Атеросклероз

Иногда она достигает таких больших размеров, что пульсация ее становится ощутимой или даже видимой во втором или первом межреберье у края грудины.

Иногда она сдавливает правый бронх, вызывая кашель, одышку. Эрозия стенок бронха или трахеи может сопровождаться небольшим кровотечением. В редких случаях сдавливается верхняя полая вена с развитием характерной сети расширенных подкожных вен на передней стенке грудной клетки. Эрозия ребер и грудины приводит к появлению сильной боли в груди. Болевой синдром при аневризме аортальной дуги сочетается с многочисленными симптомами, возникающими вследствие сдавления трахеи (сухой кашель), пищевода (дисфагия), левого бронха, левого возвратного нерва (охриплость голоса) и симптоматических нервов. Кроме того, локализация аневризмы в этом отделе аорты часто приводит к разнице пульса на лучевой артерии и к неадекватному кровоснабжению мозга с характерными для него нарушениями зрения и склонностью к обморокам.

Аневризмы нисходящего отдела грудной аорты часто протекают бессимптомно. Если они растут в латеральную сторону, то могут достигать весьма значительных размеров, не вызывая никаких субъективных расстройств здоровья.

При росте аневризмы в медиальную сторону появляются признаки сдавления корешков спинного мозга.

Клинические проявления боли в груди аортального происхождения могут заметно отличаться у разных больных. Наиболее тяжелую боль вызывает чаще всего давление аневризмы на прилежащие к ней органы. Сочетание боли с симптомами и признаками поражения трахеи, бронхов, пищевода, возвратного нерва, корешков спинного мозга, симпатических нервов или верхней полой вены дает основание связать их с поражением аорты.

При расслаивающей аневризме аорты возникают резкие боли в груди, сопровождающиеся снижением артериального давления, одышка, обморочные состояния. Отмечаются повышение температуры, увеличение числа лейкоцитов в крови, СОЭ. Боль начинается всегда внезапно, чаще иррадиирует в спину, поясницу, брюшную полость, паховые области, конечности, что связано с распространением гематомы.

Расслаивающая аневризма аорты обычно возникает у лиц, длительно страдающих высокой и стойкой артериальной гипертензией.

На электрокардиограмме при расслаивающей аневризме отмечаются снижение сегмента ST и изменение зубца Т, указывающие на субэндокардиальную ишемию. В отдельных случаях, когда гематома распространяется в направлении сердца, а также при разрыве интимы над аортальными клапанами может произойти сдавление устья венечной артерии с развитием инфаркта миокарда и появлением типичной для него электрокардиографической картины.

Появление симптомов закупорки артерий, отходящих от аорты (церебральные нарушения, исчезновение пульса на лучевой артерии, тромбоз мезентериальных сосудов и т. д.), определенная последовательность их развития являются важными признаками расслаивающей аневризмы аорты. В отдельных случаях наблюдается анемия, особенно на 2–3 день болезни.

Важный симптом расслаивающей аневризмы аорты – расширение ее в каком-либо участке – выявляется рентгенологически, а также при попадании контрастного вещества при ангиографии из просвета аорты в толщу ее стенки. Иногда при ангиографии выявляется как бы второе русло аорты – симптом «двустволки».

Боль при расслаивающей аневризме аорты наиболее интенсивна в момент разрыва аорты. Разрыв аорты в большинстве случаев происходит дистальнее отхождения от нее левой подключичной артерии. При развитии этого осложнения больные погибают моментально при явлениях тяжелейшего коллапса, болях за грудиной, в пояснице, ногах.

В поздних стадиях атеросклероза грудной аорты обнаруживается увеличение зоны перкуторного притупления сосудистого пучка в области прикрепления к грудине вторых ребер, расширение зоны перкуторного притупления на уровне второго межреберья вправо от грудины на 1–3 см (симптом Потена). Видна или пальпируется ретростернальная пульсация, очень редко – пульсация межреберий справа от грудины. При перкуссии сердца выявляется смещение его границ влево или, чаще, в поперечнике.

При аускультации сердца тоны приглушены, в большей степени над верхушкой I-й тон, превалирует II-й тон, систолический шум над верхушкой. Эти явления связаны с сопутствующим атеросклеротическим кардиосклерозом. Над аортой II-й тон укорочен, с металлическим оттенком, появляющимся при обызвествлении полулунных створок аортального клапана. При сопутствующем повышении артериального давления обычно выявляют также усиление и акцентуацию II-го тона над аортой. При отсутствии же артериальной гипертензии укороченный, звонкий с металлическим оттенком II-й тон воспринимается как акцентированный, хотя усиление тона как таковое отсутствует. Над аортой также выслушивается самостоятельный систолический шум, связанный с появлением в аорте пристеночных вихревых движений крови, обусловленных ее ригидностью и недостаточным расширением в период систолы, неровностями внутренней поверхности в местах расположения бляшек, а в части случаев также склеротическими изменениями полулунных створок аортального клапана и значительным расширением аорты.

Для атеросклероза грудной аорты характерен положительный симптом Сиротинина-Куковерова: усиление систолического шума и одновременно II-го тона над аортой при поднятии рук и отклонении головы назад. Это связано с тем, что при таком положении рук и головы ключицы сдавливают подключичные артерии и в начальной части аорты повышается артериальное давление, вследствие чего усиливаются вихревые движения крови и появляется акцентуация II-го тона. Аналогичные явления могут наблюдаться при физической нагрузке.

По мере прогрессирования атеросклероза по длине аорты растет систолическое и пульсовое артериальное давление, проявляется асимметрия артериального давления и пульса на руках за счет поражения дуги аорты в местах отхождения плечеголовного ствола и левой подключичной артерии.

Атеросклероз брюшной аорты – наиболее частая локализация атеросклероза в аорте. При выраженном атеросклерозе аорты и мезентериальных сосудов больные часто отмечают приступообразные боли в животе: «брюшная жаба», аngina ab– dominalis, сопровождающиеся дисфункцией кишечника, купирующиеся приемом сосудорасширяющих средств. При значительном развитии атеросклеротического процесса суживаются устья различных артериальных ветвей, что приводит к нарушению моторики и секреторной функции пищеварительного аппарата. Проявлением этого являются дискинезии гладкомышечных органов брюшной полости и нарушения пищеварения.

Специальных классификаций брюшной жабы не существует, но по аналогии с нарушением кровоснабжения в сердце можно выделить острую и хроническую стадии заболевания. Во втором случае возникает относительно небольшое, но постоянное нарушение кровоснабжения без заметных клинических проявлений или с малозаметными симптомами расстройства пищеварения.

В острой стадии наступает критическое ухудшение кровообращения в периоды большой пищеварительной активности с типичной клинической картиной. В тяжелых случаях развивается тромбоз брыжеечных артерий с последующими инфарктами органов брюшной полости.

Проявления перемежающейся брюшной жабы А. Л. Мясников относил к ишемической стадии атеросклероза, возникающий же на этом фоне тромбоз брыжеечных артерий с развитием инфарктов кишок – к тромбонекротической.

Основные клинические симптомы брюшной жабы: боль в животе, диспепсические явления, дисфункция кишок, прогрессирующее нарушение питания, сосудистые шумы в надчревной области.

При выраженном приступе брюшной жабы появляется резкая, режущая жгучая боль в животе, главным образом в надчревной области, обычно на высоте пищеварения через 30–40 мин после приема пищи. Боль держится 1–3 ч. Иногда боль настолько сильна, что больной ненадолго теряет сознание в связи с рефлекторным спазмом мозговых артерий.

Боль не связана с физической нагрузкой и облегчается после приема нитроглицерина.

Вначале боль появляется только после обильного или вечернего приема пищи, затем становится постоянным симптомом.

Больные стараются ограничить себя в еде, в тяжелых случаях предпочитают голодание. Приступ боли сопровождается вздутием живота, запором, отрыжкой. Могут возникать поносы 2–3 раза в сутки, в кале содержатся непереваренные частицы пищи и невсосавшийся жир. Наступают истощение, обезвоженность, у больного отмечается землистый цвет кожи и снижение ее тургора.

Больных беспокоит сердцебиение, одышка, рефлекторная боль в области сердца, нередко повышается артериальное давление. Из-за метеоризма диафрагма стоит высоко, брюшной пресс напряжен, перистальтика отсутствует. В надчревной области выслушивается систолический шум – от нежного дующего до грубого скребущего, низкого тембра. При длительном течении заболевания вследствие поносов, а также вынужденного ограничения в пище у больного развивается выраженная кахексия.