Хроническая боль. Эффективная терапия, которая поможет отключить болевые ощущения

Как можно инсценировать автомобильную аварию? Ученые разбивали бутылку, чтобы сымитировать звук удара при столкновении, а с помощью сложной системы шкивов и рампы автомобиль, в котором находились испытуемые, слегка дергался вперед. Фактического контакта с другой машиной не происходило, однако участники эксперимента были полностью убеждены, что в них врезались сзади.

Через три дня после инсценировки столкновения у 20 процентов участников появились боли в шее. Через четыре недели у 10 процентов из них симптомы сохранились. Боль была настоящей, но структурных повреждений в их теле не было. Им попросту неоткуда было взяться, ведь в их машину никто не врезался.

Источником боли была не шея, а кое-что в мозге участников эксперимента – их вера. Они верили, что попали в аварию, и верили, что хроническая хлыстовая травма является возможным побочным эффектом.

Литовцы этой веры не разделяли. Поскольку в их стране хроническая хлыстовая травма не была распространена, жертвам автоаварий в Литве даже в голову не приходило, что боль может сохраниться на столь долгое время. Вот она и проходила.

Каким же образом вера в возможность хронической хлыстовой травмы может привести к реальной хронической боли? Ответ на этот вопрос вы найдете в третьей главе, а пока скажу лишь, что наш мозг, очевидно, достаточно мощен и сложен, чтобы генерировать и поддерживать болевые ощущения. Это звучит парадоксально, поскольку кажется, что боль исходит от нашего тела, однако в действительности она является нейропатической и исходит от нашего мозга. И это отличная новость: если мозг способен вызывать у нас боль, то он способен и избавить нас от нее.

Больная спина и хроническая хлыстовая травма – это лишь два примера хронических заболеваний, зачастую вызываемых нейропатической болью. У меня в запасе есть истории и исследования о многих других видах боли, включая головную, боль в животе, в области таза, суставах, невралгию, синдром раздраженного кишечника, а также травмы от повторяющихся нагрузок. Я не стану вдаваться в детали о каждой из них, замечу лишь, что мы с моими сотрудниками успешно лечили их все с помощью терапии переработки боли.

В каждом случае пациенты испытывали физические симптомы, однако физическое лечение не помогало. Когда мы взялись не за тело, а за мозг, пациенты наконец смогли избавиться от своей боли. Это возвращает нас к Кейси – моему пациенту с болью в животе, ставшему героем передачи «Врачи».

Исцеление Кейси

Кейси и его семья сидели в моем кабинете, стараясь не обращать внимания на двух операторов в паре метров от них. Мама Кейси, сдерживая слезы, рассказала мне его историю. Она сказала:

– Мы перепробовали все. Лекарства, процедуры, операции… Ничего не помогло.

Я объяснил Кейси, в чем суть нейропатической боли: наш мозг создает очень реальные болевые ощущения даже при отсутствии травмы, – и добавил, что от этой боли можно избавиться. Кейси почувствовал проблеск надежды, и по его лицу потекли слезы.

– Мы все исправим, дружок, – сказала его мама, изо всех сил стараясь поверить в собственные слова.

Мы с Кейси встречались раз в неделю. Мы обсуждали, как развивается его боль и почему она не проходит. Я научил его элементам терапии переработки боли, и мы вместе тренировались их выполнять.

Четыре недели спустя он без боли размахивал бейсбольной битой в моем кабинете. Через шесть недель он уже бегал на полной скорости по коридору (к большому удивлению моих коллег).

Через три месяца ему удалось полностью избавиться от боли.

Вскоре после этого он вернулся в школу, где ему было самое место. А еще его взяли центральным принимающим в школьную команду по бейсболу!

По просьбе продюсеров передачи «Врачи» мы сделали фМРТ мозга Кейси до начала лечения и по его окончании[17 - …мы сделали фМРТ мозга Кейси до начала лечения и по его окончании. – Через несколько месяцев после нашего первого появления мы с Кейси снова попали в передачу «Врачи» для повторного выступления (сезон 9, эпизод 162). В этом выпуске Кейси рассказывает о своем выздоровлении и мы сравниваем результаты его фМРТ до и после лечения.]. В медицинской литературе полно фМРТ-снимков людей, испытывающих боль разной интенсивности, однако никому в голову не пришло изучить, как выглядит мозг после излечения от хронической боли. Будут ли в мозге Кейси заметные изменения?

Мозговая активность Кейси до начала лечения (слева) и после его окончания (справа)

Несколько дней спустя мне позвонил радиолог, который проводил фМРТ Кейси.

– Это невероятно, – сказал он. – Разница между двумя снимками просто ошеломляющая.

Он сразу же мне их отправил.

По прихоти ток-шоу мы провели первое в мире фМРТ-исследование в области лечения хронической боли. Я смотрел на невероятные различия в снимках Кейси до и после лечения и думал: «Мозг этого парня может изменить мир».

Новое понимание боли

Снимки мозга Кейси поражали воображение. Они демонстрировали явные изменения в медиальной префронтальное коре (cortex praefrontalis), прилежащем ядре (nucleus accumbens) и передней островковой доле (anterior insula). У этих участков мозга две общие черты: все они звучат на латыни как заклинания из Гарри Поттера[18 - …все они звучат на латыни как заклинания из Гарри Поттера… – Неудивительно, потому что заклинания из Гарри Поттера тоже основаны на латыни. Так, anterior insula означает «передняя часть острова» на латыни, и мне нравится представлять, что если бы Гарри Поттер произнес это заклинание, то оно отправило бы меня на гавайский пляж.], и все они участвуют в обработке болевых ощущений[19 - …все они участвуют в обработке болевых ощущений. – Bastuji, Hеl?ne, Maud Frot, Caroline Perchet, Koichi Hagiwara, and Luis Garcia-Larrea. “Convergence of sensory and limbic noxious input into the anterior insula and the emergence of pain from nociception.” Scientific Reports 8, no. 1 (2018): 1–9; Harris, Haley N., and Yuan B. Peng. “Evidence and explanation for the involvement of the nucleus accumbens in pain processing.” Neural Regeneration Research 15, no. 4 (2020): 597.].

Результаты Кейси выглядели заманчиво, но это был лишь единичный случай. Случайны ли эти изменения или терапия переработки боли действительно перестроила мозг Кейси? Мы знали, что с этим вопросом нам сможет помочь только один человек – всемирно известный нейробиолог Тор Вагер. За последние 10 лет произошла революция в нашем понимании боли, и Тор Вагер был в первых ее рядах.

На протяжении веков ученые рассматривали мозг как некий «черный ящик». Мы знали только основные принципы его работы: он получает сигналы от тела, он генерирует мысли и чувства, а иногда он «замерзает», если слишком быстро есть мороженое. Мы даже примерно представляли себе функции отдельных участков мозга. Тем не менее в основном мы знали лишь то, что это очень важный розовато-серый комочек у нас в голове.

Все изменилось с появлением технологии фМРТ. Благодаря снимкам фМРТ вроде тех, что были сделаны в случае Кейси, мы можем в точности увидеть, какие именно участки мозга задействуются в различных ситуациях. Впервые в истории мы смогли заглянуть вглубь этой сложной системы, что дало нам совершенно новое понимание боли. За последнее десятилетие были проведены тысячи фМРТ-исследований по различным аспектам боли. Нам еще предстоит очень многое узнать, однако мы уже сделали два важных открытия.

Во-первых, стало ясно, что хроническая боль кардинально отличается от кратковременной. Она иначе действует, иначе реагирует на лечение и даже затрагивает другие участки мозга[20 - …даже затрагивает другие участки мозга. – Apkarian, A. Vania, Javeria A. Hashmi, and Marwan N. Baliki. “Pain and the brain: Specificity and plasticity of the brain in clinical chronic pain.” Pain 152, no. 3 suppl. (2011): S49.]. Я расскажу об этом подробнее во второй главе.

Во-вторых, боль гораздо сложнее, чем мы думали изначально. В мозге не существует единого «центра боли». Исследования с применением фМРТ показали, что с болевыми ощущениями связано множество областей мозга. И когда я говорю «множество», я имею в виду множество.

Это возвращает нас к Тору Вагеру, который показал, насколько сложная у боли природа. Доктор Вагер проанализировал тысячи снимков мозга с помощью нейросети. Ему удалось обнаружить уникальные паттерны мозговой активности, возникающие, когда люди испытывают боль[21 - …уникальные паттерны мозговой активности, возникающие, когда люди испытывают боль. – Woo, Choong-Wan, Liane Schmidt, Anjali Krishnan, Marieke Jepma, Mathieu Roy, Martin A. Lindquist, Lauren Y. Atlas, and Tor D. Wager. “Quantifying cerebral contributions to pain beyond nociception.” Nature Communications 8, no. 1 (2017): 1–14.]. Эта «сигнатура боли» включает в себя 44 области мозга. Сорок четыре! Половина этих областей мозга участвует в усилении боли, а другая половина – в ее уменьшении.

Очевидно, мозг выполняет сложнейшую обработку информации, чтобы сгенерировать болевые ощущения, и никто не разбирается в этом лучше Тора Вагера. Мы сразу же отправили ему снимки мозга Кейси. В ответ он предложил нам невероятную возможность.

Боулдерское исследование боли в спине

По счастливой случайности доктор Вагер собирался начать новое исследование хронической боли в спине, и все участники должны были пройти фМРТ мозга до и после лечения. Доктор Вагер, впечатленный результатами Кейси, предложил добавить к исследованию еще одну группу, которая будет проходить лечение по нашей методике. Для нас это было отличным шансом, потому что рандомизированное контролируемое исследование с участием всемирно известного нейробиолога могло придать нашей терапии переработки боли серьезную научную достоверность. Проблема была лишь в том, что лаборатория доктора Вагера находилась в Колорадском университете в Боулдере, в тысяче миль от Лос-Анджелеса[22 - …в тысяче миль от Лос-Анджелеса. – На тот момент доктор Вагер и его лаборатория находились в Колорадском университете в Боулдере. С тех пор как мы завершили исследование, они переехали в Дартмут, который находится примерно в трех тысячах миль от Лос-Анджелеса. Так что, думаю, могло быть и хуже.]. Мы ухватились за эту возможность.

Следующий год моей жизни прошел в водовороте путешествий. Я помогал проводить исследование боли в спине в Боулдере, одновременно продолжая лечить пациентов в Лос-Анджелесе и преподавать в Университете Южной Калифорнии. Я совершал четыре перелета в неделю. Каждую неделю. Бонусных миль, которые у меня накопились в процессе, хватило бы, чтобы преодолеть половину расстояния до Луны.

Исследовательская группа была как на подбор. Помимо самого доктора Вагера, были еще Зак, Лори и Джудит, которые делали снимки мозга участников. Доктор Говард Шубинер проводил медицинские консультации. А еще был человек, который правил бал, – Йони, 32-летний вундеркинд с умом Аристотеля и непринужденным хладнокровием Джеймса Дина. У нас с Йони сложились прекрасные рабочие отношения. Он был человеком практичным. Я был более… идеалистом.

Йони. Нам нужно определить цели нашего исследования, прежде чем мы начнем, чтобы оно было полностью объективным.

Я. Отлично.

Йони. Каждую неделю участники будут заполнять опросник КОБ (краткая оценка боли – стандартная форма для описания уровня боли по шкале от 0 до 10). Затем мы будем сравнивать их оценки в начале и в конце лечения, чтобы определить, удалось ли снизить уровень боли.

Я. Я хочу не просто снизить уровень их боли. Я хочу вообще избавить их от нее.

Йони. Ну, исследования хронической боли не дают статистики по «избавлению», потому что пациентов редко удается избавить от боли. Стандартный подход – это просто попытаться снизить уровень боль.

Я. Мы их излечим.

Йони. Хорошо…

Йони был настроен скептически (Йони всегда настроен скептически), но он согласился. Если к концу исследования средний балл боли у пациента снизится до 0 или 1 (это называется «без боли / почти без боли»), мы сможем считать, что он излечился.

Кристи, один из моих лучших терапевтов, отправилась вместе со мной в Боулдер для проведения лечения. Следующие 12 месяцев мы работали с пациентами, страдающими от хронических болей в спине. Они были из разных слоев общества, их возраст варьировался от 21 года до 70 лет. Но всех их объединяло одно – хроническая боль в спине, которая не поддавалась никаким медицинским вмешательствам. Пятьдесят пациентов были случайным образом распределены в нашу лечебную группу[23 - Пятьдесят пациентов были случайным образом распределены в нашу лечебную группу… – Однако пять из этих 50 пациентов выбыли из исследования до получения медицинской оценки доктора Шубинера. В итоге мы с Кристи вылечили 45 пациентов с помощью терапии переработки боли.]