Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

• МСКТ грудной полости.

• Диагностическая плевральная пункция.

• Диагностическая торакоскопия.

• Фибробронхоскопия и другие методы диагностики в зависимости от вида пневмоторакса, этиологии, тяжести и наличия осложнений.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии – это одно из самых сложных для диагностики заболеваний в кардиологии. Необходимо срочно оценить тяжесть нарушений гемодинамики, установить локализацию тромба в легочной артерии, определить источник тромбоэмболии. Пациенты госпитализируются в отделение интенсивной терапии, осуществляются реанимационные мероприятия, ингаляция кислорода, гемодинамическая поддержка. ЭКГ и ЭХОКГ во многих случаях позволяют выявить признаки перегрузки ПЖ. В качестве неинвазивной альтернативы возможно проведение МСКТ-ангиопульмонографии, однако диагностические возможности этого метода ограничены – визуализируются легочные артерии только до сегментарного уровня, МСКТ-ангиопульмонография не позволяет определить поражение мелких ветвей легочной артерии. Если коронарный генез боли вызывает сомнение, возможно проведение тройного исследования «Chest-Pain» (боль в грудной клетке): МСКТ органов грудной полости с выполнением ангиопульмонографии, коронарографии и аортографии. Определяется D-димер плазмы (повышается при наличии острого тромбообразования). В связи с перенапряжением миокарда ПЖ в крови повышается содержание мозгового натрий-уретического пептида (BNP) и промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Возможно повышение кардиоспецифических тропонинов. Для выявления источника тромбоэмболии осуществляется дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Идеальным методом диагностики ТЭЛА является вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Показана консультация гемостазиолога, проведение исследования крови на тромботический синдром (тромбофилию).

Сразу же начинается антикоагулянтная терапия (см. лечение ОКС). Терапия парентеральными антикоагулянтами продолжается как минмум 5 дней, до достижения должного эффекта параллельно назначаемого варфарина.

Варфарин назначается в первый день терапии в дозе 10 мг (пациентам до 60 лет) или 5 мг (пациентам старшего возраста). В дальнейшем доза подбирается по уровню МНО (целевой уровень 2–3 в течение 2 дней подряд).

Интереснейшей альтернативой комбинации парентеральных антикоагулянтов с варфарином являются НПАК (это очень непривычно для многих врачей: вместо инфузий и инъекций всего лишь таблетки). НПАК не назначаются пациентам с тяжелой дисфункцией почек.

Пациентам высокого риска с выраженными клиническими проявлениями проводится тромболитическая терапия.

При массивной ТЭ/1А и неэффективности тромболизиса проводится хирургическая тромбэмболэктомия или чрескожные катетерные методы лечения, индивидуально решается вопрос об имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену.

Дополнительное обследование:

• ЭХОКГ трансторакальная и/или чреспищеводная.

• МСКТ ангиопульмонография.

• D-димер плазмы.

• Дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

• Вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

• Ангиопульмонография.

Острый миокардит

Невероятно сложен для диагностики и лечения миокардит. Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов, акцент делается на лабораторные и инструментальные методы диагностики. При подозрении на миокардит определяют СРВ, тропонины в сыворотке крови. Самым эффективным неинвазивным методом диагностики миокардитов признана МРТ. Эксперты ВОЗ настаивают на необходимости морфологического подтверждения диагноза. Магнитно-резонансная томография сердца с контрастным усилением используется с целью выбора оптимального места для биопсии. Всем пациентам с болевым синдромом, систолической дисфункцией левого желудочка и повышением маркеров повреждения миокарда, а также пациентам с факторами риска в целях дифференциальной диагностики ишемического и воспалительного повреждения миокарда выполняется коронароангиография.

Доказательной базы в вопросах лечения миокардитов нет. Все методы лечения основываются на результатах небольших исследований и мнении экспертов. У пациентов с острым миокардитом и сохраненной фракцией выброса ЛЖ мы уповаем на спонтанное выздоровление, которое бывает довольно часто (57 %).

В начале заболевания режим постельный. Лечение СН осуществляется по общим правилам, при стабильной гемодинамике назначаются БАБ. При острой тяжелой СН вводятся негликозидные инотропные средства (допамин, добутамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III), вазопрессоры. Проводится механическая поддержка кровообращения: в остром периоде – от нескольких дней до нескольких недель – краткосрочные системы МПК (чрескожные устройства поддержки сердца, системы экстракорпорального жизнеобеспечения и экстракорпоральной мембранной оксигенации), в дальнейшем возможна имплантация устройства для постоянной механической поддержки ЛЖ – левожелудочкового аппарата вспомогательного кровообращения. При тяжелых брадиаритмиях и АВ-блокадах проводится ЭКС. У многих пациентов возникает необходимость в трансплантации сердца.

Подтверждений эффективности применения НПВС при миокардитах нет.

При миокардитах в рамках системных заболеваний соединительной ткани, аллергическом миокардите, саркоидозе иммуносупрессивная терапия показана всем пациентам (преднизолон 1 мг/кг массы тела в сутки; преднизолон в сочетании с азатиоприном или циклоспорином). Остальным пациентам с миокардитами решение о назначении иммуносупрессивной терапии должно основываться на результатах биопсии. Противовирусная терапия не разработана.

Дополнительное обследование:

• МРТ сердца с контрастированием.

• МСКТ сердца с контрастированием и исследованием функции левого желудочка.

• Циркулирующие антимиокардиальные антитела крови.

• Сцинтиграфия миокарда с галлием-67.

• Сцинтиграфии миокарда с антимиозиновыми антителами, меченными индием-111.

• Сцинтиграфия миокарда с аутолейкоцитами, меченными технецием-99 м.

• Однофотонная эмиссионная томография с технецием-99 м.

• Позитронно-эмиссионная томография миокарда с фтордезокси глюкозой.

• Эндомиокардиальная биопсия

Острый перикардит

Острая боль в груди может быть связана с заболеваниями перикарда. Возможен выраженный болевой синдром, зачастую имеются значительные изменения на ЭКГ. Дифференциальная диагностика представляет большие сложности, особенно с учетом того, что перикард может поражаться при инфаркте миокарда, миокардите, ревматических заболеваниях и др. До точной установки диагноза тактика ведения пациентов такая же, как при ОКС. Диагностических возможностей ЭХОКГ бывает недостаточно.

Максимально информативна МСКТ грудной полости. Точный диагноз выставляется в стационаре по результатам обследования и динамического наблюдения.

При тампонаде сердца, симптомном выраженном выпоте, не отвечающем на лекарственную терапию, при подозрении на бактериальную или опухолевую природу выпота проводится перикардиоцентез.

Препаратами первой линии при остром перикардите являются аспирин и НПВС, в дополнение к которым может быть назначен колхицин. При недостаточном эффекте аспирина/НПВС/колхицина, если исключена инфекционная причина, при ревматических заболеваниях назначаются небольшие дозы кортикостероидов с последующей их постепенной отменой.

Дополнительное обследование:

• МСКТ сердца с контрастированием и исследованием функции левого желудочка.

• МРТ сердца с контрастированием.

• Пункция перикарда с общеклиническим, цитологическим, биохимическим, микробиологическим исследованиями полученной жидкости, микробиологическим исследованием на МБТ. Пункцию перикарда обязательно проводят при тампонаде сердца, по показаниям при больших или рецидивирующих выпотах или при недостаточной информативности предыдущего обследования, в диагностически сложных случаях при небольших выпотах.

• Перикардиоскопия, биопсия перикарда.

Заболевания грудной стенки и позвоночника

Очень, очень часто причиной болей в груди бывают заболевания грудной стенки и позвоночника, НО всегда необходимо помнить о возможности развития ОКС у пациента с остеохондрозом позвоночника и костно-мышечными болями в груди.

Заболевания органов брюшной полости

Боли в груди могут быть вызваны заболеванием пищевода, желудка, других органов брюшной полости. В таких случаях необходима консультация гастроэнтеролога, хирурга, проводится рентгеноскопия пищевода и желудка, ЭГДС, по показаниям лапароскопия.

Опоясывающий лишай

Диагноз опоясывающего лишая становится очевидным при появлении на коже характерных элементов сыпи (пузырьки, волдыри). Лечат данное заболевание неврологи.