могут проявлять отчетливое предпочтение человеческого голоса, прежде всего матери. Между девятой и одиннадцатой неделями жизни у них отмечается значительный интерес к глазам другого, в особенности матери. С первых дней жизни ребенок имитирует мимику взрослого человека, способен объединять информацию, поступающую по различным сенсорным каналам. Новорожденные сканируют окружение в зависимости от условий [Стерн, 2006; Плешкова, 2010; 2011]. Дети с самого раннего периода развития могут отражать и интерпретировать объекты физического мира; данная способность развивается раньше, чем умение действовать в физическом мире, что опровергает представления Ж. Пиаже о взаимосвязи физического знания и интериоризации сенсомоторных структур [Сергиенко, 2006].

Таким образом, с первых дней жизни младенец обладает необходимыми для вступления в социальные контакты способностями, однако их развитие происходит в процессе взаимодействия с матерью и другими близкими людьми. В ежедневном общении младенцы воспринимают информацию о том, как выглядит лицо матери, как звучит ее голос, какова интенсивность ее прикосновений и т. п. Они обобщают ее, приспосабливаются к особенностям материнской заботы, избегая стимуляции, которая приносит дискомфорт, стремятся к комфортному взаимодействию с матерью.

Процесс подстройки матери и ребенка является взаимным. Как уже упоминалось, важной задачей матери служит предоставление ребенку переживания комфорта и безопасности. Если же мать по тем или иным причинам (основные из них будут рассмотрены ниже) не может обеспечить удовлетворительный уровень безопасности, младенец начнет формировать стратегии и паттерны приспособления, чтобы чувствовать себя максимально комфортно в существующих условиях. Например, если мать станет грубо реагировать на плач младенца, ребенок, обобщив информацию о материнском поведении, будет значительно реже плакать, либо плач окажется менее интенсивным. Таким образом, за счет собственной подстройки к материнским реакциям, он уменьшит количество грубых проявлений со стороны родителя.

В рамках теории привязанности выполнено множество работ, демонстрирующих, как именно младенцы адаптируются к специфике материнской заботы [Belsky, 1999 и др.]. В данных исследованиях также выяснилось, что приблизительно к трем месяцам все младенцы формируют первые приспособительные паттерны, касающиеся особенностей материнского поведения. Вышесказанное относится также и к младенцам с особыми потребностями. При этом стоит отметить, что умение идентифицировать эти паттерны, в том числе свидетельствующие о нарушениях во взаимодействии матери и ребенка, является одним из ключевых навыков профессионала, работающего с младенцами и их родителями.

В результате экспериментальных исследований был выделен ряд социальных сигналов, которые используют дети младенческого возраста для начала и прекращения общения с близким взрослым.

1. Сигналы, приглашающие к взаимодействию:

• улыбка;

• расслабленный взгляд на лицо взрослого;

• позитивные вокализации;

• сосредоточенность на лице взрослого;

• удивление;

• ритмичные движения;

• отсутствие движений при расслабленном теле.

2. Сигналы, свидетельствующие о том, что младенец хочет прекратить общение:

• отведение взгляда в сторону;

• хмурость;

• негативные вокализации;

• плач;

• срыгивание, икота, рвота;

• оцепенение, замирание;

• поднесение рук к голове, ушам, лицу;

• хаотичные движения, отталкивание взрослого.

Чувствительный отклик матери проявляется в ее способности достаточно точно распознать сигналы ребенка и реагировать на них соответственно. Распознавание и отклик, по определению М. Эйнсворт [Ainsworth et al., 1974, 129], – это неотъемлемые составляющие чувствительности матери. К примеру, если во время игры и общения младенец демонстрирует приглашающие сигналы, матери необходимо продолжать общение; если же ребенок проявляет поведение, свидетельствующее о желании прервать взаимодействие, – необходимо остановиться. Во время рутинных, бытовых процедур (кормление, купание, одевание) не менее важно замечать сигналы ребенка; для его оптимального психического развития матери (близкому взрослому) важно стремиться к тому, чтобы дискомфорт для младенца был незначительным. Как свидетельствует клиническая практика, насильственное обращение с детьми младенческого возраста часто имеет место именно во время бытовых процедур. Иными словами, чувствительный отклик может называться уместным, если он учитывает и возраст ребенка, и его биологические особенности (недоношенность, наличие какого-либо заболевания), а также контекст, в котором складывается то или иное взаимодействие.

Нередко профессионалы и родители, услышав об оптимальном взаимодействии с младенцем, воспринимают идею чувствительного отклика как необходимость удовлетворять все желания ребенка в любом возрасте, чтобы обеспечить ему переживание безопасности. Речь же здесь идет о другом: умение адекватно распознавать сигналы ребенка и соответствующим образом реагировать на них не означает удовлетворять все его прихоти. Это способность взрослого различать потребности и желания ребенка (первые необходимо удовлетворять, вторые удовлетворяются ограниченно) с учетом его возраста и ситуации. Очевидно, что ребенок одного-двух лет в состоянии справиться с незначительной тревогой и фрустрацией без ущерба для психического здоровья. Более того, такой опыт является необходимым для его нормативного развития, а вот для двухмесячного младенца та же самая ситуация может оказаться причиной сильного эмоционального стресса.

Несмотря на то что имеются индивидуальные различия, выделяется несколько базовых характеристик благополучного взаимодействия в паре мать – младенец [Brazelton, Cramer, 1991]. По результатам исследований и обобщения клинического опыта ими названы следующие характеристики:

• синхронность;

• симметричность;

• взаимность;

• автономность/гибкость.

Если во взаимодействии матери и ребенка наблюдаются указанные характеристики, это способствует развитию у младенца способности сосредоточивать внимание на общении и предметах, предсказывать поведение взрослого, регулировать свое аффективное состояние.

1.2. Оценка взаимодействия в паре ребенок – близкий взрослый

Выше мы рассмотрели социальные сигналы младенцев и характеристики взаимодействия и чувствительности близкого взрослого, которые приводят к переживанию ребенком ощущения комфорта и безопасности. Понимая, какие характеристики взаимодействия в паре мать – ребенок являются существенными для психического здоровья младенца, профессионалу необходимы методы, которые помогут оценить взаимодействие и интерпретировать результаты оценки. В данной главе представлены некоторые из них. В основу всех методов изучения качества взаимодействия положено наблюдение. Методы можно разделить на стандартизированные и нестандартизированные.

В таблице представлены методы стандартизированного наблюдения, широко используемые в исследованиях и клинической практике. Нестандартизированные методы наблюдения за младенцами и их родителями не рассматриваются в данной главе[1 - Еженедельное наблюдение за младенцами и их матерями в домашних условиях по методу Э. Бик предполагает лонгитюдное наблюдение за развитием в динамике поведения, эмоций, взаимодействия матери и младенца в течение первого года жизни. Также фокусом внимания наблюдателя являются его собственные эмоциональные реакции, возникающие в ходе наблюдения.]. Ознакомиться  с ними можно в работе, посвященной наблюдению за младенцами и родителями в ежедневных условиях [Closely Observed Infants, 2002].

Таблица 1.1. Методы оценки взаимодействия и привязанности детей младенческого и раннего возраста и их родителей

Метод «Неподвижное лицо» (Face-to-Face Still-Face Procedure, FTSF) был предложен Э. Троником [Tronick et al., 1978] и разработан для оценки синхронности во взаимодействии младенца и близкого взрослого (матери). В процессе данной процедуры мать и младенец находятся напротив друг друга. Сначала матери необходимо поиграть с ребенком так, как она обычно это делает. Затем по сигналу мать прекращает взаимодействовать с ребенком, ее лицо остается неподвижным. Затем снова начинает взаимодействовать с ним как обычно. Далее эксперт анализирует реакции ребенка на изменение материнского выражения лица и способ, который использует пара для возобновления взаимодействия. Также данный метод используется в клинической практике для интерпретации восприятия каждым партнером по общению (младенцем и близким взрослым) друг друга и их взаимоотношений.

Метод «Оценка ранних детско-родительских отношений» (Parent-Child Early Relational Assessment, PCERA) был разработан Р. Кларк [Clark, 1985] и представляет собой процедуру для оценки эмоциональных и поведенческих характеристик матери (тон голоса, проявляемые эмоции, способность структурировать взаимодействие, особенности эмоционального состояния, качество и количество физического контакта и т.д.), ребенка (эмоциональное состояние, исследовательская активность, социальная инициативность, ассертивность и т. д.) и взаимодействия в диаде (взаимность, эмоциональный фон, присутствующий в диаде, и др.). Видеозапись взаимодействия происходит во время пятиминутного кормления, структурированной и свободной игры. Также процедура предполагает эпизод разлучения – воссоединения ребенка и матери. Данный метод используется как для научных, так и клинических целей [Clark, 1999]. В практике он может помочь вовлечению родителя в обсуждение его родительского поведения и поведения ребенка.

Метод «Индекс детско-родительских отношений» (Child Adult Relationship Experimental Index, CARE-Index) был предложен П. Криттенден [Crittenden, 2010] для оценки паттернов взаимодействия родителя и ребенка. Этот метод может использоваться не только с близким взрослым ребенка, но и c незнакомым для ребенка взрослым, чтобы оценить его сензитивность к сигналам удовольствия и дистресса ребенка. Процедура оценивает паттерн взаимодействия ребенка и взрослого во время свободной игры. Авторами метода определяются три категории паттернов поведения взрослого:

• чувствительный (sensitive), который предполагает, что взрослый адекватно интерпретирует сигналы ребенка и уместно на них откликается;

• контролирующий (controlling);

• неотзывчивый (unresponsive).

Реакции ребенка подразделяется на следующие паттерны:

• сотрудничающий (cooperative), что соотносится с чувствительным паттерном взрослого;

• компульсивный (вынужденный) (compulsive);

• трудный (difficult);

• пассивный (passive).

Данные шкалы позволяют определить функцию того или иного поведения взрослого и способ адаптации к нему у ребенка. Так, функция чувствительного паттерна взрослого состоит в том, чтобы создать комфортные условия для ребенка в игре и взаимодействии. Отвечая на чувствительность взрослого, ребенок развивает способность к сотрудничеству с ним: может проявлять инициативу и ждать своей очереди во взаимодействии, сохранять интерес как к игре, так и к общению. Функция контролирующего паттерна заключается в фиксации внимания ребенка на желаниях родителя. Функция неотзывчивого паттерна взаимодействия родителя означает, что ребенок сохраняет интерес к самостоятельной игре, избегая инициатив в отношении к родителю. В свою очередь младенец может адаптироваться к этому путем компульсивного, послушного поведения или сопротивляясь взрослому. Таким образом, используя этот метод, мы можем понять, с чем связано появление конкретных сигналов ребенка.

Метод «Незнакомая ситуация» (Strange Situation Procedure) был разработан М. Эйнсворт [Ainsworth et al., 1978] для оценки качества привязанности у детей раннего возраста. Лабораторная процедура[2 - Мы используем понятие «лабораторная процедура» для тех методов, которые проводятся вне домашних условий проживания семьи.] состоит из нескольких эпизодов взаимодействия, разлучения и встречи матери и ребенка. Эксперт проводит оценку игровой активности, эмоционального состояния и поведения ребенка во время эпизодов разлучения и воссоединения с матерью. На основании изменения этих параметров делается заключение о качестве/паттерне привязанности ребенка. В семьях низкого социального риска были описаны следующие паттерны:

• безопасный паттерн привязанности (В);