Руководство по системной поведенченской психотерапии

. Павловское понятие «динамического стереотипа», отражающее содержательную сторону психических процессов, получило в КМ СПП название содержательного ракурса.

Однако, несмотря на этот более чем существенный методологический шаг, И.П. Павлов не представил теоретического концепта, который отражал бы функциональный аспект работы динамического стереотипа. Как ни странно, эта задача была решена его ярым оппонентом – А.А. Ухтомским и сформулирована в принципе доминанты, который значительно опередил функциональные теории П.К. Анохина

. А.А. Ухтомский писал о доминанте: «Так или иначе, мы оказываемся в самом деле перед совершенно своеобразным сочетанием центральных работ. Достаточно стойкое возбуждение, протекающее в центрах в данный момент, приобретает значение господствующего фактора в работе прочих центров: накапливает в себе возбуждение из самых отдаленных источников, но тормозит способность других центров реагировать на импульсы, имеющие к ним прямое отношение»

.

Действительно, понятие «доминанты» способно теоретически выразить ту исключительную способность психики, которую мы традиционно называем «целенаправленностью». Иными словами, именно принцип доминанты позволяет понять, почему при столь значительном числе динамических стереотипов мы имеем в поведении не хаотическое броуновское движение, но целенаправленную деятельность живого организма. Принцип доминанты А.А. Ухтомского получил в КМ СПП название функционального ракурса.

Наконец, принципиально важным теоретическим концептом стало отношение «знак – значение», сформулированное в работах Л.С. Выготского, который отстраивал «психологическую» науку о поведении на жестком физиологическом фундаменте. «Мысль, – писал Л.С. Выготский, – не только внешне опосредуется знаками, но и внутренне опосредуется значениями. Все дело в том, что непосредственное общение сознаний невозможно не только физически, но и психологически. Это может быть достигнуто только косвенным, опосредованным путем. Этот путь заключается во внутреннем опосредовании мысли сперва значениями, а затем словами. Поэтому мысль никогда не равна прямому значению слов. Значение опосредствует мысль на ее пути к словесному выражению, то есть путь от мысли к слову есть непрямой, внутренне опосредованный путь»[18 - Можно только удивляться тому, насколько полно и точно выражена в этой цитате суть психоаналитической концепции Ж. Лакана, насколько ясно изложена ключевая позиция, так и не осмысленная до конца в когнитивной психологии: речевое поведение – не есть «чистый интеллектуальный продукт», но результат работы динамических стереотипов целостной системы психического, подчиненный принципу доминанты.]

. Этот своеобразный зазор между понятийной сеткой («знаки») и тем, что эти понятия означивают («значения»), то есть тем, какие элементы психического они называют (отражают, представляют), обуславливает структурную особенность человеческой психики (поведения). Данный теоретический концепт Л.С. Выготского получил в КМ СПП название структурного ракурса.

Таковы четыре основных теоретических концепта – единство и тождественность психики и поведения, динамический стереотип, доминанта и отношение «знак – значение», – положенные в основу КМ СПП. Таковы и четыре ракурса – системный, содержательный, функциональный и структурный, – которые позволяют описать открытую систему психического для целей психотерапевтической работы без ущерба как для технологичности, так и для достоверности.

3. Диагностические возможности

Третья задача КМ СПП формулируется следующим образом: четко определить совокупность мероприятий, обеспечивающих необходимый психотерапевтический эффект.[19 - Для полноценного решения этого вопроса необходимо учитывать и согласовывать конституциональный, нозологический и синдромальный принципы в диагностике состояния пациента, обратившегося за психотерапевтической помощью. Однако классическая психопатология и психотерапевтическая наука формировались вне единой теоретической базы, а потому «клиническая диагностика» окажется по-настоящему актуальной для психотерапии только в том случае, если и все указанные клинические принципы будут рассмотрены в единой с психотерапевтической наукой терминологической сети. Разумеется, осуществить эту «транскрипцию» всей психопатологии на язык психотерапевтической науки в рамках настоящего «Руководства» не представляется возможным, поэтому здесь избрана иная стратегия, а именно – последовательное раскрытие аспектов поведения и содержащихся в них диагностических возможностей.] В настоящем «Руководстве» последовательно представлены все пять аспектов поведения, выделенные КМ СПП. Каждый из этих аспектов, как уже было сказано выше, представлен определенным перечнем психических механизмов, состояние которых и должен оценивать психотерапевт в соответствии с указанными в настоящем издании «диагностическими возможностями». Иными словами, психотерапевт должен быть нацелен не столько на то, чтобы выявить «проблему» пациента, сколько на то, чтобы определить, какие психические механизмы и каким образом участвуют в формировании дезадаптивного (по итогу) поведения пациента.

Вместе с тем, диагностика может вестись не только с позиций определенных психических механизмов, но также и посредством анализа поведения с различных ракурсов, выделенных КМ СПП, то есть с помощью соответствующих теоретических концептов. В целом, психотерапевту надлежит выявить дезадаптивные динамические стереотипы и доминанты пациента, а также структурные несоответствия в отношениях «знак – значение» (означающее – означаемое).

Психотерапевтическая работа предполагает несколько этапов: во-первых, подготовительный, где основная роль отведена психотерапевту; во-вторых, этап освоения психотерапевтической техники, успешность здесь в равной степени зависит от усилий, прикладываемых психотерапевтом и пациентом; в-третьих, этап самостоятельной работы, которая проделывается уже самим пациентом.

Подготовительный этап предполагает действия по всем представленным ракурсам.

Во-первых, психотерапевт выявляет все элементы (составляющие) дезадаптивных динамических стереотипов пациента (содержательный ракурс). При этом необходимо учитывать (структурный ракурс), что динамические стереотипы образованы как «значениями» (означаемыми), так и «знаками» (означающими). Причем первые и вторые зачастую образуют относительно самостоятельные динамические стереотипы, которые могут находиться в «проблемных» отношениях друг с другом.

Во-вторых, психотерапевт определяет весь перечень конкурирующих, то есть задействованных в данном случае доминант пациента (функциональный ракурс). Здесь поведение предстает перед нами не как набор различных динамических стереотипов, а, позволим себе этот небольшой каламбур, как динамические отношения между этими динамическими стереотипами; данная динамика и определяется принципом доминанты.

В-третьих, психотерапевт определяет то, каким образом можно добиться угасания дезадаптивных динамических стереотипов, а также то, какие адаптивные динамические стереотипы должны прийти им на смену. При этом смена одного динамического стереотипа (дезадаптивного) другим (адаптивным) может быть реализована лишь при выведении на авансцену психического адаптивных доминант и выведения со сцены доминант дезадаптивных.

Наконец, в-четвертых, психотерапевтом формируется перечень необходимых структурных изменений в отношениях «знак – значение» у данного пациента, обеспечивающих подлинное единство и тождественность конкретных действий данного пациента их понятийным представительствам (системный ракурс).

Этапы освоения соответствующей психотерапевтической техники, а также самостоятельной ее проработки пациентом реализуются по формулам, предложенным в настоящем «Руководстве».

Данная работа производится параллельно с формированием у пациента интернальной ориентации, то есть способности пациента осуществлять поведение в отношении поведения, что и становится в конечном итоге основной адаптивной доминантой пациента. Для закрепления всех этих трансформаций поведения пациента формируется так называемая «репрезентативная концепция», обеспечивающая устойчивость новой (вновь сформированной) поведенческой стратегии пациента.

4. Психические механизмы

Формулируемые КМ СПП «психические механизмы» не претендуют на абсолютную объективность (если допустить, что какое-либо суждение вообще может быть объективным); они являются некими концептуальными модулями, позволяющими структурировать как имеющееся знание о закономерностях психической активности, так и ситуативно поступающую во время психотерапевтической работы информацию. «Психические механизмы» также носят определенный объяснительный характер, что создает эффект понимания (как со стороны самого психотерапевта, так и пациента). Для эффективности психотерапевтической работы используемые техники должны иметь достаточное рациональное обоснование («когнитивный базис») для обоих участников психотерапевтического процесса, которое и обеспечивается данными «психическими механизмами».

При формулировке «психологических механизмов» КМ руководствуется не требованиями фактической достоверности и экспериментальной доказуемости описываемых процессов,[20 - Что зачастую невозможно, если исключить использование косвенных доказательств и объяснительных теорий.] а здравым смыслом и соответствием представляемых процессов данным последних научных исследований как в области экспериментальной психологии, так и других антропологических дисциплин. Некоторая тенденциозность в подборе фактов, обосновывающих тот или иной «психический механизм», объясняется необходимостью вызвать чувство уверенности и определенности у пациента, чтобы избавить его от ненужных сомнений и направить всю его энергию в конструктивное русло формирования таких стереотипов поведения, которые бы способствовали субъективному улучшению качества его жизни.

Еще раз подчеркнем, что КМ СПП использует «психические механизмы» как средство обработки фактов (проявлений психической активности), способ систематизировать эти факты и представить их в наиболее удобоваримом, конструктивном, технологичном виде, но отказывается рассматривать сами эти «психические механизмы» как факты. Такой подход объясняется целями психотерапии, которая не является собственно теоретической дисциплиной, но сферой практической деятельности, где всякий инструмент значительно более ценен, нежели любые теоретические формулировки. Впрочем, данная оговорка никоим образом не аннулирует и возможной теоретической значимости данных «психических механизмов», равно как и достоверности этих концептов. Однако КМ СПП не имеет подобных амбиций и вполне довольствуется эффективностью, технологичностью и убедительностью представляемых «психических механизмов».

5. Психотерапевтические техники

Психотерапевтические техники представляют собой действия, которые служат для выявления и нейтрализации дезадаптивных поведенческих стратегий, с одной стороны, и замены их на продуктивные, ведущие к повышению уровня адаптивности и субъективному улучшению качества жизни пациента, с другой.

КМ СПП исходит из представления, что одной только нейтрализации дезадаптивных стереотипов поведения пациента недостаточно, параллельно с этой работой должны формироваться и нарабатываться новые модели поведения, стереотипы, способствующие наибольшей адаптивности пациента к условиям его существования. Причем новые стереотипы поведения не должны иметь форму грубой чужеродной инвазии, психотерапевтические техники, используемые в процессе СПП, опираются на естественные свойства психического аппарата, вытесненные дезадаптивным поведением или вовсе не получившие развития в процессе формирования психической организации.

Психотерапевтические техники сгруппированы в настоящем руководстве по пяти разделам, которые представлены в соответствующих главах, однако предварительно необходимо сделать несколько замечаний.

Во-первых, поскольку большинство используемых СПП техник предполагает активную, а зачастую и самостоятельную работу пациента, перед терапевтом стоит важная задача мотивировать пациента не только на процесс лечения в целом, но и на использование той или иной конкретной техники. Применяя универсальные формулы, терапевт на примерах, обращаясь к понятийной сфере, а также используя собственные авторитет и опыт, разъясняет важность той или иной практики, пагубные последствия дезадаптивного поведения пациента и механизмы, в соответствии с которыми это дезадаптивное поведение формируется. Пациент должен отчетливо осознавать, какое его поведение приводит к тем или иным нарушениям в психической сфере, и испытывать чувство ответственности за собственные неадекватные реакции. Все психотерапевтические техники изначально апробируются с непосредственным участием психотерапевта и модифицируются индивидуально под каждого пациента в соответствии с конкретной ситуацией и фабулой невротического расстройства.

Во-вторых, результаты психотерапевтических практик, осуществляемых пациентом, должны активно и подробно обсуждаться на психотерапевтических занятиях. Для закрепления новых стереотипов поведения, способствующих повышению уровня адаптации пациента, важны, с одной стороны, подкрепляющее поведение терапевта, акцентирование тех положительных результатов, которых пациент достиг во время работы, и возможность воспроизводить этот эффект самостоятельно; а с другой стороны, необходимо формировать у пациента целостную мировоззренческую систему, на которую могли бы опираться усилия пациента по преодолению прежних неадекватных поведенческих стереотипов, которая могла бы служить ему ориентиром в формировании новых, способствующих повышению его адаптивности (феномен подобной мировоззренческой системы получил в СПП название «репрезентирующей концепции»).

В-третьих, терапевтом неизменно подчеркивается универсальность данных психотерапевтических практик, поскольку цель СПП заключается в том, чтобы не только избавить пациента от конкретного болезненного симптома, но и сформировать у пациента чувство уверенности в самом себе, защищенности психологическими знаниями и опытом, добиться понимания пациентом того факта, что существует возможность самостоятельно справляться с трудными жизненными ситуациями (стрессами) и конструктивно решать встающие перед ним психологические проблемы.

Таким образом, психотерапевтические техники формируют целостную «практику», «технологию себя». Адаптированные в процессе индивидуальных занятий под психологическую структуру данного конкретного пациента, они решают стоящие перед ним проблемы, редуцируя болезненную симптоматику, и являются для него базисом формирования новых поведенческих стратегий, способствующих повышению его субъективного качества жизни.

6. Универсальные формулы

«Универсальные формулы» КМ СПП представляют собой специфический инструмент, выполняющий роль структурирования процесса психотерапевтического действия. Поскольку КМ СПП рассматривает поведение как психическую активность человека, возникает необходимость формализовать логические, по сути, закономерности существования этой активности и, соответственно, способы влияния на нее. С этой целью используются отношения обратной зависимости между активностью и явлениями множества, соответствия, равновесия и сопротивления. Прежде чем перейти к краткому рассмотрению каждого из этих соотношений, необходимо сделать две оговорки. Во-первых, данные категории используются безотносительно их содержания и возникающих коннотаций. Во-вторых, в сущности, это не несколько соотношений, а одно соотношение, но рассматриваемое в различных аспектах.

Рассмотрим отношения активности к указанным категориям.

Отношения активности и множества находятся в обратной зависимости друг от друга. Приведем формальное доказательство этого утверждения. Если интенсивность активности – число постоянное, то увеличение количества точек приложения этой активности будет приводить к снижению интенсивности активности, приходящейся на каждую из точек приложения в отдельности. И наоборот, если количество точек приложения активности будет уменьшаться, то интенсивность активности, приходящейся на каждую из точек приложения, будет возрастать. Следовательно, если активность направлена на один объект, то интенсивность этой активности будет максимальной, а если количество таких объектов будет стремиться к бесконечности, то интенсивность активности будет стремиться к нулю. Таким образом, интенсивность активности (то есть сама активность) находится в отношениях обратной зависимости к множеству обслуживаемых ею объектов.

Отношения активности и соответствия находятся в обратной зависимости друг от друга. Приведем формальное доказательство этого положения. Если рассматривать активность не как самостоятельную, самопорождающуюся и самореализующуюся силу (наподобие «свободной воли»), а как свойство неравновесных процессов или как результат несоответствия состояния объекта условиям его существования (что требует от этого объекта изменения его состояния (момент возникновения активности) для установления отношений соответствия с данными условиями), то интенсивность активности будет определяться мерой соответствия состояния объекта условиям его существования. Иными словами, если возрастает мера несоответствия состояния объекта условиям его существования, его активность пропорционально возрастает. И наоборот, если состояние объекта приближается к состоянию соответствия условиям его существования, то мера активности будет пропорционально снижаться. Следовательно, при полном соответствии состояния объекта условиям его существования его активность будет стремиться к нулю (что характеризуется понятиями «покоя» или «порядка»). Тогда как при максимальном (но еще совместимом с пребыванием объекта в данном его качестве) несоответствии состояния объекта требованиям условия существования его активность будет максимальной (что характеризуется понятиями «энтропии» или «хаоса»), или же объект будет вынужден изменить свое качество. Таким образом, интенсивность активности (то есть сама активность) находится в отношениях обратной зависимости к мере соответствия состояния объекта условиям его существования.

Отношения активности и равновесия находятся в обратной зависимости друг от друга. Приведем формальное доказательство этого положения. Тело, занимающее устойчивое положение, не обладает кинетической энергией, оно находится в покое, то есть его активность не проявляется и может быть принята за нулевую. Поскольку данное тело находится в определенных отношениях с другими телами, следовательно, его состояние покоя (отсутствующей активности) обеспечивается равновесием сил. Однако изменение внутри данного объекта, равно как и возможное изменение условий среды, неизбежно приведет к утрате достигнутого равновесия, что вызовет возрастание активности рассматриваемого нами объекта. До сих пор мы имели дело с соотношением активность – соответствие, теперь предположим, что изменения в данном теле связаны с перетеканием его центра тяжести. Известно, что устойчивость тела определяется локализацией его центра тяжести. Если центр тяжести предмета находится внутри его границ, то его положение относительно устойчиво (активность близка к нулю); если же центр тяжести предмета вынесен за его границы, то устойчивость тела нарушается, оно приходит в движение, то есть проявляет активность. Следовательно, чем более центр тяжести объекта соответствует его пространственной структуре, геометрическому центру, тем больше равновесие, тем меньше его активность (переход кинетической энергии в потенциальную). И наоборот, чем меньше центр тяжести объекта соответствует его пространственной организации, геометрическому центру, тем меньше равновесие, тем больше его активность (переход потенциальной энергии в кинетическую). Следовательно, активность находится в отношениях обратной зависимости к явлению равновесия.

Отношения активности и сопротивления находятся в обратной зависимости друг от друга. Приведем формальное доказательство этого положения. Если рассматривать активность как видимое явление, то активность может быть отождествлена с явлением движения. Очевидно, что увеличение сопротивления будет уменьшать скорость движения, а уменьшение сопротивления будет ее увеличивать. Следовательно, если сопротивление будет максимальным, то активность будет стремиться к нулю. И наоборот, если сопротивление будет стремиться к нулю, то активность будет максимальной. Следовательно, активность находится в обратной зависимости к оказываемому ей сопротивлению.

Таковы четыре универсальные формулы, используемые КМ СПП; они представляют собой формально-логические образования, призванные сориентировать и направить работу психотерапевта. Фактически психотерапевту надлежит создать условия для снижения активности пациента, направленной на поддержание дезадаптивных форм поведения, и усилить активность пациента в направлении создания и использования таких стереотипов поведения, которые способствовали бы субъективному улучшению его качества жизни. Разумеется, в деле создания этих условий целесообразно использовать указанные универсальные формулы, то есть изменяя, в соответствии с задачей, позиции множества, соответствия, равновесия и сопротивления. Направления этой работы представлены в таблице:

Универсальные формулы фактически становятся основным конституирующим фактором в процессе психотерапии, направляющим пациента (несмотря на все его неосознанное сопротивление, равновесие, достигнутое в системе невротических конструктов, соответствие структуры его поведения ошибочным представлениям и жесткому следованию этому сценарию) в конструктивное русло – с целью формирования новых поведенческих стратегий, способных повысить его субъективное качество жизни. Все психотерапевтические техники ориентируются в процессе психотерапии таким образом, чтобы увеличить активность пациента в направлении формирования искомых стереотипов поведения и уменьшить активность пациента в направлении сохранения им тех стереотипов поведения, которые стали причиной его обращения за психотерапевтической помощью.

7. Организация

Четвертая задача КМ СПП формулируется следующим образом: необходимо предложить формы психотерапевтической работы для амбулатории и специализированного стационара, доказавшие свою результативность на практике. Иными словами, речь идет о порядке организации психотерапевтического процесса в зависимости от условий его проведения.

И амбулаторное, и стационарное лечение имеют свои преимущества и недостатки.

С одной стороны, амбулаторное психотерапевтическое лечение позволяет пациенту уже во время психотерапевтического процесса отрабатывать новые, адаптивные стратегии поведения (динамические стереотипы и доминанты) в актуальной среде. Однако данная форма психотерапевтической работы имеет и существенный недостаток, состоящий в том, что пациент вынужден применять осваиваемые им психотерапевтические техники не системно, сразу все (в необходимом их количестве), а частями, «партиями», то есть в соответствии с порядком их изучения, что создает значительные трудности, затрудняя действие «закона эффекта».

С другой стороны, стационар накладывает временные ограничения, не дает возможности полноценной апробации в актуальной среде новых поведенческих стратегий пациента (динамических стереотипов и доминант), а также субъективно увеличивает долю ответственности психотерапевта за «излечение» пациента. Вместе с тем, у стационарного лечения есть и свои преимущества, которые связаны с возможностью формирования психотерапевтической среды, здоровых конкурентных отношений между пациентами, а также системностью подхода. Пациент, изолированный, оторванный от актуальной среды, осваивает сразу весь набор необходимых психотерапевтических техник и потребные мировоззренческие конструкты («репрезентирующая концепция»), что делает его более подготовленным к моменту будущего столкновения с индивидуально-стрессовыми ситуациями (возвращению в актуальную среду).

Так или иначе, но подобные особенности обеих форм работы накладывают свою специфику на работу психотерапевта. Эта специфика также рассматривается КМ СПП, которая призвана обеспечить не только «объем» работы, но и порядок ее эффективной организации.

Глава третья

Методологические проблемы психотерапевтической науки

Технологичность знания определяется тремя осями, его конституирующими. К ним относятся: «систематизм», свойственный исследованиям И.П. Павлова

, «целостность», обеспечившая универсальность позиций А.А. Ухтомского