Современная клиническая арт-терапия. Учебное пособие

8. Оплата арт-терапевтических вмешательств как регламентированных лечебно-профилактических услуг в основном за счет средств страховой медицины.

Дополнительно к названным отличиям клинической арт-терапии и, принимая во внимание то содержание, которое включено в понятие «клиническая психотерапия» в нашей стране (Бурно, 2009; Психотерапевтическая энциклопедия, 2006) следует акцентировать внимание на таких ее значимых характеристиках, как:

• проведение вмешательства на основе учета клинических особенностей пациента, особенностей патогенеза, клинической и клинико-психологической диагностики и дифференциальной диагностики расстройств;

• придание повышенного значения биологическим факторам и механизмам развития, а также физиологическим (патофизиологическим) аспектам болезни, «природной» почвы, рассматриваемым не только как предпосылка заболевания, но и как значимый адаптационный фактор;

• построение терапевтического вмешательства на основе его согласования с биологическими, конституциональными, «природными» предпосылками заболевания и связанными с ними защитно-адаптационными механизмами, понимаемыми в духе не столько психодинамического подхода, сколько гиппократовской клинической медицины (Бурно, 2009).

Благодаря развитию клинического направления в арт-терапии усиливается ее связь с практической, научной медициной, что в целом можно признать значимым фактором укрепления научных позиций арт-терапии и ее дальнейшего более широкого внедрения в учреждениях медицинского профиля. Клиническую арт-терапию дополняет арт-терапия социальная, имеющая следующие характерные особенности:

1. Ориентированность на предупреждение и смягчение проблем психосоциального характера, связанных с отношениями людей и социальных групп (так, например, важной функцией социальной арт-терапии является функция посредничества в конфликтах).

2. Стремление к повышению эффективности деятельности, качества жизни и отношений людей на основе фактора творческой активности.

3. Использование искусства как катализатора позитивных социальных изменений.

4. Направленность на устранение или смягчение негативных психосоциальных последствий психических и соматических заболеваний – стигматизации (клеймения), маргинализации, а также возникающих на их почве психогенных реакций и состояний дезадаптации.

5. Повышенное внимание к реабилитации и социальной интеграции (инклюзии) людей с ограниченными возможностями здоровья и представителей групп риска.

6. Применение арт-терапии в целях развития организаций, личностного и профессионального роста, духовного обогащения и развития людей.

7. Распространенность применения за рамками учреждений здравоохранения, образования и социальной помощи либо, при поддержании с ними определенной связи, стремление к большей автономности и независимости от них в кооперации с гражданскими инициативами, общественными объединениями, негосударственными фондами.

8. Меньшая степень ведомственного контроля и большая самостоятельность в определении стратегии и тактики работы при создании и реализации арт-терапевтических программ, что тесно связано с использованием негосударственных источников финансирования, большей организационной и материальной самостоятельностью (в то же время согласование идейной платформы программ социальной арт-терапии – даже когда они инициированы негосударственным сектором – с государственными и муниципальными структурами, а также использование их материальных ресурсов не исключаются).

9. Иной характер отношений между специалистами и получателями услуг, которые представляют собой скорее партнерство, нежели отношения эксперта и клиента (пациента).

На становление и дальнейшее развитие социальной арт-терапии оказывают влияние психология общин, критическая психология, глубинная психология, мультикультурная психология, экопсихология, феминистская и гендерная психология, глобальная психология, либеральная психология, радикальная психология, психология мира. Социальная и в определенной мере клиническая арт-терапия в последние годы уделяют все больше внимания роли властных отношений, контекста (включая роль культуры, институциональной среды, сообществ и т. д.), мультикультурным влияниям, политике, правовому контексту, проявлениям неравноправия, глобальным факторам доминирования, самоопределению и сопротивлению институтам социальной гегемонии.

Становление социальной арт-терапии позволяет специалистам в этой области, а также представителям творческих профессий развивать новые формы работы с населением в разных учреждениях культуры, медицинской и социальной помощи и системы образования, а также за их пределами. Иногда эти новые формы работы могут быть отнесены к терапии, иногда – к сфере искусства.

1.2. Статус арт-терапии как научно-практической дисциплины

При описании истории развития арт-терапии было показано, что у ее истоков стояли представители разных профессиональных групп. Они по-разному понимали сущность и лечебные факторы арт-терапии, а также функции специалиста. Пионеры арт-терапии из числа художников считали, что исцеляющий потенциал арт-терапии связан исключительно или в основном с процессом изобразительной деятельности. Свою роль они видели в том, чтобы создавать для участников занятий подходящую комфортную и оснащенную разнообразными материалами среду и поддерживать их в ходе занятий. Они не рассматривали создаваемую продукцию как объект для последующего восприятия и обсуждения, не стремились работать с целостной личностью клиента (по крайней мере, в объеме, характерном для аналитической терапии) и не придавали особого значения терапевтическим отношениям.

Пионеры же арт-терапии из числа психотерапевтов, психоаналитиков придавали значение создаваемой изобразительной продукции и использовали ее как средство и материал для установления и развития терапевтических отношений с клиентами, лучшего понимания ими различных аспектов собственной личности. При этом они использовали определенный репертуар психотерапевтических приемов, характерных для психоанализа, а в последующем – и для иных направлений психотерапии (гуманистической клиент-центрированной, феноменологической, гештальт-терапевтической, семейной, групповой, нарративной и других).

Формируясь как разновидность помогающей деятельности, объединяющей художественную и психологическую (психотерапевтическую) практику, арт-терапия породила разнообразие форм и методов. «Лечебное изобразительное искусство» (therapeutic art, art as therapy), практикуемое художниками, тяготело к студийной форме проведения индивидуальных и групповых занятий. Их участникам предоставлялась практически неограниченная свобода действий. Выбор материала и предмета изобразительной деятельности и последующая творческая работа составляли при этом их основу.

Арт-психотерапия с самого начала своего развития предполагала сочетание изобразительной деятельности с терапевтическим диалогом специалиста и клиента. Личностно– и проблемно-ориентированный диалог строился на материале созданной клиентом продукции и имел целью повышение уровня его самоосознавания (психологическую интеграцию) и на этой основе – возможное изменение способов эмоционального реагирования, поведения и мышления. Сформировались следующие основные формы арт-терапии:

1. Индивидуальное арт-терапевтическое консультирование/индивидуальная инсайт-ориентированная арт-психотерапия, т. е. такой вариант работы, при котором на протяжении курса занятий или на его определенных этапах активно применяются средства изобразительной деятельности как основа проективно-символической коммуникации клиента и специалиста.

2. Групповая арт-терапия в форме интерактивной закрытой или полуоткрытой группы, для которой характерна не только индивидуальная или совместная изобразительная деятельность участников, но и совместное обсуждение созданной продукции, групповые дискуссии на материале созданных работ и с учетом отношений и запросов участников группы.

3. Семейная арт-терапия, которая, в отличие от обычного семейного консультирования и семейной психотерапии, характеризуется активным применением изобразительных средств, выступающих основой для диагностики и коррекции семейных отношений.

В деятельности современных специалистов по арт-терапии лечебное изобразительное искусство и арт-психотерапия дополняют друг друга, создают значительные возможности для проведения работы с разными людьми и решения разных задач лечения, реабилитации, гармонизации и развития человека. Они могут составлять репертуар форм и методов работы, которые выбираются и реализуются одним и тем же специалистом с учетом индивидуальных особенностей клиента или группы. В то же время лечебное изобразительное искусство и арт-психотерапия могут практиковаться разными специалистами. Так, лечебное изобразительное искусство, как и на заре развития арт-терапии, может практиковаться художниками. Однако, с учетом сформированных за последние десятилетия норм профессиональной деятельности и процедур допуска к оказанию арт-терапевтических услуг, художники, не прошедшие соответствующих образовательных программ (магистерского и постмагистерского уровней) не могут называться арт-терапевтами и обозначать свою работу как арт-терапия.

Арт-терапия может практиковаться либо профессиональными арт-терапевтами (в тех странах, где такая профессия существует), либо квалифицированными психологами и психотерапевтами, достаточно глубоко освоившими методы арт-терапии путем прохождения программ магистерского (постмагистерского) уровня или (что более вероятно) соответствующих программ дополнительного образования. Имеющиеся у психологов и психотерапевтов знания и умения, необходимые для проведения психологического консультирования или вербальной (разговорной) психотерапии, недостаточны, чтобы проводить арт-терапию. Такие специалисты должны дополнительно учиться эффективно использовать в ходе консультирования/психотерапии художественные средства.

В странах с развитой арт-терапией (в частности, США и Великобритании) в последние годы происходит дальнейшее развитие ее методологической и инструментальной базы. Арт-терапия все более сближается с психологическими науками и медициной, интегрирует в себя достижения разных психотерапевтических школ. Все чаще признается, что заложенный в программах профессионального арт-терапевтического образования уровень освоения психологических, клинических и консультативных/психотерапевтических знаний и навыков все же недостаточен для того, чтобы арт-терапевты имели равный статус с другими помогающими специалистами. Поэтому объем психологических, клинических дисциплин в структуре программ профессионального арт-терапевтического образования неуклонно повышается, и даже создаются первые программы по-настоящему фундаментального образования по арт-психотерапии.

Таким образом, возрастающая профессионализация арт-терапии приводит к ее сближению с психотерапией, превращению в разновидность психотерапии с использованием искусства – арт-психотерапию. При этом в одних странах (США, Великобритания), где арт-терапия исторически развивалась главным образом на художественной основе, требования к уровню психологических и клинических знаний и навыков, которыми должны владеть арт-терапевты, неуклонно повышается. В других же странах, таких как Российская Федерация, где художники не сыграли сколько-нибудь значительной роли в развитии арт-терапии, она изначально была представлена в основном разновидностями арт-психотерапии, практикуемыми помогающими специалистами – психотерапевтами и психологами. Для таких стран тем не менее актуальной является задача сохранения и укрепления связи с художественными основами арт-терапии для того, чтобы она не вырождалась в разновидность разговорной психотерапии, а использовала богатство и преимущества художественных средств как мощного лечебно-гармонизирующего фактора.

1.3. Специалисты по арт-терапии и арт-терапевтическое образование

1.3.1. Специалисты по арт-терапии

На сегодняшний день оказанием психологической помощи с использованием методов арт-терапии занимаются разные специалисты. Важное значение имеет статус и уровень профессионального признания арт-терапии в той или иной стране. В тех странах, где арт-терапия рассматривается как самостоятельная парамедицинская специальность и действуют определенные нормы допуска к профессиональной арт-терапевтической деятельности (США, Великобритания), проводить арт-терапию могут исключительно сертифицированные (лицензированные) арт-терапевты.

В последние годы среди арт-терапевтов увеличивается доля тех, кто, наряду с арт-терапевтической, имеет иную подготовку и лицензию на оказание услуг в сфере клинического, семейного и супружеского консультирования, психотерапии, психологии, сестринской помощи. Так, по данным опроса членов Американской арт-терапевтической ассоциации, являющихся дипломированными арт-терапевтами (Elkins, Deaver, 2013), в качестве легального основания для своей работы они имели следующие лицензии и сертификаты:

• лицензия или сертификат на оказание профессиональных арт-терапевтических услуг – 45 %,

• лицензия или сертификат в области профессионального консультирования – 10 %,

• лицензия или сертификат клинического консультанта (counselor, clinical or mental health) – 10 %,

• психотерапевт – 5 %,

• семейный психотерапевт/консультант – 4,5 %,

• психолог – 2 %,

• учитель/художественный педагог – 4 %,

• другие лицензии и сертификаты – 21 %.

В странах с развитой системой профессионального арт-терапевтического образования, имеющего преимущественно форму обучения по программам магистерского или постмагистерского уровней, отмечается тенденция к более узкой специализации, связанной с отдельными сферами клинической практики, например, аддиктологией (наркологией), оказанием психосоциальной помощи на основе применения искусства. В проектах социальной арт-терапии могут участвовать не только лицензированные или сертифицированные специалисты, но и художники, работники культуры (однако, как уже было отмечено, они не могут называть себя арт-терапевтами).

В тех странах, где арт-терапия не признана в качестве отдельной специальности, а рассматривается как форма психологической помощи или помогающая деятельность, заниматься ею могут разные специалисты, но формы и задачи арт-терапии при этом будут определять нормы допуска к такой практике. Так, в нашей стране в последние годы формируется система дополнительного профессионального образования по арт-терапии, рассчитанная на специалистов с разной подготовкой – психологов, врачей (в основном, психиатров и психотерапевтов), педагогов, лиц с художественным образованием. Очевидно, что основная профессиональная подготовка и уже имеющиеся у специалиста сертификаты и лицензии во многом определяют то, где и как он будет работать, используя полученные арт-терапевтические знания и навыки.

В области клинической арт-терапии лечебно-профилактического и реабилитационного направлений в нашей стране могут работать следующие специалисты:

• врачи-психотерапевты, имеющие соответствующие дипломы и сертификаты, а также прошедшие специальную подготовку по арт-терапии;

• клинические (медицинские) психологи, прошедшие специальную подготовку по арт-терапии;

• специалисты с другой подготовкой (художники, специалисты по социальной работе, психологи с иной, неклинической специализацией и др.), также по возможности прошедшие подготовку по арт-терапии.

Врачи-психотерапевты и психологи, при наличии у них соответствующего дополнительного образования по арт-терапии, могут проводить арт-психотерапию. Специалисты с иной подготовкой могут проводить арт-терапию в форме занятости, студийных групп или индивидуальных занятий рекреационно-терапевтической или развивающей направленности, но не арт-психотерапию. Проводя арт-терапию в той или иной форме, в зависимости от их основного и дополнительного профессионального образования и имеющихся сертификатов, все эти специалисты могут иметь разную меру клинической ответственности и осуществлять разные функции, делегированные им, исходя из ведущих направлений деятельности лечебно-профилактического, или реабилитационного, социального, образовательного учреждения, или учреждения культуры.

Следует признать, что с учетом особенностей становления арт-терапии в нашей стране, значительной роли врачей (психиатров, психотерапевтов) в развитии данного направления как формы арт-психотерапии, наряду с клиническими психологами они могут продолжать занимать значимые позиции в данной области деятельности. При этом дополнительно должны быть уточнены функции и формы деятельности этих специалистов, а также необходимые профессиональные компетенции, если речь идет о проведении арт-терапии.

Так, проводя клиническую арт-терапию, врачи-психотерапевты должны уметь: