Справочник психиатра

Справочник психиатра
София Анатольевна Черкасова

Елена Юрьевна Храмова

Владимир Александрович Плисов

В психиатрии используется множество методов лечения, выбор которых зависит от конкретного диагноза. Есть болезни, которые с трудом поддаются коррекции, а в некоторых случаях можно добиться стойкого и продолжительного положительного эффекта от лечения.

В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

София Анатольевна Черкасова, Елена Юрьевна Храмова, Владимир Александрович Плисов

Справочник психиатра

Предисловие

Психиатрия (греч. psyche – душа, iatreia – лечение) – наука о психических расстройствах (их выявлении, причинах, методах лечения). С древних времен люди пытались понять, что такое душа и как она себя проявляет, почему у всех разный характер, но между многими из них имеется сходство. Психические расстройства на протяжении истории человечества связывались с мистикой, безумием, являлись предметом изучения религиозных деятелей и врачей. Описания различных психических расстройств можно встретить в литературе со времен античности, например в произведениях Гомера («Илиада», «Одиссей»), в Библии и Коране, древнеиндийских эпосах («Махарабхарата») и др. В трудах древнегреческого врачевателя Гиппократа встречаются описания таких психических заболеваний, как истерия, эпилепсия, мания. Им были выделены 4 темперамента, связанные частично с мистическими представлениями об организме человека, но имеющие основу, подтверждаемую научно. Гиппократ уставил связь психопатического характера, например, со склонностью к истерии, с сексуальной неудовлетворенностью. Он подметил, что определенное изменение питания больного эпилепсией приносит ему улучшение.

Древнегреческий философ Аристотель описал наиболее сильные и значимые эмоции человека, в том числе состояние страха, тревоги, аффекта. Известный римский врач времен античности Гален занимался изучением депрессии. Он полагал, что ее возникновение связано с избыточным содержанием в организме черной желчи. Вызывают интерес работы христианского богослова Св. Августина, которые легли в основу одного из методов психотерапии – интроспекции. Он впервые выявил значение внутреннего психологического наблюдения за своими переживаниями. Отслеживание и описание своих эмоций и ощущений помогает человеку выявить и решить многие психологические проблемы. А их высказывание позволяет быть понятым окружающими.

Знаменитый среднеазиатский врач Авиценна в трактате «Канон врачебной науки» высказывает две причины заболеваний, связанных с расстройствами психики: любовь и глупость. Им были описаны состояние одержимости, тактика поведения врача в разговоре с психически больным человеком. Одержимость в то время связывалась с превращением человека в животное или птицу, что объяснялось некоторыми сходными особенностями поведения. В Средневековой Европе многие психические расстройства приписывались демоническим силам, поэтому всех инакомыслящих подвергали инквизиции. Известный врач и алхимик Парацельс начал использовать для лечения психических расстройств химические вещества. Он полагал, что имеется связь между характером человека, его болезнью и астральными силами и верил в целительные свойства минералов.

В рисунках знаменитых художников эпохи Возрождения (Леонардо да Винчи и Микеланджело) отражена мимика людей с различными психическими расстройствами, выражением страдания как физического, так и психического.

В более позднее время (XVII в.) были предприняты первые попытки классифицировать психические заболевания, установить их внешние и внутренние причины. Этим занимался швейцарский врач Ф. Платтер, который впервые отделил психические расстройства от философии и отнес их к медицинской науке. Постепенно знания в области психиатрии накапливались, появлялись печатные труды с описаниями новых психических расстройств. Сфера деятельности психиатров в дальнейшем стала расширяться, были выявлены такие заболевания, как алкоголизм, наркомания и др.

По мере изучения психики человека были установлены предпосылки для развития психических заболеваний – психопатический характер. Он придает личности черты, затрудняющие нормальное общение с другими людьми и препятствующие полноценной жизни. В некоторых случаях сложно выявить грань между характерологическими особенностями человека и болезнью.

Психические расстройства в наше время составляют значительную группу заболеваний. Наиболее распространенные из них – неврозы. Они являются предпосылкой для развития более тяжелых психических заболеваний (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и др.). Среди населения можно выявить большое число фобий, сексуальных расстройств, патологических привычек. Эти психические нарушения часто значительно осложняют жизнь и в большинстве случаев помощь психиатра и психотерапия помогают от них избавиться.

Отдельную группу составляют психосоматические заболевания. Они часто развиваются на фоне неврозов и психических травм и становятся все более распространенными. Напряженный ритм современной жизни и частые стрессы в быту и на производстве способствуют их развитию. Часто они подолгу и безуспешно лечатся медикаментами, в то время как больной нуждается в первую очередь в психоанализе и психотерапии.

Психические заболевания связаны с нарушениями психических компонентов и проявляются нарушениями эмоций, волевых качеств, памяти и внимания, сознания, снижением интеллекта. Они сопровождаются изменением поведения больного. Поэтому диагностика в психиатрии связана с наблюдением за пациентом, беседой с ним, расспросами родственников.

Психические расстройства встречаются среди лиц любого возраста, но чаще выявляются у пожилых людей. Особенность заболеваний выделяет психиатрических больных в отдельную категорию. Они нуждаются в специальном уходе и наблюдении, имеют особенности и в правовом обеспечении.

В психиатрии используется множество методов лечения, выбор которых зависит от конкретного диагноза. Есть болезни, которые с трудом поддаются коррекции, а в некоторых случаях можно добиться стойкого и продолжительного положительного эффекта от лечения.

Часть I

Особенности работы с пациентом в психиатрии

Этика и деонтология

Медицинская этика и деонтология – два связанных между собой понятия, второе из которых сейчас принято включать в состав первого. Если давать этим терминам определение, то под этикой стоит понимать общее учение о нормах морали в области медицины, а деонтология представляет собой совокупность конкретных правил, в которых врач опирается на понятие врачебного долга.

Соблюдение принципов этики и деонтологии – очень важная часть медицинской профессии, представители которой далеко не во всех случаях могут руководствоваться законом. Особенно большое значение это имеет в психиатрии, где по понятным причинам существует множество неоднозначных моментов.

В России особый подход к психиатрическим больным и принципы деонтологии в психиатрии стали зарождаться в конце XIX в. благодаря деятельности выдающегося русского врача-психиатра С. С. Корсакова и его идейных союзников – М. Ф. Беккер, В. Ф. Сербского и других. Их усилиями менее чем за десять лет была реформирована система психиатрической помощи и установлена политика «нестеснения», при которой больные получали достаточно свободы и признание своих человеческих прав.

Как и в других сферах медицины, врачебная этика и деонтология в психиатрии складываются из трех основных аспектов:

? отношения медперсонала к больному;

? отношения медперсонала к родственникам больного;

? отношений врачей, медсестер психиатрического отделения (больницы) между собой.

И если третий пункт включает примерно одинаковые положения в кардиологии, хирургии, неврологии и других специальностях и не имеет точек соприкосновения с пациентами, то первые два пункта нуждаются в обсуждении.

На особенности отношений врачей и медсестер с больными и их родственниками накладывает большой отпечаток специфика работы с группой психиатрических заболеваний. Установлено, что среди врачей-психиатров большинство отмечают дискомфорт при выполнении своих обязанностей. Это связано со многими факторами: возможностью подвергнуться нападению, преследованию или агрессии со стороны больного, который не в силах контролировать свои действия и поступки и заочно имеет отрицательное, как это давно принято в обществе, отношение к лечению в психиатрической клинике, невозможность в некоторых случаях убедить пациента в необходимости какого-то действия (медицинской процедуры) и т. д. Психический больной имеет те же самые права, что и обычный человек – за это боролось не одно поколение врачей-гуманистов. Врач при этом порой не в силах оградить себя от негативных моментов своей профессии.

Еще один аспект, который может накладывать отпечаток на особенности взаимоотношений медперсонала с больным – это тот факт, что в пациенте, страдающем психическим заболеванием, порой очень нелегко встретить полноценного собеседника. Общение между двумя людьми, какой бы статус по отношению друг к другу они ни занимали, должно включать возможность адекватного диалога, в котором каждый в силах понять другого и привести свои аргументы в споре. С психически больными достичь взаимодействия в некоторых вопросах бывает чрезвычайно сложно, что обуславливает нарастание внутренней неудовлетворенности со стороны врача и других медицинских работников. Позитива не добавляет и то, что ежедневно психиатр в течение как минимум 8 ч в сутки находится в окружении пациентов – необычных, своеобразных людей со своими особенностями мышления и поведения. Это выбивает его из привычной колеи – пребывания в обычном обществе, где можно чувствовать себя расслабленно и свободно.

Словом, на медперсонал каждый день, каждый час работы падает огромная психоэмоциональная нагрузка. И если хирург, проводящий по несколько операций в день, устает в основном физически, то для психиатров более свойственно нервное истощение. Об этом следует помнить родственникам и, по мере возможности, больным. Некоторые общие нормы общения (если можно их так назвать) должны соблюдаться с обеих сторон – и врача, и больного (его родных): вежливость, обходительность, способность к сочувствию, отсутствие давления и агрессии. Только в этом случае персоналу удастся достигнуть наибольшего понимания с пациентами и их близкими, а значит, добиться более значимых успехов в лечении.

Особенности взаимоотношений медицинского персонала с больными

Говоря о медицинском персонале, в первую очередь стоит подразумевать врачей и медсестер. Младший медицинский персонал – санитары – гораздо меньше общаются непосредственно с больными и выполняют в лечебном процессе в основном вспомогательные функции.

Строя общение с пациентом, врач должен помнить о множестве моментов и уметь преодолевать свои личные впечатления и переживания во благо больного. В обращении с психиатрическим больным существует несколько особенностей, которые персоналу всегда следует учитывать.

Теория «неприятного пациента»

В 2009 г. в Израиле было проведено исследование среди врачей различных специальностей, направленное на выявление взаимосвязи между особенностями пациента и качеством оказываемой ему помощи. При помощи опросников и психологических тестов было установлено, что пациент, который по каким-то причинам врачу «неприятен», не вызывает стремления оказать ему наилучшую помощь. К числу «неприятных» относили людей с заразными болезнями, косметическими дефектами, асоциальных пациентов и больных с некоторыми особенностями характера – психопатических, истероидных личностей. Изучая отдаленные последствия их лечения, выявили, что его результаты были несколько хуже, чем у больных, которые не вызывали у персонала антипатии, хотя перечень процедур, врачебных манипуляций и других медицинских услуг не было оснований подвергать критике. Это значит, что врач, встречаясь с «неприятным» больным, подсознательно стремится отгородиться от него, а как следствие, уделяет меньше внимания и прикладывает меньше старания в обращении с ним.

Врач или медсестра психиатрической клиники должны уметь подавлять свои негативные эмоции, если таковые возникают, и быть в одинаковой степени внимательными ко всем пациентам. Чтобы исключить случайный недосмотр, нужно, напротив, стараться лучше продумывать тактику общения, более аккуратно выполнять все процедуры именно тем больным, которые вызывают неприятные эмоции.

Отрицательное отношение больного к необходимости лечения

Психические болезни до сих пор воспринимаются некоторыми членами «нормального» общества как нечто постыдное. Сейчас доподлинно известно, что те или иные нерезкие отклонения психики (фобии, навязчивости, определенные направленности характера и другие особенности) есть практически у всех людей. Абсолютно здоровых физически людей почти нет. С психическими расстройствами практически то же самое – почти у всех случались душевные травмы, эмоциональные перегрузки, депрессивные настроения, расстройства адаптации поведения и т. д. Грань между психическим здоровьем и нездоровьем очень тонка, и вешать на больного человека ярлык ненормального неразумно.

Тем не менее, по-прежнему не все могут занять правильную позицию по отношению к психически больным. Враждебное, настороженное отношение к окружающим принимают и сами больные. Поэтому необходимость в лечении многие пациенты воспринимают весьма и весьма негативно. Это накладывает свой отпечаток на характер их общения с медицинским персоналом – пациент очень часто настроен враждебно, стремится скорее покинуть больницу, проявляет скрытую или явную агрессию, не выказывает желания сотрудничать с врачом и медсестрами, намеренно замыкается и отдаляется, порой специально скрывает симптомы своего заболевания. При некоторых заболеваниях – например, шизофрении или психозе – у больных вообще отсутствует критика в отношении своего состояния, они не считают себя нездоровыми и поэтому не хотят лечиться. Это крайне сужает возможности лечения.

Понятие «деонтология» было введено в 1834 г. английским философом Дж. Бентамом, однако ее принципы существовали задолго до рождения термина. Первые сформулированные принципы поведения врача по отношению к больным известны нам как клятва Гиппократа.

Для того чтобы преодолеть такое препятствие в общении, медицинскому персоналу нужно стараться переубедить человека в том, что его считают «неправильным» или «ненормальным». Для этого надо общаться с ним так же, как и с обычными людьми – даже если его возможности полноценного общения ограничены. Хорошо подготовленный медработник умеет найти подход к любому больному, внушить ему ощущение безопасности и необходимости лечения, настроить на улучшение. Это требует больших усилий, однако является необходимым моментом в достижении положительного результата.

Особенности характера и поведения психического больного

Нет сомнений в том, что психическое заболевание накладывает значительный отпечаток на личность человека. Именно за счет изменений в характере и поведении чаще всего и возникает необходимость лечения у психиатра. К сожалению, врач как лицо, находящееся для стационарного больного на первом плане, зачастую тоже вынужден принимать на себя проявления чужого заболевания.

Некоторые болезни сопровождаются явно агрессивным настроем пациента по отношению к врачу, особенно если болезнь сопровождается отрицанием ее симптомов (при шизофрении). Врач воспринимается больным как человек, ограничивающий свободу, желающий зла и способный причинить вред. В этом случае со стороны пациента возможны как словесные нападки, так и попытки физической расправы. Агрессивный настрой больного сильно мешает диагностике и лечению. Во?первых, врач постоянно чувствует напряжение в общении с таким пациентом, во?вторых, он не всегда может быть уверен, что правильно оценивает состояние больного и что тот выполняет рекомендации. Это требует значительных усилий в лечении психически больного, очень часто в помощь приходится привлекать прочий медперсонал и близких больного.

Например, у пациентов с маниакально-депрессивным психозом ситуация может быть противоположной. Для маниакальной стадии болезни характерна чрезмерная веселость, отвлекаемость, разговорчивость и чувство влюбленности. Если объектом такой «любви» становится врач, это тоже может стать помехой лечению. Вынося на первый план свои чувства, больной уделяет меньше внимания процессу лечения, сосредотачивается на своих переживаниях, надуманных обидах и мечтах. Побудить такого человека к сотрудничеству в лечении порой бывает очень нелегко.

Есть еще несколько десятков особенностей поведения, которые могут возникнуть у психически больного человека. Врач должен знать, чего можно ожидать от каждого пациента с тем или иным заболеванием, и уметь обходить возникающие препятствия в общении и выборе лечения. Это требует большого опыта и профессионализма.

Больной и медицинские процедуры