Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

• разлитая боль.

Боль в верхней части живота может быть вызвана заболеванием органов, расположенных как в брюшной, так и в грудной полости. Наиболее часто боль в верхней половине живота связана с заболеваниями пищевода, желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, может быть вызвана заболеванием сердца, легких или плевры.

Боль в околопупочной области чаще всего вызвана заболеваниями кишечника, может быть связана с тромбозом или эмболией мезентериальных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты.

Боль в нижней части живота может быть обусловлена заболеванием кишечника, мочеточников, мочевого пузыря, женских и мужских половых органов.

Причиной боли в животе может быть травма (иногда пациенты скрывают факт травмы). Сложной для диагностики причиной локализованной боли в животе различной локализации является опоясывающий лишай.

Разлитая боль чаще всего встречается при аппендиците в начале заболевания, в дальнейшем боль локализуется в правой подвздошной области. Причиной разлитой боли в животе могут быть ущемленная грыжа, перитонит. Относительно редкими причинами разлитой боли в животе являются диабетический кетоацидоз, тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, острая интермиттирующая порфирия, периодическая болезнь, поражение солнечного сплетения (солярит), нейросифилис, свинцовая колика и др.

Функциональные расстройства пищеварительной системы широко распространены и могут быть причиной острой боли в животе. Диагноз функциональной боли ставится методом исключения, на основании результатов комплексного обследования и динамического наблюдения.

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

При работе терапевта с пациентом, предъявляющим жалобы на острую боль в животе, обычно возникают следующие вопросы:

? Что является причиной боли? Это острое хирургическое заболевание? Острое гинекологическое заболевание? Травма? Нехирургическое заболевание?

? Нет ли шока?

? Нет ли внутреннего кровотечения?

? Какой объем медицинской помощи на догоспитальном этапе будет необходимым и достаточным?

? Необходимо ли обезболивание?

? Проводить ли инфузионную терапию?

Острая боль в животе является показанием для экстренной госпитализации.

«Острый живот»

В тех случаях, когда подозревается острое хирургическое заболевание или повреждение органов брюшной полости, но данных для установки точного диагноза еще недостаточно, используется термин «острый живот».

Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с нехирургическими причинами боли в животе:

• инфекционное заболевание (кишечные инфекции, инфекционный гепатит),

• инфаркт миокарда,

• пневмония,

• кетоацидоз,

• неврологическое заболевание,

• отравление неизвестным ядом и др.

Выделяют три основных признака «острого живота»:

• боль в животе,

• напряжение передней брюшной стенки,

• нарушение перистальтики кишечника.

Эти признаки могут встречаться в различных сочетаниях. Часто пациенты предъявляют жалобы на тошноту и рвоту. Высоко вероятно развитие шока. Возможно внутреннее кровотечение.

Продолжительное наблюдение за пациентом для уточнения диагноза недопустимо, никакой необходимости в установке точного топического диагноза на догоспитальном этапе нет. Необходимо выявить угрожающие жизни клинические синдромы и обеспечить поддержание жизнедеятельности организма во время транспортировки в стационар.

До постановки точного диагноза нельзя принимать пищу и жидкости, слабительные препараты, делать клизмы. Зондировать и промывать желудок до уточнения диагноза нельзя. Вправлять грыжи также нельзя.

Решение об обезболивании принимается с учетом выраженности болевого синдрома, индивидуальной переносимости боли и длительности предстоящей транспортировки. В большинстве случаев нецелесообразно вводить анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что затруднит диагностику и может привести к задержке оперативного лечения. Тем не менее при выраженном болевом синдроме и угрозе развития болевого шока обезболивание проводится в полном объеме вплоть до наркотических анальгетиков (в этом случае лучше вводить наркотический анальгетик короткого действия фентанил). При подозрении на прободную язву, желудочно-кишечное кровотечение нельзя вводить НПВС. В большинстве случаев немного снизить интенсивность боли позволяет введение спазмолитиков.

Особенно важно своевременно выявить шок. Основными причинами шока при острой боли в животе являются боль и гиповолемия. При выявлении шока начинается противошоковая терапия.

Больного немедленно направляют в хирургический стационар, при острой акушерски-гинекологической патологии – в гинекологический стационар.

В большинстве случаев «острого живота» требуется неотложное хирургическое вмешательство. В идеале, операция должна быть проведена в сроке до 6 часов от появления симптомов заболевания. В тяжелых случаях по показаниям операция начинается немедленно.

При «остром животе» на догоспитальном этапе лечение включает в себя минимум самых необходимых мероприятий. В процессе транспортировки осуществляется мониторинг общего состояния пациента, пульса, АД, ЧДД.

Симптоматическая терапия при «остром животе»

При выраженном болевом синдроме вводятся изолированно или в комбинации спазмолитики (дротаверин, папаверин, платифиллин) и анальгетики (лорноксикам, кеторолак, налбуфин, буторфанол, трамадол).

При многократной рвоте вводится церукал.

При наличии признаков интоксикации, гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), лихорадке на догоспитальном этапе осуществляется катетеризация периферической вены и инфузия 400 мл 5 % раствора глюкозы (при отсутствии сахарного диабета) или 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

Гиповолемический шок

Клиническими признаками гиповолемического шока являются выраженная бледность и влажность кожных покровов, артериальная гипотензия, тахикардия (САД < 90 мм рт. ст., ЧСС > 100 в 1 минуту, шоковый индекс ЧСС/САД > 0,7).

Обеспечивается проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия (под контролем SpO2 не менее 90 %).

В/в струйно проводится инфузия кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9 %, раствор Рингера) не менее 800 мл за 10 минут (при неопределяемом САД в 2 вены и более) под контролем САД (не менее 90 мм рт. ст.).

Вводятся глюкокортикостероиды: преднизолон 120–300 мг или метилпреднизолон до 30 мг/кг массы тела.

При необходимости проводится обезболивание (фентанил, промедол, трамадол).

При кровопотере осуществляется инфузия коллоидных растворов (10 % раствор гидроксиэтилкрахмала, полиглюкин) 400–800 мл, при отсутствии эффекта вводят допамин.

Острое желудочно-кишечное кровотечение

Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20 % ОЦК).