Начало ошибки
Первый шаг в цепи ошибок – это исключение вероятности самой ошибки.
Значение ошибки
От правого пилотского кресла до левого – большой налет, тренировки, зачеты, проверки, экзамены. Путь в обратном направлении – одна ошибка.
Выводы из закона об ошибках (Основной закон об управлении рисками)
Если в результате чьей-то ошибки происходит неприятность, виновен в неприятности не тот, кто в полете совершил эту ошибку, а тот, кто перед полетом не предусмотрел возможность данной ошибки и не создал процедуры для устранения причин и последствий ошибки.
Требования к процедурам
Процедуры должны обеспечить исключение ошибки одного члена экипажа, которая станет ошибкой всего экипажа.
Дополнение к выводу из закона об ошибках
Вина ложится на капитана, если он или любой член его экипажа игнорирует эти процедуры.
Правило определения надежности системы
В конкретной системе можно не предусматривать риск ошибки человека только в том случае, если человек в ней не участвует.
Безопасность полетов
Если тебе кажется сложным летать безопасно из полёта в полёт, изо дня в день в течение долгих лет, а то и десятилетий, реши задачу проще: выполни безопасно только предстоящий полет!
О статистике
Даже если печально заканчивается только один рейс из миллиона, для меня этого будет больше, чем достаточно, если я лечу этим одним рейсом.
Взаимоотношения в летном коллективе
Начальник – пилот
Начальник для пилота, что отец родной: не позволяет пить, курить, контролирует расходы и жалуется на неблагодарность.
Пилот – начальник
Пилот относится к начальнику, как к отцу родному: тайком курит, пьет, все время просит денег и ждет старости начальника, чтобы за все поквитаться.
Обслуживающий персонал
Капитан должен с уважением относиться к обслуживающему персоналу: уборщикам, техникам, проводникам, диспетчерам, инструкторам, командирам эскадрилий, командирам отрядов, летным и генеральным директорам. Особенно к первым четырем категориям, без работы которых самолет сегодня не полетит. Остальные категории обеспечивают, что завтра тоже будет полёт.
Требования к руководителю
Хочешь быть моим руководителем? Будь достоин этого!
Объявление взыскания
Объявлять взыскание, что потерять одну перчатку: ни потерявшему радости, ни нашедшему пользы.
Объявление взыскания, что запрещающий знак на дороге – может сколько угодно не нравиться, но его отсутствие в нужном месте чуть позже приводит к серьёзным проблемам.
Причины дискомфорта пилота
Свое недовольство пилот выражает в двух случаях:
1) когда вводится новая форма одежды, оборудование, технология или курс переподготовки;
2) когда новая форма одежды, оборудование, технология или курс переподготовки отменяются.
Система управления безопасностью полетов и CRM
Первое правило управления ресурсами экипажа (CRM)
Для того чтобы управлять ресурсами экипажа, ресурсы нужно как минимум иметь.
Недостаточно только иметь ресурсы – нужно ещё знать, что они у тебя есть.
Недостаточно иметь ресурсы и знать, что они у тебя есть. Нужно ещё уметь ресурсами пользоваться.
Ошибка
Ошибка – это разность между ожиданием и результатом.
Промах
Промах – это неправильная реализация правильных намерений.
Упущение
Упущение есть разница между планом и его исполнением.
Хороший руководитель
Хороший руководитель – тот, кто может простить подчиненному свои ошибки.
Лидер
Лидерство – это бремя. Тот, кто считает иначе, никогда не будет лидером. Разве что начальником.
Градиент авторитета
Градиент авторитета есть величина обратно пропорциональная вероятности действительно услышать вопрос после фразы: «Вопросы есть?!»
Состав экипажа