Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу

– 10

частиц. В том же исследовании впервые установлено, что диализные мембраны проницаемы для частиц Дейна. Таким образом, диализная жидкость может представлять серьезную опасность для персонала и людей, окружающих больного, не только в отделении, но и на дому. Во многих странах имеет место повторное использование диализаторов после отмывки и обеззараживания. Эта процедура может привести к нарушению целостности мембран и проникновению вирусов из крови в диализную жидкость, которой контаминируются различные части диализной машины. Хотя повторное использование диализаторов не связывают напрямую с передачей кровяных вирусов, во многих центрах гемодиализа в США не рекомендуется использовать их для лечения НВsAg-позитивных пациентов (Favero M. S. [et al.], 1999).

В Бразилии F. J. Carrilho (2001) подтвердил, что риск заражения ВГВ пациентов, находящихся на гемодиализе, зависит от продолжительности диализа, типа использованных машин, их стерилизации, числа отмывок диализаторов, а также количества больных, приходящихся на одного специалиста.

Группу высокого риска заражения вирусом гепатита В составляют больные, поступающие на системный гемодиализ, а также персонал центров и люди, контактирующие с больными по месту жительства. S. Polakoff [et al.] (1972) обследовали медицинский персонал четырех центров гемодиализа в Великобритании и установили, что чаще всего вирусными гепатитами поражались медсестры (21,3 %), значительно реже – врачи (9,2 %) и редко – технический персонал (1,0 %). Подобные результаты были получены G. M. Fraser [et al.] (1987), однако показатели инфицирования этих групп медработников были более высокими: 31,8 % у медсестер, 14,3 % у санитарок и 6,3 % у техников.

Наоборот, D. R. Snydman [et al.] (1977), G. M. Gahl [et al.] (1980) отмечают, что среди персонала центров гемодиализа в группу риска входят техники и технические медицинские работники, у которых НВsAg встречается в 10,6 % случаев, а суммарно маркеры инфекции ВГВ – в 63,6 % случаев. Медсестры и врачи инфицированы существенно реже – 3,8 и 3,4 % случаев соответственно.

В то же время W. Szmuness [et al.] (1974) не установили различий в частоте выявления НВsАg у врачей, медсестер, но у техников маркер вируса обнаруживался чаще. Отмечено также увеличение частоты инфицирования персонала в первые 6 мес. работы.

Исследования В. Г. Акимкина [и др.] (2000) позволили установить, что у 4 (18,2 %) из 22 сотрудников отделения гемодиализа выявлен НВsAg, у 15 (68,2 %) – анти-НВs. Наибольшему риску заражения ВГВ подвергаются врачи и медсестры, непосредственно контактирующие с кровью, плазмой доноров и инфицированных пациентов. Риск заражения был связан со стажем работы.

Риск передачи вируса гепатита В медицинским работникам, в том числе тем, кто работает в центрах гемодиализа, хорошо документирован в многочисленных исследованиях. Он зависит от частоты носительства вируса гепатита В у пациентов, микротравм рук инструментами при проведении медицинских манипуляций, степени инвазивности процедур, нарушений техники безопасности и соблюдения производственной гигиены, частоты контактов с кровью и другими вируссодержащими материалами больных и, наконец, от уровня иммунитета.

Пациенты отделений гемодиализа являются источниками инфекции для окружающих не только в самих этих учреждениях, но и по месту жительства (Szmuness W. [et al.], 1974; Polakoff Sh., 1976; Gahl G. M., 1980), поскольку у многих из них носительство вируса продолжается много лет и становится хроническим (Skinhoj P. [et al.], 1975).

W. Szmuness [et al.] (1974) провели обследование лиц, контактирующих с пациентами центра гемодиализа. В этом мероприятии приняли участие 31 семья, где был больной, и 37 семей, где у источника-больного не было НВsАg. В качестве дополнительного контроля обследовано 107 здоровых доноров и 247 контактировавших с ними лиц. Частота обнаружения НВsАg у общавшихся с НВsАg-позитивными больными составила 13 %, у тех, кто контактировал с донорами, – 0,8 %, а анти-НВs найден у 47,8 и 7,3 % соответственно.

Sh. Polakoff (1976) установила, что члены семьи больного, получающего гемодиализ, являются группой риска заражения гепатитом В. Она выявила факт заражения мужа, жены и дочери при длительном семейном контакте с НBsAg-позитивным больным.

G. M. Gahl [et al.] (1980) тестировали 296 человек, контактировавших с больными, получающими гемодиализную терапию в центре и на дому. Маркеры инфекции гепатита В выявлены у 78 человек (26,3 %), в том числе у 12 (4,0 %) – НВsАg. Наибольшая частота выявления маркеров наблюдалась у супругов больных и их детей. Таким образом, больные, находящиеся на гемодиализе, являются источниками инфекции для близкого семейного окружения.

1.4. Вспышки ВГВ в отделениях гемодиализа

Многообразие факторов риска и их интенсификация в определенных условиях, особенно при нарушении противоэпидемического режима, приводят к возникновению вспышек. Еще в 1971 г. L. G. Collste [et al.] описали три последовательно возникшие вспышки ВГВ среди персонала центра пересадки почек и гемодиализа, во время которых пострадали 16 медсестер, 12 лаборантов, 4 врача и еще 6 человек из других групп медработников. Установлена связь между заболеваниями и наличием в центре пациентов с поражением печени. Клинические проявления заболеваний характеризовались тошнотой, рвотой, болями в суставах, сыпью.

W. A. Briggs [et al.] (1973) описали вспышку гепатита В среди больных и персонала в отделении гемодиализа и трансплантации: заболели 14 пациентов, подвергавшихся гемодиализу, 14 пациентов, перенесших трансплантацию, и 9 человек из числа персонала и контактировавших с больным членов его семьи. Гепатит В протекал тяжело у больных, легче у пациентов после трансплантации и тяжело у персонала. Средний уровень активности АлАТ в сравниваемых группах составил 425, 670, 2200 ЕД/л. Во время вспышки переболели 18 % больных и 10 % персонала.

D. R. Snydman [et al.] (1976b) изучили вспышку гепатита В в течение 10 мес. у 26 из 60 восприимчивых пациентов. В 15 случаях заражения выявлена связь с загрязнением диализных машин, с протечкой или повреждением диализных мембран. Клинически выраженный гепатит выявлен у 6 из 26 инфицированных (23 %).

Нами (Нечаев В. В. [и др.], 1989; 2004) изучена эпидемическая ситуация с вирусным гепатитом В в отделении хронического гемодиализа многопрофильной больницы. С января 1985 г. по апрель 1988 г. в отделении динамически наблюдали и обследовали на наличие НВsАg 46 больных и 17 лиц из числа персонала. Далее, с сентября 1987 г. по апрель 1988 г., у пациентов дополнительно определялись другие маркеры в динамике: анти-НВs, анти-НВс, а при наличии анти-НВс – анти-НВс класса иммуноглобулина М (IgM). Параллельно у каждого больного исследовали активность АлАТ, аспартаминотрансферазы (АсАТ) и уровни билирубина сыворотки крови. Гемодиализ проводился на диализаторе ДИП-02 в режиме 3 раза в неделю по 3,5 – 4,0 ч в течение 4 – 37 мес.

Признаки текущей вирусной инфекции выявлены у 20 из 46 обследованных (43,5 %) больных, в том числе у 5 (25,0 %) диагностирована желтушнаяиу15(75,0 %) безжелтушная формы. Суммарная частота выявления НВsАg и клинически выраженной инфекции в 1985 г. составила 29,4 %, в 1986 г. снизилась до 6,0 % и в 1987 г. повысилась до 46,4 %. Расчет риска ежегодного инфицирования за последние 2 года показал, что он составил 11,1 и 50,0 % соответственно.

Динамика выявления случаев манифестного и скрыто протекающего ВГВ свидетельствует о двух групповых эпизодах заболеваний в 1985 и 1987 гг. Первый случай манифестного гепатита В был зарегистрирован в июле 1985 г. При обследовании контактных пациентов в августе 1985 г. выявлено еще четверо больных с антигенемией, причем у трех пациентов НВsАg определялся более чем 3 мес., а у двух исчез значительно раньше. В январе 1986 г. диагноз «острый гепатит В» был поставлен двум больным, однако в течение этого года больше не было случаев заболеваний и носителей вируса гепатита В в отделении. В январе, а затем с апреля по декабрь 1987 г. активно выявлено 13 случаев гепатита В без клинических проявлений.

У 94 % пациентов с манифестной и скрыто протекающей инфекцией заболевание сопровождалось увеличением активности АлАТ, у 50 % – высоким уровнем АсАТиу28 % – билирубинемией. В 83 % случаев имела место гепатомегалия. Установлена прямая корреляционная связь между средними показателями активности АлАТ и обнаружением в сыворотке крови НВsАg. У всех больных, за исключением одного, антигенемия имела кратковременный характер, продолжалась не более 6 мес. и, судя по динамике титров, свидетельствовала об острой бессимптомной инфекции.

Нами установлено, что среди пациентов, имеющих признаки инфицирования вирусом гепатита В, частота получения донорской крови составила 13,7±2,2 на 1 человека против 8,0±1,8 у не получавших ее (р < 0,05). Анализ среднемесячного количества гемодиализов и частоты выявления НВsАg у пациентов через 3 мес. после начала сеансов лечения в 1985 – 1987 гг. позволил установить между ними прямую корреляционную связь средней силы (r = 0,63 – 0,56). Отмечена более сильная и средней силы связь (r = 0,79 – 0,66) между частотой гемотрансфузий и показателем инфицированности пациентов.

Специальное исследование сывороток 97 доноров, кровь которых использовалась для коррекции кровопотерь у пациентов, показало наличие НВsAg в 5 сыворотках (5 %), причем у всех доноров-носителей выявлены низкие концентрации антигена. Следовательно, тогда уровень выявления основного маркера вируса был низким и не обеспечивал эпидемическую безопасность крови.

Поскольку каждый гемодиализ осуществляется с помощью индивидуального блока, последующие заражения возможны в случае его повторного использования для диализа другому пациенту, недостаточной отмывки и стерилизации. Факт обнаружения НВsAg и даже частиц Дейна в диализной жидкости больных, в чьей крови содержатся высокие концентрации маркера (Schеiermann N. [et al.], 1977), свидетельствует о проницаемости мембраны и потенциальной инфекциозности диализата, который может контаминировать детали машины, другое медицинское оборудование, инструменты, поверхности в диализном зале, руки персонала. Этот аспект возможного инфицирования пациентов и персонала вирусом гепатита В еще нуждается в уточнении и дальнейшем изучении.

Истинная распространенность инфекции ВГВ в процессе динамического обследования пациентов и персонала в отделении гемодиализа оказалась значительно большей (табл. 3). Очевидно существенное увеличение числа лиц, перенесших инфекцию ВГВ, как среди больных (с 58,1 до 76,9 % в первый период обследования), так и среди персонала (с 15,0 до 56,3 %). И пациенты, и персонал перенесли безжелтушные и бессимптомные формы заболевания, завершившиеся формированием иммунитета. Увеличение количества антител (анти-НВс + анти-НВs и только анти-НВs) составило у больных 36,6 % за счет анти-НВс + анти-HВs, у персонала – 39,9 %.

Таблица 3

Частота выявления маркеров инфекции ВГВ у больных и персонала отделения хронического гемодиализа в динамике обследования

Таким образом, в период с сентября 1987 г. по март 1988 г. в отделении гемодиализа произошла вспышка ВГВ с вовлечением в эпидемический процесс как пациентов, так и персонала, в результате чего инфицированными оказались основная масса больных и более половины сотрудников. Помимо представленных доказательств роли гемотрансфузий и длительности гемодиализа в заражении пациентов, сказались и другие факторы. Инфицирование медицинского персонала и бессимптомное течение заболевания свидетельствуют о роли контакта с больными, загрязненными деталями и поверхностями диализаторов, проведения медицинских манипуляций, нарушения правил санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима.

Дальнейшее изучение эпидемического процесса ВГВ в отделении диализа осуществлялось в течение 5 лет (1998 – 2002). Тогда в отделении были внедрены элементы эпидемиологического надзора, в том числе скрининговое обследование пациентов на HВsAg при поступлении и в процессе лечения, раздельное лечение инфицированных и неинфицированных лиц.

В динамике по годам превалентность выявления НВsAg колебалась от 2,2 до 15,4 % с тенденцией к росту, составив в среднем 10,2 %. Показатели превалентности формировались за счет пациентов, переведенных из других отделений. Статистика выявления инфицированных среди них колебалась от 5,6 до 18,8 %. Свежее инфицирование восприимчивых пациентов составило 6,1 %. Инцидентность инфекции ВГВ нарастала от 12,5 до 50,0 % и зависела от продолжительности лечения гемодиализом: через 6 мес. лечения инфицировались 12,5 %, через 6 – 12 мес. – 16,7 %, за 24 – 36 мес. – 50 % больных. Эти данные свидетельствуют о постепенном вовлечении в эпидемический процесс ВГВ восприимчивых пациентов, то есть о внутрибольничном инфицировании малыми дозами возбудителя.

Глава 2

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С В ОТДЕЛЕНИЯХ ДИАЛИЗА

По мнению большинства исследователей, пациенты центров диализа и пересадки почек, получающие интенсивное лечение, сочетающееся с иммуносупрессивной и трансфузионной терапией, часто инфицируются гепатотропными вирусами В, С, G, TTV (Van der Poel С. L., 1994; Olmer M. [et al.], 1996; Iwasaki Y. [et al.], 2000), поэтому их относят к группам с высоким риском заражения. Как указывалось выше, серологический контроль за пациентами центров гемодиализа в госпиталях США показал, что ежегодный риск инфицирования гепатитами (без уточнения их этиологии) составляет 1 – 2 %. Значительная доля в статистике заражения пациентов центров гемодиализа приходится на гепатит С.

2.1. Превалентность инфекции ВГС у пациентов, находящихся на гемодиализе, и факторы риска

Превалентность анти-ВГС у гемодиализных больных широко варьирует в различных странах и географических регионах. Информация об уровнях распространенности анти-ВГС среди больных, регулярно получающих гемодиализ, также весьма разнообразна. Диапазон колебаний показателей весьма широк – от 1,0 до 74,4 % (табл. 4). Наиболее неблагополучная ситуация по превалентности гепатита С сложилась во Франции, Китае, Тайване, Югославии, Сербии, Италии, Канады и России. Безусловно, частота распространения ВГС у пациентов, получающих диализ, зависит как от таковой в общей популяции, так и от противоэпидемического режима госпиталей, где больные получают диализ.

Для изучения распространенности ВГС в ряде стран были проведены эпидемиологически важные многолетние динамические и проспективные исследования, показавшие высокую превалентность гепатита С, интенсивность вирусной нагрузки и хронический характер поражений печени у больных, подвергающихся длительному гемодиализу.

Таблица 4

Частота выявления анти-ВГС у пациентов отделений гемодиализа и пересадки почек

A. Da Porto [et al.] (1992) провели обследование 61 пациента с анти-ВГС в 9 центрах гемодиализа и выявили острый гепатит С (ОГС) у 40 больных (65,5 %), причем у 17,5 % пациентов – хронический гепатит С.

Так, S. Роl [et al.] (1993) изучали вирусемию у 62 больных и выявили РНК ВГС у 52 пациентов (83,5 %). У 17 из 18 детально обследованных больных с вирусемией установлен хронический гепатит С, верифицированный при биопсии печени, однако только у 30,8 % пациентов зафиксировано увеличение активности АлАТ. Таким образом, хронический процесс протекает в основном скрыто, создавая диагностические трудности в выявлении инфицированных и, как следствие этого, эпидемиологические осложнения.

D. Y. Lin [et al.] (1993) наблюдали 113 неинфицированных пациентов, получавших гемодиализ, в течение 39 мес., эти люди контактировали с больными, уровень их инфицированности оказался равен 44,0 %. Сероконверсия была выявлена у 51 больного (45 %) с частотой 14,6 % в год, что свидетельствует о высоком риске инфицирования контактных пациентов.

N. Petrosillo [et al.] (2001) обобщили огромный материал наблюдений, собранный в 58 центрах гемодиализа в Италии, или в 78 % от общего количества таких центров в трех регионах страны. Анализу подверглись 3926 пациентов за период с 1997 по 1998 г., причем 434 больных взяты на учет только за последний год. У 3492 пациентов превалентность инфекции ВГС составила 32,1 %, в том числе у новых больных – 13,1 %. Авторы не выявили очевидных факторов риска заражения ВГС в отделениях, за исключением связи эпидемической ситуации в отделениях с превалентностью в них инфекции ВГС и хирургическими процедурами, которые проводились пациентам гемодиализа. Эти выводы были ранее подтверждены в исследованиях J. P. dos Santos [et al.] (1996), F. H. Pujol [et al.] (1996). Высокая превалентность инфекции ВГС у больных, находящихся на регулярном гемодиализе, объясняется несколькими причинами.

Во-первых, факторами высокого риска заражения являются переливания крови, проводимые пациентам для восполнения кровопотерь и коррекции анемии. Риск заражений после переливаний крови составляет 1 на 40 000 переливаний. Частота передачи вирусов при трансфузиях крови там, где они проводятся, колеблется от 1: 63 000, и даже 1: 100 000, при гепатитах В и С до 1: 680 000 при ВИЧ-инфекции. Она также зависит от уровня контроля маркеров ВГС в донорской крови. В настоящее время доля таких заражений уменьшилась в связи с повсеместным обследованием доноров на маркеры вирусов. Частота инфицирования вирусом гепатита С больных, подвергавшихся гемодиализу, существенно отличается от таковой у пациентов, получивших перитонеальный диализ в домашних условиях.

Во-вторых, выявлена корреляционная связь между продолжительностью гемодиализа и частотой инфицирования гепатитом С. По данным M. Olmer [et al.] (1996), после диализа в течение 7,5 мес. частота инфицирования составила 2,5 %, а после 50 мес. – 30 %, то есть увеличилась в 12 раз. Поскольку во время процедуры гемодиализа могут быть технологические нарушения, приводящие к заражению, его риск кумулирует и увеличивается в соответствии с продолжительностью лечения.

В-третьих, обсуждается гипотеза о том, что диализные мембраны могут быть проницаемы для вируса гепатита В (Scheiermann N. [et al.], 1977), а в смывах с мембран после окончания процедуры гемодиализа присутствует РНК ВГС (Стаханова В. М. [и др.], 2001). Однако вопрос о проницаемости мембран для инфекций кровотока остается дискуссионным. Исходя из того что поры диализных мембран меньше, чем размеры гепатотропных вирусов, прохождение последних практически нереально. По-видимому, необходимы определенные предпосылки, которые будут способствовать этому процессу.

Исследования ряда авторов показали, что вирус гепатита С может проходить через диализные мембраны, другие ученые отрицают такую возможность (табл. 5). Очевидны равные пропорции, характеризующие проницаемость или непроницаемость диализных мембран. Обнаружение РНК ВГС в смывах с мембран может служить доказательством отсутствия проницаемости мембран для вирусов.

Таблица 5

Результаты исследований проницаемости диализных мембран для вирусов

Примечание: «+» – проницаемость; «–» – непроницаемость.

Существует версия о влиянии диализных мембран на концентрацию вируса гепатита С у пациентов, подвергающихся гемодиализу: происходит адсорбция ВГС на поверхности мембран. Исследования S. Badalamenti [et al.] (2003) показали, что вирусная нагрузка у пациентов снижается с 824 – 835 копий РНК ВГС/мл перед началом диализа до 633 – 686 копий РНК ВГС/мл к концу диализа.

В-четвертых, практика повторного использования индивидуальных диализаторов после соответствующей процедуры отмывки также приводит к определенному риску заражения пациентов. Именно тогда нарушается технология отмывания, увеличивается кратность применения отмытых диализаторов и происходит передача данного диализатора другому пациенту.