Анатомия терапевтической коммуникации. Базовые навыки и техники. Учебное пособие

Анатомия терапевтической коммуникации. Базовые навыки и техники. Учебное пособие
Константин Владимирович Ягнюк

Библиотека Института практической психологии и психоанализа #9
Книги, подобные этой, читают и перечитывают с карандашом в руке. Перед вами – краткое учебное пособие, в котором собраны практические знания и рекомендации отечественных и зарубежных специалистов, систематически описаны базовые навыки и техники психологического консультирования и психотерапии. В книге подробно рассмотрены следующие темы: невербальные аспекты взаимодействия терапевта и клиента, типология вербальных вмешательств, техника и практика проведения начальной консультации. В практикуме предлагаются задания, которые могут быть использованы в процессе обучения психологическому консультированию и психотерапии, а также для самостоятельного овладения техниками терапевтической коммуникации.

Константин Владимирович Ягнюк

Анатомия терапевтической коммуникации

Базовые навыки и техники

Учебное пособие

Предисловие

Развитие психолога-консультанта и психотерапевта – это путешествие длиною в жизнь. Открытость к обучению, принятие сложности психотерапевтической деятельности, готовность и способность размышлять о собственном профессиональном опыте, в частности о трудностях и вызовах психотерапевтической деятельности, – все это необходимые условия формирования профессиональной компетентности и непрерывного профессионального развития психотерапевта.

Как правило, профессиональное развитие психотерапевта начинается с лекций/семинаров, тренинга базовых навыков и знакомства с практическим опытом учителей. Прохождение личной психотерапии, опыт супервизии собственных случаев и постоянное обсуждение профессионального опыта с коллегами – факторы, которые оказывают основное влияние на профессиональное становление психотерапевта на протяжении последующих лет.

Обычно примерно спустя пять лет практики начинающий специалист обретает достаточную уверенность в собственной профессиональной компетентности, однако это вовсе не значит, что сомнения и испытания остаются позади. Развитие психотерапевта – непрерывный процесс, это «повторяющиеся циклы энтузиазма/перенесенного испытания, неуверенности в себе, тревоги, уныния, исследования/переработки и интеграции нового опыта (овладения им)» (Ronnestad & Skovholt, 2003).

Книги и статьи по теории и технике психотерапии, как мне кажется, имеют свою, особую роль в этом процессе непрерывного профессионального обучения. Полученные из них знания дают нам опору, вселяют уверенность и надежду. Чтение профессиональной литературы поддерживает наш поиск более глубокого, всестороннего и проникающего в нюансы понимания процессов и феноменов, с которыми мы сталкиваемся в своей клинической практике.

По всей видимости, в жизни каждого психотерапевта есть книги, которые, как вехи, отмечают важные события на его профессиональном пути. Овладение теоретическими или практическими знаниями в какой-то области; открытие идей и подходов, которые в наибольшей степени согласуются с личностными особенностями терапевта; нахождение знаний, позволяющих лучше понять трудного клиента, – вот лишь некоторые из таких событий.

Особую роль среди всего многообразия профессиональной литературы: учебников, практических пособий, клинических руководств и книг с изложением теоретических концепций автора и описанием случаев из практики – могут иметь самые первые книги, послужившие своего рода введением в профессию. Среди большого количества литературы, рекомендуемой студентам в ходе их обучения в наши дни, полагаю, всегда существуют 2–3 книги, которые прочитываются от первой до последней страницы, к которым вновь обращаются, когда возникают какие-то вопросы, на которые опираются при проведении первых консультаций.

Когда я получал образование по психологии (более 20 лет назад), а затем обучался психологическому консультированию и психотерапии, хороших книг по психологии и психологическому консультированию даже в библиотеках было немного. Переводные книги по психотерапии тогда только начинали появляться в нашей стране. Мне очень не хватало тогда хороших книг по психологии и психотерапии, которые могли бы послужить мне введением в профессию[1 - Редким исключением в то время была книга Юлии Алешиной «Семейное и индивидуальное психологическое консультирование», вышедшая в 1993 г.]. Так получилось, что я достаточно рано начал преподавать психологическое консультирование, и вновь я столкнулся с нехваткой профессиональной литературы, в которой бы ясно и достаточно подробно были изложены базовые навыки и техники психологического консультирования, даны рекомендации о проведении начальной консультации. В результате подготовки лекций о значении невербальной коммуникации в психологическом консультировании, базовых техниках психотерапии и принципах проведения первичной консультации, мною впоследствии были написаны статьи по этим темам (Ягнюк, 2000а, б, 2001а). Однако этого оказалось недостаточно, у меня оставалось ощущение незавершенного дела, поэтому спустя десять лет после публикации этих статей я решил вернуться к ним, серьезно доработать их и издать как книгу. На основе приобретенного с тех пор практического опыта (клинического и преподавательского) и переработки профессиональной литературы, вышедшей с тех пор на русском языке, а также доступной мне на английском языке, появилось это практическое пособие. В нем собраны практические знания и рекомендации отечественных и зарубежных специалистов.

В итоге получилась книга, которую я сам очень хотел прочитать 20 лет назад. Увы, нам не дано вернуться назад во времени, но иногда можно обрести то, чего когда-то так сильно не хватало. Я очень надеюсь, что эта книга будет полезна тем, кто в настоящий момент, так же как я когда-то, только начинает свой профессиональный путь в психологии, психологическом консультировании или психотерапии.

Написание книги по психотерапии, как показал мой опыт, может стать еще одним шагом, стимулирующим профессиональное развитие. Описывая компоненты невербальной и вербальной коммуникации, я стал обращать дополнительное внимание на процесс своего взаимодействия с клиентами, отмечать, что, мягко говоря, далеко от совершенства и требует осмысления и изменения.

В заключение я хотел бы поблагодарить своих коллег с кафедры психологического консультирования и общей психотерапии Института практической психологии и психоанализа и из Психологической консультации на Ярославской за более чем 15-летний опыт совместного профессионального развития, за их интерес и терпеливое ожидание выхода моей книги.

Особую благодарность я хотел бы выразить Елене Спиркиной и Развите Джармен, без встречи с которыми на моем профессиональном пути эта книга, скорее всего, никогда бы не появилась.

Константин Ягнюк

http://www.yagniuk.ru/

Глава 1

Анатомия терапевтической коммуникации: типология вербальных вмешательств

Введение

Необходимой основой формирования профессиональной компетентности психотерапевта является овладение концептуальными и техническими средствами психотерапии. Сердцевиной любого метода психотерапии является концепция терапевтического воздействия, обеспечивающая четкие ориентиры относительно того, что именно, в какой момент и каким образом терапевту следует делать, чтобы помочь клиенту достичь изменений.

В этой главе в целостном и систематизированном виде будет представлен арсенал психотехнических средств вербального воздействия, т. е. те так называемые «базовые техники», которые главным образом используются психологами-консультантами и психотерапевтами в повседневной клинической практике.

В результате соотнесения и дифференциации описаний вербальных вмешательств (Алёшина, 1999; Бибринг, 1999; Кочюнас, 1999; Певзнер, 2002; Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006; Файн, Глассер, 2003; Ягнюк, 2000), изучения существующих на данный момент типологий техник, в частности «Системы помогающих навыков» (Hill, 1978, 1999; Hill & O’Brien, 1999) и «Системы видов вербальных реакций» Стайлза (Stiles, 1979, 1992) и опробования рабочего варианта классификации посредством пошагового анализа записи терапевтических сессий (см., например, Ягнюк, 2001) была создана «Типология вербальных вмешательств». Данная типология включает в себя 10 категорий, в том числе 6 общих видов вербальных реакций (вопрос, совет, информирование, отражение, интерпретация и самораскрытие), выявленных в результате сравнительного изучения, проведенного создателями шести систем классификации реакций психотерапевтов (Elliott, Hill, Stiles, Friedlander, Mahrer, Margison, 1987). Чтобы охватить все многообразие «терапевтического инструмента» в рамках этого ограниченного набора из 10 видов вмешательств были специально выделены 32 дополнительные вспомогательные категории, т. е. подвиды десяти основных вербальных вмешательств. Для осуществления эмпирических исследований процесса терапевтической коммуникации требуется ограниченный набор категорий, но при обучении психологов-консультантов и психотерапевтов кажется уместным использовать гораздо более дифференцированную классификацию вербальных вмешательств.

Пошаговый анализ процесса терапевтической коммуникации – это непременная составляющая тренинга профессиональных навыков и супервизии случаев, поэтому я надеюсь, что представленная в этой главе типология вербальных вмешательств может быть использована в качестве своего рода мини-руководства по применению базовых техник в процессе обучения психологов-консультантов и психотерапевтов.

Ниже будет представлена авторская типология вербальных вмешательств.

Вопрос

Вопрос – это предложение о чем-то рассказать, способ сбора информации, уточнения или исследования опыта клиента.

Вопросы – это один из фундаментальных навыков в техническом репертуаре терапевта. С помощью правильно выстроенной цепочки вопросов терапевт может уяснить то, как клиент видит проблемную ситуацию, собрать относящуюся к делу фактическую информацию, помочь клиенту выразить его чувства и подвести его к осознанию источников его проблемы.

«Задавание вопросов – важнейшая часть техники на протяжении всего лечения. Если пациенты говорят что-то, чего мы не понимаем, например, используют жаргон из их профессиональной области, иностранное выражение или часть их истории, которую, как они думают, мы знаем, а мы не знаем, – мы должны спросить… Важно не забывать, что многие секреты бессознательного скрываются в деталях. Когда пациент говорит: „Я извинился перед моей матерью, но она все еще злится на меня“, – следует спросить: „Что вы сказали ей?“. Если вы обнаруживаете, что с определенным пациентом вынуждены задавать много вопросов, вы можете в результате прийти к пониманию его защитного стиля» (Cabaniss, 2011).

Вместе с тем, по мнению Жиоржи и Кристиани (George, Cristiani, 1990), «чересчур большая склонность расспрашивать может создавать проблемы, поскольку превращает беседу в обмен вопросами-ответами, и клиент начинает постоянно ждать, чтобы консультант спросил еще о чем-нибудь; заставляет консультанта принять на себя всю ответственность за ход консультирования и тематику обсуждаемых проблем; переводит беседу от эмоционально окрашенных тем к обсуждению фактологии жизни и „уничтожает“ подвижный характер беседы» (цит. по: Кочюнас, 1999).

В литературе по психологическому консультированию и психотерапии часто выделяют закрытые и открытые вопросы.

Открытый вопрос

Открытый вопрос – это предполагающее развернутый ответ обращение к клиенту с просьбой раскрыть те или иные аспекты его опыта или личной истории.

«Ряд проведенных исследований обнаружил, что открытые вопросы используются весьма часто в терапии и составляют от 9 до 13 % от всех вербальных реакций» (Hill & O’Brien, 1999).

«Открытые вопросы побуждают клиента к вербальной активности. По определению, открытые вопросы требуют относительно развернутого, не односложного ответа» (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006). Открытые вопросы часто начинаются с вопросительных слов «что», «почему», «как» и служат для сбора информации. Подобные вопросы требуют от клиента развернутого ответа, на них трудно ответить «да» или «нет». Вопрос, начинающийся с «Что…», часто помогает сформулировать суть сообщения. Например, «Что именно вы ему сказали?» или «И что произошло после этого?». Вопрос «Почему…» побуждает клиента говорить о внешних и внутренних причинах, объясняющих произошедшее. Например, «Почему вы так себя повели?». Вопросы, начинающиеся с «Как…» или «Каким образом…», позволяют акцентировать последовательность тех или иных (внешних или внутренних) событий. Например: «Как вы пришли к такому выводу?» или «Каким образом вы обычно принимаете решение?».

Открытые вопросы – это наилучшее средство стимулировать рассказ клиента о себе («С чего вы хотели бы начать сегодня?», «Не могли бы вы рассказать об истории ваших отношений?»). Открытый вопрос призывает собеседника высказать собственное видение ситуации («Есть ли у вас какие-либо идеи, почему он так себя повел?»). Как известно, говорить обо всем сразу может быть не очень продуктивно. В таком случае открытые вопросы позволяют сосредоточиться на определенной части проблемы или опыта клиента. Например, открытые вопросы могут фокусироваться на разных аспектах опыта: мыслях («Что вы думаете об этом?», чувствах («Что вы почувствовали в этот момент?») и поведении («Как вы вели себя в этой ситуации?»). Знания и опыт терапевта посредством открытых вопросов позволяют обратиться к тем аспектам проблемы, о которых клиент никогда не думал.

Хилл и О’Брайен (Hill & O’Brien, 1999) выделили следующие типы открытых вопросов:

• поощрение исследования («Не могли бы вы больше рассказать об этом?», «О чем вы хотели бы поговорить сегодня?»);

• исследование ожиданий относительно помощи («Как вы думаете, что будет происходить в течение этой встречи?», «Какие чувства вы испытываете в связи с приходом на сеансы?»);

• исследование различных аспектов проблемы («Как это влияет на ваши отношения с другими?», «Как вы думаете, как это поведение влияет на ваше чувство подавленности?»);

• поощрение пояснения и сосредоточения («Что вы имеете в виду?», «Не могли бы вы объяснить это более подробно?»);

• поощрение исследования мыслей («Что вы хотели сказать этим?», «О чем вы думали, делая это?»);

• поощрение исследования чувств[2 - В одном исследовании (Hill & Garmally, 1977) сравнивался эффект использования терапевтами открытых вопросов, исследующих чувства, перефразирования и отражения чувств. Результаты показали, что клиенты с большей вероятностью говорили о своих чувствах, когда их терапевты непосредственно спрашивали о них.] («Что вы чувствуете прямо сейчас?», «Что эти чувства говорят вам?»);

• просьба привести пример («Когда, как именно это случилось в последний раз?», «Не могли бы вы, по возможности, шаг за шагом рассказать о произошедшем?», «Как это началось и что происходило во время ссоры?»).

Четыре последних из вышеприведенных типов вопросов в профессиональной литературе иногда также обозначаются как проясняющие и фокусирующие вопросы. Некоторые авторы (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006; Shea, 1998) отдельно выделяют так называемые побуждающие вопросы. Вопросы этого типа обычно начинаются с вежливых слов «Не хотели бы вы…» или «Не могли бы вы…» и рассчитаны на то, чтобы получить достаточно подробную информацию по определенной теме или запустить более глубокий анализ переживаний или проблемного опыта клиента («Не хотели бы вы рассказать об этом подробнее?», «Вы не могли бы рассказать о том, что произошло вчера вечером во время вашей ссоры?»). Пожалуй, побуждающие вопросы являются самыми открытыми среди прочих типов вопросов и предполагают наименьший контроль и власть со стороны их задающего.

Клиент: Мои младшие сестры часто дерутся друг с другом. Они становятся злобными и наносят друг другу вред. Мои родители ничего не делают с этим, а мои сестры продолжают вести себя как дикие.