Острая кривошея у детей: Пособие для врачей

За рубежом от 2 до 7 суток такого ребенка наблюдают амбулаторно, назначив иммобилизацию и нестероидные противовоспалительные средства [4]. Рентгенография чаще не проводится, так как кривошея препятствует правильной укладке. При сохранении болевого синдрома и вынужденного положения головы пациента госпитализируют для обследования и лечения. Основным диагнозом является атланто-аксиальное блокирование – аналог ААРП. Использование термина «блокирование», несомненно, более удачно, так как:

1. подчеркивает нетравматическую природу страдания;

2. в большинстве случаев доказать лучевыми методами «подвывих» CI не удается;

3. может наблюдаться блокирование CI–CII без смещения позвонков относительно друг друга, выходящего за пределы физиологической подвижности;

4. является в большей степени описанием реальной проблемы (отсутствие движений в атланто-аксиальном суставе), а не рентгенанатомическим заключением «подвывих».

Таким образом, остро возникшее патологическое положение головы и болевой синдром у ребенка при исключении травматических и деструктивных причин, определяется как состояние, в основе которого, по мнению большинства авторов, лежит идиопатическое атланто-аксиальное блокирование или подвывих CI.

Данные по распространенности острого атланто-аксиального подвывиха сильно варьируют среди исследователей. Иностранные авторы относят его к редким патологическим состояниям [5, 6], отечественные же авторы – к частым состояниям [3]. Причина этого – разница в оценке патологического состояния как подвывиха CI. Так как за рубежом эти дети не госпитализируются, то диагноз не уточняется и не учитывается в статистике.

В России при сопоставлении количества случаев острого ААРП со случаями других экстренных патологических состояний позвоночника у детей и подростков, лечившихся стационарно, установлено, что по частоте встречаемости острый ААРП занимает второе место (39,2 %), уступая лишь компрессионным переломам (59,8 %), и первое место (93,9 %) среди остро возникших патологических состояний шейного отдела позвоночника [3].

По данным зарубежных авторов средний возраст заболевших детей составляет 6–7 [5, 7, 8, 9], по данным наших авторов старше 10 лет [10].

Скорее всего, это связано с тем, что вероятность атлантоаксиального блокирования с возрастом уменьшается и соответственно синдром острой кривошеи носит более доброкачественный характер и не требует госпитализации. При этом абсолютное число детей старше 10 лет больше. Blankstein et al. (1997), проанализировавшие данные по 33 больным за четыре года, обнаружили ясную сезонную тенденцию – 58 % случаев острого ААРП приходилось на период с ноября по февраль, 33 % случаев – на период апрель-июль [6].

Nemet et al. (2002) сообщили, что в их группе 73 % случаев пришлось на осенне-зимний период [5, 7]. Никто из указанных авторов не объяснил наблюдаемое явление. А. В. Мозгунов (2004) выделяет два пика встречаемости в марте и ноябре [3]. Весеннее «обострение» автор связывает с гипотонией на фоне гиповитаминоза. Его мнение отчасти подтверждают наблюдения воронежских исследователей, также связывающих увеличение частоты острой кривошеи с гиповитаминозом и обменными нарушениями на фоне хронического отравления солями тяжелых металлов [11].

На основании отчетов травматологических отделений города Санкт-Петербурга (предоставлены главным детским хирургом Санкт-Петербурга профессором Т. К. Немиловой) за 2005–2007 год стало очевидным, что это самая многочисленная группа вертебрологических пациентов. В исследование вошли больницы, имеющие крупные травматологические отделения, работающие преимущественно с экстренными пациентами (табл. 3.2).

Таблица 3.2

Госпитализация экстренных вертебрологических больных на травматологические отделения крупнейших детских больниц Санкт-Петербурга

Из таблицы видно, что пациенты с острой кривошеей преобладали над детьми с компрессионными переломами позвоночника. В среднем в год поступало 573 ребенка с патологией шейного отдела и 432 с компрессионными переломами, что составило соответственно 11,6 и 8,8 % всех экстренных травматологических больных! Необходимо учитывать, что данный расчет не включает менее крупные, не специализированные и федеральные клиники, а также амбулатории, что, несомненно, значительно занижает абсолютное количество пациентов, но подчеркивает масштаб проблемы. Важным организационным аспектом является массовая госпитализация в отечественные хирургические отделения детей в подавляющем большинстве не требующих лечения в стационаре. То есть около 20 % коечного фонда (острая кривошея + компрессионные переломы), а фактически из-за длительности госпитализации больше, используется нерационально. И это при отсутствии в стране центров детской политравмы, высочайшего уровня травматизации и насильственной смерти!

Выделение из массы детей с острой кривошеей тех, чье состояние требует углубленного обследования и специального лечения, основная задача специалиста.

Нами проведен статистический анализ группы из 208 детей, поступавших в клинику Педиатрической академии в течение 10 лет. Были исследованы эпидемиологические данные: возраст, пол больных, длительность болевого синдрома и сезонность его появления. Так минимальный возраст составил 2 года, максимальный 17, средний 11 лет. Мальчики составляли 55 %.

Наиболее частый возрастной период, при котором развивается острая кривошея – группа старших школьников. Длительность болевого синдрома от 2 до 10 дней. Причем чем старше ребенок, тем вероятней большая продолжительность болей. 70 % детей поступали в зимне-весенний период.

Совершенно необъяснимым остается факт, когда после нескольких дней и даже недель «затишья» поступают сразу несколько пациентов с острой кривошеей. Совершенно четко увеличивается количество поступлений к концу недели с пиком в пятницу. Можно предположить, что это связано как с влиянием учебной нагрузки на поступление детей, так и с тем, что родители стараются не оставлять больных детей на выходные. Так ни меньше трети родителей изначально пытаются заниматься самолечением и госпитализируют ребенка при сохранении болей. Более редкое поступление летом, возможно, также связано с выездом детей на отдых, где они в основном получают амбулаторное лечение, которое не учитывается.

Эпидемиологические данные, предоставленные главным детским ортопедом-травматологом города Тулы Ю. В. Дубоносовым, практически совпадают с петербуржскими.

В литературе описаны случаи массового поражения целых деревень в Китае «острой кривошеей» неизвестной причины с дальнейшим спонтанным выздоровлением, что не исключает инфекционную природу заболевания.

Вполне очевидно, что кривошея и болевой синдром являются неспецифическими симптомами, которые могут сопровождать различные поражения шейного отдела позвоночника. Поэтому в своей практике с 2003 года до получения окончательных клинических и лучевых данных по объяснению причин страдания мы начали использовать рабочий диагноз «острая кривошея». При обнаружении субстрата патологии диагноз уточняется. То есть используется такой же принцип синдромальной терминологии, широко принятый в детской хирургии, как «острый живот», «острая мошонка» и т. п. с дальнейшим топическим диагнозом по мере дополнительного обследования и динамического наблюдения.

При окончательной оценке рентгенологическая картина не являлась единственно определяющей для постановки диагноза. Хорошо известным фактом является то, что у детей, не имеющих кривошеи, при проведении трансоральных рентгенограмм, часто наблюдается косое положение зубовидного отростка и несовпадение суставных щелей CI–CII.

При анализе рентгенограмм наличию кифотических деформаций и соотношению суставных поверхностей дугоотросчатых суставов придавалось не меньшее значение, чем несоответствию в сегменте CI–CII.

Диагноз ротационного подвывиха атланта выставлялся при положении головы в позе «дрозда» и при наличии рентгенологического, а по возможности и компьтерно-томографического подтверждения.

В большинстве случаев лучевое исследование служило методом исключения тяжелых поражений, таких как переломы, вывихи, аномалии развития и деструктивные процессы.

Литература

1. Staheli L. T. Practice of pediatric orthopedics / L. T. Staheli. – Philadelphia: Lippincot and Wilkins, 2006. – 460 p.

2. Ballock R. The Prevalence of Nonmuscular Causes of Torticollis in Children / R. Ballock, K. Song // J. Pediatr. Orthop. – 1996. – Vol. 16, N 4. – P. 500–504.

3. Мозгунов А. В. Д иагностика и лечение острого атланто-аксиального подвывиха у детей и подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук / А. В. Мозгунов. – Курган, 2004. – 22 с.

4. Clark Ch. R. The сervical spine / Ch. R. Clark. – 4th ed. – Philadelphia: Lippincot and Wilkins, 2005. – 1250 p.

5. Nemet D. Acute acquired non-traumatic torticollis in hospitalized children / D. Nemet [et al.] // Harefuah. – 2002. – Vol. 141, N 6. – P. 519–521.

6. Blankstein A. Acquired torticollis in hospitalized children / A. Blankstein [et al.] // Harefuah. – 1997. – Vol. 133. – N 12. – P. 616–619.

7. Nicholson P. Three-dimensional spiral CT scanning in children with acute torticollis / P. Nicholson [et al.] // Int. Orthop. – 1999. – Vol. 23, N 1. – P. 47–50.

8. Phillips W. A. The management of rotatory atlanto-axial subluxation in children / W. A. Phillips, R. Hensinger // J. Bone Joint Surg. – 1989. – Vol. 71-A, N 5. – P. 664–668.

9. Subach B. R. Current management of pediatric atlantoaxial rotatory subluxation / B. R. Subach, M. R. McLaughlin, A. L. Albright, I. F. Pollack // Spine. – 1998. – Vol. 23, N 20. – P. 2174–2179.

10. Бондаренко Н. С. Вывихи и подвывихи атланта у детей и подростков / Н. С. Бондаренко, В. М. Казицкий, Б. Л. Д овгань // О ртопедия, травматология. – 1988. – № 2. – С. 51–55.

11. Гисак С. Н. Экологические аспекты острой кривошеи у детей / С. Н. Гисак, А. А. Тогидный, В. И. Шушлебин, Н. Г. Звягинцева // Прикладные информационные аспекты медицины: сб. науч. трудов. – 1998. – Т. 1, № 2. – 94 с.

IV. Особенности строения шейного отдела позвоночника у детей

Знание особенностей строения и биомеханики шейного отдела позвоночника у детей – ключ к пониманию лучевой картины и, соответственно, уменьшению диагностических ошибок.

Идея о «слабости» и «незрелости» шейного отдела позвоночника у детей опровергается статистикой травм этой области. Эпидемиологические исследования, проведенные в крупной детской больнице, дали частоту 1,3 поступивших с травмой шеи детей в год в течение 15 летнего периода [1]. По другим данным из 631 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника было только 12 детей (1,9 %) [2]. Повышенная эластичность связок, лишенные дегенеративных изменений диски и дугоотросчатые суставы, очевидно, прекрасно адаптируют ребенка к подвижному, с большим количеством незначительных травм, образу жизни без тяжких последствий.

Мы предполагаем, что большинство описанных ниже особенностей являются основой обеспечения высокой подвижности, эластичности и прочности этой части тела ребенка.

Физиологическая гипермобильность второго шейного позвонка (рис. 4.1–4.4)

Обозначается в иностранной литературе как «псевдолюксация». Впервые данный феномен был описан независимо в 1952 году Townsend & Rowe и Bailey, а затем подтвержден множеством авторов, изучающих различные по численности группы детей [3, 4]. В отечественной практике часто указывается как «признак нестабильности», объясняющий природу таких симптомов как боль и дискомфорт в шее, головные боли и даже плохую успеваемость. Работ подтверждающих это в рамках доказательной медицины нет. Учитывая, что основной локализацией дегенеративных изменений у взрослых сегмент CII–CIII не является, гипермобильность в этой зоне в детстве не является «предвестником остеохондроза». Причиной такой подвижности является более горизонтальное положение фасеток дугоотросчатых суставов и связочная эластичность. При этом центром сгибания и разгибания в шее у детей является сегмент CII–CIII, а у взрослых CV–CVI. Можно предположить, что высокий центр сгибательных движений биомеханически обоснован в связи с относительно большой массой головы, что делает необходимым укорочение рычага относительно центра опоры для большей стабильности. До 8 лет смещение CII кпереди на функциональных рентгенограммах может достигать 2–4 мм [5]. Данный феномен также встречается на уровне CIII–CIV–CV. Может потребоваться дифференциальная диагностика с «переломом палача» (травматический передний вывих и переломом дуги аксиса) (рис 4.2, 4.3, 4.4).

Клиновидная форма тел шейных позвонков (рис. 4.1)

У детей наиболее выражена в CIII и CIV. Это может имитировать компрессионный перелом [3]. Наиболее подробно эта проблема изучена в работе L. Swischuk и соавт., которые проанализировали рентгенограммы 481 ребенка [6]. Авторы считали причиной клиновидности гипермобильность CII, приводящую к компактизации передних отделов тела CIII. Доказательством этому служило исчезновение деформации тела позвонка с уменьшением «псевдолюксации» в старшем возрасте. Частота такой клиновидности достигает 7,1 %.

Рис. 4.1. Спондилограмма здорового ребенка 6 лет.

1. Клиновидная деформация тела CIII.

2. Физиологическая гипермобильность CII (псевдолюксация).

3. Линия Swischuk касается основания остистого отростка CII (объяснения см. рис. 4.2