Методы арт-терапии в преодолении последствий травматического стресса

Экстернализация (проекция) заключается в «переносе» физических ощущений, переживаний и представлений на внешние объекты и процессы, Хотя данный механизм связан не только с изобразительным творчеством, но и с познавательной деятельностью, а также с иными видами культурной практики, в арт-терапии и терапии искусствами он приобретает особо важную роль. Благодаря механизму экстернализации, психические процессы, состояния и личностные качества получают отражение во внешней среде, как правило, на основе игровой, творческой активности.

Экстернализация является одним из защитных психологических механизмов, она обеспечивает дистанцирование человека от сложных переживаний и представлений. Хотя проекция как защитный механизм не всегда предполагает осознание человеком связи спроецированных содержаний своего внутреннего мира с собой, в определенных условиях (например, благодаря рефлексии продуктов деятельности) она может создавать условия для восприятия и осознания данной связи. В значительной степени этому способствует большая безопасность ситуации, в которой человек может воспринимать свой внутренний мир отраженным в созданной им продукции.

Благодаря механизму экстернализации травматический опыт может быть «отделен» от личности. Кроме того, благодаря данному механизму, перенесшие психическую травму могут поддерживать оптимальную для себя дистанцию в отношениях со специалистом. Художественные материалы и образы являются своеобразными посредниками в терапевтическом взаимодействии. Это помогает лицам с посттравматическими расстройствами в процессе арт-терапии почувствовать свои личные границы, восстановить чувство собственного достоинства и реализовать широкий репертуар защитно-приспособительных реакций. Следует также отметить большую ценность физического контакта участников арт-терапии с различными материалами, что позволяет не только актуализировать и отреагировать травматичный опыт, но и оживить сферу физических ощущений, заблокированных в результате травмы.

В процессе экстернализации происходит перераспределение и концентрация психической энергии (в психоаналитическом ее понимании), в результате чего она становится более контролируемой сознанием и менее связанной с аффектами, чем ранее. Так, например, если психотравмирующая ситуация находит отражение в рисунке, она может быть воспринята и осмыслена более трезво. Все это имеет важное значение на начальном этапе лечения, обеспечивая стабилизацию состояния на основе контейнирования травматического опыта и достижения над ним контроля.

Д. Спринг считает, что благодаря экстернализации и символизации «подавленные эмоции, сохраняющиеся в настоящем на сенсорном уровне… могут быть пережиты и отреагированы» (Spring, 1988, p. 5). Символизация тесно связана с экстернализацией, но относится, прежде всего, к познавательной активности, происходящей на основе оперирования образами. Символизация связана с аналитико-синтетической деятельностью определенных структур мозга, отвечающих за переработку различной информации сенсорного, аффективного и когнитивного уровней.

В качестве менее эффективных по сравнению с экстернализацией и символизацией способов совладания с травматичным опытом выступает «эмоциональное онемение» и диссоциация. «Диссоциация обеспечивает блокировку переживания дистресса… Пациент остро переживает травматичный опыт, но при этом не осознает его связь с травматичными событиями» (Van der Kolk, 1987, p. 7). «Диссоциация является дезадаптивной реакцией на психическую травму. До тех пор, пока не будет обеспечена проработка травматичного опыта в его связи с конкретной ситуацией прошлого, преодоление симптомов дистресса вряд ли сможет произойти… Диссоциация является таким защитным механизмом, который обеспечивает притупление переживаний дистресса, но часто предполагает амнезию (забывание) психотравмирующих событий» (Spring, 2007, p. 223).

В процессе изобразительной деятельности, арт-терапии клиент имеет возможность преодолеть дезадаптивные защитные реакции эмоционального онемения и диссоциации и более активно использовать механизмы децентрирования, символической экспрессии и коммуникации. Использование данных механизмов во многих случаях оказывается решающим для восстановления внутреннего равновесия, перестройки системы восприятия реальности, выражения и осознания травматических событий и переживаний.

В процессе арт-терапии опыт психической травмы поначалу может выражаться посредством символических и досимволических форм и лишь после этого может быть описан словами. Параллельно с этим происходит произвольное реконструирование биографической памяти, когда забытые обстоятельства и связанные с ними аффекты находят свое место в целостной картине реальности. Осуществляется постепенный перевод субъективного опыта из сферы бессознательного в сознание. При этом вербализации в процессе арт-терапии предшествует фаза невербального, преимущественно символического выражения.

Символизация тесно связана с формированием целостной, стабилизированной системы образных представлений, что ведет к осознаванию опыта и научению. Символизация также тесно связана с психологическими защитами, прежде всего такими, как замещение и сублимация. Для работы с травматическим опытом очень важна способность символов вуалировать переживания и представления, обеспечивать креативные решения, нахождение новых смыслов. Децентрирование, экстернализация и символизация тесно связаны с дивергентным мышлением – способностью оперировать множеством гипотез и формировать новые, необычные ассоциации. Дивергентное мышление может быть противопоставлено бинарному мышлению, основанному на использовании лишь двух взаимоисключающих гипотез или вариантов решения проблемы.

Проведенные в последние годы нейропсихологические исследования и изучение зрительного восприятия позволяют по-новому взглянуть на терапевтическую и регулятивную функции символической экспрессии. Эти исследования позволяют понять, каким образом символические образы обеспечивают передачу и усвоение той информации, которая не может быть передана и усвоена на основе понятийного мышления. В отличие от речевого выражения, символические образы характеризуются наличием целого набора значений. По своему содержанию они менее специфичны и более «размыты», чем речевая экспрессия, позволяя в емкой, лаконичной форме выражать комплексные представления и передавать сложный опыт. Смысловая нагрузка символических образов зачастую не осознается или осознается лишь отчасти, в связи с чем, содержащаяся в них информация не подвергается цензуре сознания.

Выражение чувств посредством символических образов, в том числе в тесной связи с изобразительной деятельностью, способно приводить к катарсису, даже если содержание изобразительной продукции и смысл переживаний в процессе ее создания человеком не осознаются. В то же время изобразительная деятельность часто сопровождается достижением лучшего понимания глубинного смысла переживаний, ростом самопонимания и самопринятия.

По мнению специалистов, проводящих терапию пациентов с ПТСР (Фоа, Кин, Фридман, 2005), используемые в арт-терапии символические средства самовыражения могут обеспечивать более полный доступ к имплицитным, скрытым системам памяти, а также визуально-кинестетическим схемам, которые обычно обрабатываются недоминантным полушарием мозга. Предполагается, что травматический опыт и связанные с ним искаженные схемы могут сохраняться в этих нелексических формах.

Было бы ошибочным связывать изобразительную деятельность с активностью преимущественно правого полушария мозга. Очевидно, что разные этапы изобразительного творчества связаны с вовлечением разных отделов мозга, в том числе, тех, которые участвуют в процессах линейного, понятийного мышления и речевой экспрессии. В конечном итоге изобразительная деятельность способствует интеграции травматичных переживаний посредством активизации деятельности обоих полушарий, что обеспечивает формирование визуального и вербального повествования, связывание автобиографического материала в целостную картину. Происходит постепенное соотнесение травматического опыта с конкретными обстоятельствами жизни, системой отношений и личных смыслов клиента, что более характерно для основной фазы терапии психической травмы, связанной с проработкой и переоценкой травматического материала, ревизией самооценки клиента и его восприятия мира.

В процессе оказания арт-терапевтической помощи пострадавшими от психической травмы могут быть задействованы как невербальные, творческие факторы, связанные с художественной экспрессией (и иными экспрессивными модальностями), так и более общие терапевтические факторы и механизмы, связанные с психотерапевтическими и групповыми отношениями и вербальной коммуникацией. Также не должны игнорироваться дополнительные техники и приемы, связанные с той или иной терапевтической системой – с психодинамическим, личностно-ориентированным, когнитивно-поведенческим и иными подходами. Поэтому вполне оправданно дополнение техник, основанных на изобразительной деятельности, техниками суггестивного характера, релаксацией, десен сибилизацией, когнитивными интервенциями, обучением.

Таким образом, механизмы, связанные с творческой и игровой деятельностью и другими техниками и терапевтическими приемами, могут в разной степени участвовать на разных этапах процесса лечения посттравматических расстройств.

Основные этапы арт-терапевтической помощи пережившим психическую травму и связанные с ними терапевтические задачи показаны на рисунке 2.

Рис. 2. Этапы оказания арт-терапевтической помощи пережившим психическую травму и связанные с ними терапевтические задачи

2.2. Методы арт-терапии и креативной терапии, применяемые при травматическом стрессе и постстрессовых расстройствах

При оказании арт-терапевтической помощи переживающим травматический стресс и постстрессовые расстройства может быть использована как индивидуальная, так и групповая арт-терапия с разными сроками лечения и методологической ориентацией. Такая помощь может быть оказана на разных этапах переживания травматического стресса и его последствий:

1. На этапе развития начальных аффективных и соматовегетативных реакций и совладающих действий.

2. На этапе формирования дисфункциональных вариантов адаптации и устойчивых психопатологических изменений.

3. На этапе исчезновения внешнего стрессора, но при сохраняющихся или даже усугубляющихся нарушениях личностного функционирования и симптомов постстресса.

В литературе описаны следующие варианты проведения арт-терапии при травматическим стрессе и постстрессовых состояниях, связанные с разными сроками и этапами оказания помощи.

1. На этапе развития начальных аффективных и соматовегетативных реакций и совладающих действий применяются:

• неотложное кризисное вмешательство, осуществляемое в форме индивидуального консультирования непосредственно в ситуации стресса (Никольская, 2012; Аррингтон, 2011);

• кризисное вмешательство и последующая поддержка в «полевых» условиях, например, в палаточных городках и лагерях беженцев (Калманович, Ллойд, 2000; Kalmanowitz, Lloyd, 2011).

2. На этапе формирования дисфункциональных вариантов адаптации и устойчивых психопатологических изменений, а также на этапе исчезновения внешнего стрессора, но при сохраняющихся или даже усугубляющихся нарушениях личностного функционирования и при симптомах постстресса наиболее показаны такие формы оказания арт-терапевтической помощи, как:

• индивидуальная, преимущественно динамически-ориентированная или клиент-центрированная недирективная арт-терапия со средними или длительными сроками лечения (Аррингтон, 2011; Макги, 2010; Сучкова, 2007);

• разные формы групповой арт-терапии и тренинга (студийные, тематические и динамические группы), а также общинной арт-терапии с разными сроками лечения, проводимые в разных условиях – на базе стационаров (госпиталь ветеранов войн, отделение психотерапии) (Хеселер, 2010), амбулаторных учреждений (диспансеров, дневных стационаров или центров дневного пребывания), общинных центров и учреждений культуры (Стоун, 2006; Хеуш, 2006; Хоган, 2010; Marcow-Speiser, Schwartz, 2011).

Длительность арт-терапии зависит, помимо прочего, от выраженности клинических проявлений переживаемого травматического стресса, а также глубины и устойчивости посттравматических нарушений. Соответственно общей продолжительности курса арт-терапии и моменту ее начала с точки зрения этапов развития адаптационных реакций и их различных исходов в результате психической травмы (рисунок 1) могут решаться разные терапевтические задачи (рисунок 2). Ниже кратко представлены некоторые специализированные методы арт-терапии, применяемые при посттравматических состояниях.

Специальные программы и методы арт-терапевтического вмешательства при стрессовых и постстрессовых состояниях

На основе представлений об уровнях защитной системы человека И. Н. Никольской (2012) была разработана и использована программа психологической помощи переживающим последствия травматического стресса, включающая четыре этапа. Каждый этап связан с соответствующим уровнем защитных реакций, последовательно формирующихся в онтогенезе и одновременно либо последовательно функционирующих у взрослого:

1. Сомато-вегетативный (физиологический) уровень, обеспечивающий адаптацию к стрессу посредством автоматических изменений в деятельности различных систем организма.

2. Поведенческий (психомоторный) уровень адаптации на основе автоматического изменения объема и характера общей моторной активности, мимики, пантомимики, общего рисунка поведения человека (типичные для дошкольников поведенческие реакции отказа, оппозиции, имитации, компенсации, позволяющие ребенку удовлетворить фрустрированные потребности в безопасности и защищенности, любви и принятии, социальном одобрении).

3. Уровень психологической защиты (бессознательной психики), для которого характерна автоматическая защитная переработка тревожной информации, что приводит к ее игнорированию, искажению либо к снижению эмоциональной значимости. Ограждение сознания человека от отрицательных переживаний снижает внутреннее напряжение и дискомфорт, позволяет сохранить привычные, хотя и нереалистичные образы мира и своего «я».

4. Уровень совладания, или копинг-поведения (сознания), обеспечивающий адаптацию за счет осознания личностью возникших трудностей и оценки их как представляющих опасность, использования знаний о том, как следует преодолевать ситуации данного типа, умений применять стратегии этих действий на практике.

И. Н. Никольская (2012) считает, что когда в силу возраста, состояния здоровья или особенностей самой кризисной ситуации (например, экстремальной и угрожающей жизни) личность не способна к сознательным и целенаправленным усилиям по адаптации к стрессу, возникает необходимость в оказании ей адекватной помощи по совладанию с кризисной ситуацией соответствующими специалистами.

Соответственно, на первом этапе (сомато-вегетативный уровень защиты) психологической помощи основная задача заключается в том, чтобы удовлетворить основные физиологических потребности («накормить, напоить, обогреть» и т. д.), а также провести необходимых лечебно-профилактические мероприятия.

На втором этапе (поведенческий уровень защиты) усилия специалиста направлены на то, чтобы удовлетворить базисные психологические потребности в безопасности, защищенности, принятии и социальном одобрении (поместить пострадавшего в безопасную обстановку и адаптировать к среде, наладив успешное функционирование в семье, образовательном учреждении, группе сверстников и т. д.).

На третьем этапе важнейшим направлением работы становится коррекция и последующее укрепление психологической защиты пострадавшего за счет создания у него позитивных образов мира, будущего и самого себя с опорой на личностные ресурсы. На четвертом, заключительном этапе, переходят к решению долгосрочных задач по развитию копинг-ресурсов и формированию эффективного совладающего поведения.

Данная форма работы с пострадавшими от травматического стресса (в частности, детьми-жертвами террористической атаки в Беслане) была реализована И. Н. Никольской в форме метода серийных рисунков и рассказов. После знакомства ребенку предлагалось создать серию рисунков на заданные темы. Соблюдение определенной последовательности в разработке тем формирует динамику эмоционального состояния. От обсуждения нейтральных тем, создающих доверительные отношения, специалист и клиент переходят к погружению в кризисные переживания с их отреагированием и последующим созданием позитивного настроя и жизненной перспективы.

Для первого этапа работы характерны рисунки и рассказы на тему «Мой автопортрет в полный рост», «Моя семья» («Семейная социограмма»), «Если бы у меня была волшебная палочка…». Они позволяют: познакомиться с ребенком, исследовать его образ «я», представления о семейном окружении и самочувствии в семье, осуществить присоединение за счет обсуждения «безопасной» и насыщенной позитивными эмоциями темы желаний, стремлений и фантазий.

Для второго этапа характерны рисунки и рассказы на тему «Я переживаю», «Я боюсь», «Сон, который меня взволновал», «Я об этом не хочу вспоминать». Эти задания несут основную эмоциональную нагрузку и стимулируют проявление чувств и воспоминаний. С их помощью происходит выявление отрицательных переживаний и связанных с ними трудных жизненных ситуаций, внутриличностных и межличностных конфликтов, механизмов психологической защиты и стратегий совладющего поведения. В процессе исследования психотравмирующих переживаний за счет коррекции механизмов психологической защиты осуществляется отреагирование отрицательных эмоций либо отчуждение от них.

Третий этап предполагает создание рисунков и рассказов на такие темы, как: «Я такой довольный и счастливый», «Мне 25 лет, я взрослый и работаю на своей работе» (для детей), «Светлое будущее» (для взрослых). Они направлены на снятие возникшего напряжения, дают заряд оптимизма, чувство уверенности в себе, ощущение способности справиться с трудностями, формируют образ позитивного будущего. Список тем и их формулировки могут изменяться с учетом анамнеза, индивидуально-психологических особенностей клиента и его значимой проблематики, выявляемой в ситуации консультирования.

Основываясь на данный нейропсихологии, N. Hass-Cohen (2008) разработала оригинальный метод арт-терапии психической травмы (S-R4 CREATE ATR-N model). Аббревиатура названия метода связана с его важнейшими принципами – безопасностью (safety), терапевтическими отношениями (relationship), восстановлением связи с травматическим опытом и его «встраиванием» в непрерывную последовательность биографических событий (reconnection), а также направленностью на предупреждение обострений (relapse prevention). Согласно данной модели, терапевтический процесс представляет собой «творчество в действии, сочетающееся с терапевтическими отношениями, переживанием эмоций, экспрессивной коммуникацией, адаптивными реакциями клиента, ведущими к трансформации и эмпатическому принятию» (Creativity in motion, Relational response, Emotions and expressive communication, Adaptive responses, Transformation and Empathy).

Важная роль при использовании данного метода отводится использованию контрастных оттенков ахроматической или цветной бумаги для создания серии картин травматического события. При создании таких картин клиент использует созданные им силуэты предметов и людей. Важным условием терапевтических изменений выступает внесение в случае необходимости динамики в созданную картину травматического события. Это может быть, в частности, достигнуто за счет создания серии изменяющихся картин. Клиент начинает занимать более активную позицию в отношении своих переживаний и воспоминаний. Он не столько подвергается их воздействию, чувствуя при этом свою беспомощность, сколько пытается отразить событие в творческой продукции и постепенно ее трансформировать. Важную роль играет сочетание вербальной и невербальной экспрессии. Последняя связана не только со словесным описанием события, но и выбором названия для рисунков.

Изобразительные задания постепенно усложняются. Если первые действия клиента связаны с простыми манипуляциями с материалами, то постепенно из множества элементов выстраивается более сложная композиция, которая дополняется новой картиной и, возможно, даже несколькими изображениями. Вырезая образы в виде силуэтов и варьируя разными способами их расположения на бумаге, клиент начинает чувствовать больший контроль над травматическими воспоминаниями.

Арт-терапевтическая программа по управлению травматическим стрессом была разработана (Cohen, Barnes, Rankin, 1995) на основе когнитивно-поведенческого подхода. Программа включает три основных блока занятий, начиная с более простых видов изобразительной деятельности и заканчивая более сложными. Первый блок занятий предполагает освоение участниками базовых навыков саморегуляции, основанных на использовании дыхания, релаксации и визуализации в сочетании с изобразительной деятельностью.

Второй блок занятий ориентирован на работу с различными чувствами, включая чувства тревоги и страха, раздражения и гнева, вины и стыда. Третий блок позволяет затронуть и изменить отношение участников к психотравмирующим обстоятельствам, их представления о себе и окружающем мире. Важное место в рамках данной программы отводится рефлексии и описанию участниками занятий своих реакций, связанных с выполнением упражнений и восприятием созданной продукции. Это помогает клиентам развить навыки самоанализа, прийти к лучшему пониманию своих личностных позиций (особенностей мышления и поведения) и в случае необходимости и при наличии достаточной мотивации перейти к их изменению.

Интермодальная терапия творчеством