Пора лечиться правильно. Медицинская энциклопедия

• теоретически не все статины могут иметь подобный эффект. И если вы принимаете «Зокор» или «Липримар» и ухудшение памяти связываете с этим, то стоит поменять их на «Правакол» или «Крестор» – это разные группы статинов.

(Хотя если вы придете с этим к лечащему врачу и сможете повторить здесь написанное – о каком ухудшении памяти может идти речь?)

Четвертое. Изначально проводились лабораторные испытания на собаках. Там, правда, статины давались не в человеческих, и даже не в собачьих, а в лошадиных дозах, что приводило к развитию катаракты. При клинических испытаниях этот факт у людей не подтвердился, но «осадочек остался!» И вот недавно подоспели новые исследования из Англии и США, по их данным – да, статистически такая склонность присутствует… И тут же данные статистики другого исследования: статины ПРЕДОТВРАЩАЮТ развитие катаракты… Может в силу такого разночтения, или все уже устали бурно реагировать, связь возможного развития катаракты и приема статинов врачебный мир как-то мало волнует, во всяком случае, такого активного обсуждения, как при диабете, и близко нет! В любом случае катаракта – это еще когда будет, и будет ли вообще (и скорее всего это окажется очередной ошибкой биостатистики), а инфаркт, если холестерин высокий (да плюс еще курение, избыточный вес, повышенное давление!) – вот он, за углом! Думаю, выбор ясен!

И все-таки наберется достаточное число людей, у которых статины по той или иной причине – неважно, объективной или нет – «не пошли!» (В основном это больные с мышечными болями.) Им-то что делать? Еще не так давно я стал бы рассказывать о других препаратах: о никотиновой кислоте (помните, раньше кололи такой препарат, еще потом лицо горело?), о «холестирамине», «гемфиброзиле», о некоторых других, их и сейчас полно на фармрынке. Действительно, и холестерин снижают, и заболеваемость сердечнососудистая падает. Все так, только данные трех очень больших и достоверных исследований убедительно показали, что в группе тех, кто принимает эти препараты для предотвращения болезней сердца, смертность от ДРУГИХ причин, в том числе и от рака, РЕЗКО ВОЗРАСТАЕТ! Это уже не катаракта, тут не те риски. Пока ученные будут выяснять и спорить, что к чему, я советую тем, кто не может принимать статины, не принимать ничего кроме аспирина (см. мои ранние книги, с аспирином тоже все не так просто!). Вести здоровый образ жизни (бросить курить, рациональное питание, физические нагрузки) – собственно то, что должны делать и те, кто статины принимать может! Другое дело, если болезнь сердца уже есть, например, был инфаркт. Тут уже врач будет решать индивидуально.

Советовал бы тем, кто почему-либо не может принимать статины, – аспирин и ничего более.

Б. Аспирин и его компания

Ранее мы обсуждали разницу подходов в профилактике сердечно-сосудистых болезней у пока здоровых людей. Американцы при сочетании нескольких факторов риска для инфарктов или инсультов (курение, повышенное АД, высокий холестерин, сахар) рекомендуют профилактический прием аспирина, особенно тем, у кого здоровый желудок или наследственная предрасположенность к раку толстого кишечника (имеет определенное предохраняющее действие!). Европейцы думают иначе и считают, что при такой профилактике опасность желудочного кровотечения достаточно высока. (Доказательная база подобного утверждения весьма слаба, создается впечатление, что европейцы, неспособные вести свою независимую от имперских действий США политику, компенсируют это фрондерскими выходками в области медицины!)

Когда болезнь уже есть, когда сосуды сердца или головного мозга уже поражены, тут все доктора единодушны: аспирин обязателен. Действует уже с дозировки в 50 мг, для применения в кардиологии выпускается в оболочке, защищающей желудок. (Обольщаться ее защитным эффектом не нужно.) Он работает через блокировку способности кровяных пластинок – тромбоцитов – слипаться. Именно эти самые тромбоциты, слипаясь, и служат причиной закупорки сосудов. Собственно тромбоциты и созданы, чтобы слипаться, работа у них такая: закрывать своими слившимися телами сосуды в месте повреждения и останавливать кровотечение. Но повреждения бывают разные – можно порезать руку и тромбоциты быстро остановят кровь, а можно в результате беспечного образа жизни спровоцировать воспалительные процессы, холестериновые бляшки, микронадрывы внутреннего слоя сосудов – и тогда излишне ретивые тромбоциты могут убить! Вот аспирин с такими и борется. Причем он блокирует эту способность тромбоцитов слипаться на всю их короткую жизнь, а живут они неделю. Вот если бы знать, когда судьба тебе приготовила ловушку в виде инфаркта, принял бы накануне аспирин и все – защищен! Но знать такие вещи нам не дано, вот мы и вынуждены годами глотать аспирин в ожидании дня, когда на этот раз будет не зря и это действительно понадобится! Как говорил один из героев моего любимого романа «Капитальный ремонт»: «Десятки лет мы драим медяшку и людей, чтобы четверть часа пострелять по неприятельскому кораблю для решения острого вопроса: кому раков кормить – нам или им?» Когда сосуды уже изменены, значит, акценты Богом (судьбой, если хотите) расставлены и аспирин теперь принимать надо пожизненно!

При нестабильной стенокардии или инфарктах одного аспирина для блокировки слипания тромбоцитов может быть недостаточно. В таком состоянии больного обычно отправляют на ангиографию и установку стента в области сужения, а это для сосуда дополнительная травма. Поэтому сразу при поступлении больному начинают давать дополнительное лекарство для воздействия на тромбоциты: «Клопидогрель» или «Плавикс». Такой «двойной удар» обеспечивает лучшие результаты. Часто спрашивают: «вот перед постановкой стендов мне дали «Плавикс», до сих пор пью. И как долго его еще принимать?» Ответ – минимум месяц, если нет противопоказаний – 6 месяцев, а лучше год. Вместе с аспирином. Через год «Плавикс» прекратили, а аспирин уже пожизненно. Сейчас появились новые препараты («брилинта»): в чем-то они лучше, но основной побочный эффект – угроза опасных кровотечений – остается.

Не всегда побочные явления столь драматичны, и самое частое – раздражение слизистой желудка и ее изъязвление. Обычно рекомендуют принимать аспирин и «Плавикс» вместе с препаратами типа «Омеза» или «Нексиума». Они носят пугающее название «ингибиторы протонового насоса», на самом деле – очень хорошие препараты, надежно защищающие желудок. Пессимисты и здесь со своей ложкой дегтя: появились данные, что одновременный прием этих самых ингибиторов с «Плавиксом» может снижать эффективность последнего!

В. Нитроглицерин и другие нитраты

Мы все знаем, что при болях в сердце первым делом надо принять нитроглицерин под язык (это еще наши прабабушки знали!). И действительно, при стенокардии боль отступает уже на первых минутах. Нитроглицерин расширяет вены, в них депонируется кровь, и таким образом разгружает сердце. Расширяет он и коронарные сосуды. В общем, действительно работает. Но иногда работает излишне активно и может вызвать резкое падение АД, а это уже грозит большими неприятностями!

Много лет назад мы проводили исследование, при котором больным в вену вводили нитроглицерин и снижали давление где-то на 30 мм рт. ст. от исходного. Видели бы вы, какие изменения при этом иногда появлялись на ЭКГ! Боясь развития инфарктов и инсультов, мы эту работу прекратили!

Вот чего не надо делать – это совать в рот человеку, который потерял сознание на улице, нитроглицерин! В 99 % это обморок от духоты или тесноты, там АД и так низкое, а тут вы со своим нитроглицерином! Мы аспирантами вводили его дозировано, под монитором, во всеоружии и с письменного согласия пациента, на улице же такие эксперименты чреваты! «Добрые Самаритяне» должны помнить, что при оказании первой помощи давать человеку без сознания вообще ничего не надо! Вода – и та не в то горло пойдет!

Нитроглицерин вообще нельзя давать в следующих ситуациях:

1. Верхнее «систолическое» АД 90 и менее мм рт. ст.

2. Выраженное учащение или урежение пульса

3. Исходный стеноз аорты: часто сопровождает развитие стенокардии у пожилых, обычно врачи об этом информируют.

4. Если пациент за сутки (или ближе) принимал «Виагру», «Сиалис» или подобное.

5. Врач «Скорой» никогда не даст нитроглицерин, если определит на ЭКГ инфаркт не левого, а правого желудочка.

Причина во всех случаях та же: потенциально опасное снижение АД.

Нитроглицерин помогает во многих случаях при боли в сердце. Но не надо предлагать его человеку, потерявшему сознание на улице.

Еще: при болях в сердце не надо давать корвалол или валидол. «Как же так!», – скажете вы, – «ведь помогает!» Помогает, но если боль и правда сердечная, то избавь вас Бог от такой помощи! Ведь в состав этих капель входит древнее и сильное снотворное фенобарбитал (Люминал) с массой побочных эффектов! Именно поэтому его запретили во всех странах! В Америке на Брайтоне наши бывшие соотечественники никак не могут расстаться со своими привычками и везут его через границы из России и продают там из – под полы. Но если их ловят, то судят как наркодилеров! Принимать успокаивающее снотворное в ситуации, когда счет идет на минуты, – это все равно что принимать их при пожаре в квартире: уже шторы занялись, а ты отвернулся и прикрыл глаза! «На минуты» – это не фигура речи, это руководство к действию – если после приема нитроглицерина через 5 минут боль не прошла (через 5 по часам, доктора настоятельно рекомендуют засечь время!) – немедленно звонить в «Скорую»! Упомяну про валидол – это просто мятная таблетка: освежает дыхание, но и только! А вот что реально необходимо сделать – это по примеру американской медсестры из предыдущей главы дать разжевать аспирин! Некоторые капли: «Вотчала», «Зеленина» – содержат жидкий нитроглицерин и должны применяться с вышеуказанными предосторожностями. Еще несколько практических советов по применению нитроглицерина:

1. Если пациент – «сердечник», он никогда не знает, где его застанет приступ. Поэтому нитроглицерин должен быть рассован по всем костюмам и курткам, пижамам. Помните фразу Абдуллы из бессмертного фильма «Белое солнце пустыни»? «Хорошо тому, у кого под рукой есть кинжал, и горе тому, у кого его не окажется в нужную минуту!». Нитроглицерин всегда должен быть под рукой!

2. Помните, что он очень быстро выдыхается и еще разрушается на свету. Периодически – раз в год, а лучше дважды в год – меняйте свои запасы «держите порох сухим», это уже не Абдулла, но тоже верно!)

3. Если приступы стенокардии возникают при некоторых повторяющихся ситуациях, например, при выходе из подъезда на холод или при ходьбе против ветра, возможно, зная это, необходимо профилактически принять нитроглицерин.

4. Нитроглицерин начинает действовать через пару минут и прекращает через 15, хорошо – через 20 минут. Если вы китаец (а что?) – помните, что из-за особенностей метаболизма нитроглицерин на вас может и не подействовать!

При стабильной стенокардии, когда сердечная боль предсказуемо возникает несколько раз в день, обычно принимают нитраты другие, чем нитроглицерин – нитросорбит, «МоноМак».

Это препараты продолжительного действия и роль их в лечении стенокардии весьма скромная. Боль они снимают и предотвращают ее хорошо, но ведь конечная цель лечения – предотвратить развитие болезни и уберечь от инфаркта. Это делают бета-блокаторы, статины, аспирин, даже ингибиторы превращающего фермента («Энап» и его компания), но не нитраты! Поэтому сначала назначаются бета-блокаторы и только при недостаточной их эффективности прибавляют нитраты. Таким образом, нитраты могут рассматриваться как своего рода обезболивающие для сердца – боль снимут, но и только! Из проблем их применения: побочные явления и быстрое привыкание к препарату. Головная боль и головокружения – вот наиболее частая причина обращений к врачу рабочих динамитных заводов в прошлом. (тогда нитроглицерин служил основой взрывчатки!) Это же часто испытывают и наши больные сегодня. Привыкание же развивается в течение часов, поэтому важно делать перерывы в приеме нитратов. Допустим, нитросорбит рекомендуют принимать в 8, 13 и 18 часов, чтобы оставалось 14 часов на восстановление чувствительности к нему. Так же и мази с нитроглицерином – с 8 до 20, если приступы в основном днем или наоборот, если ночью.

Ишемия – это кислородное голодание сердечной мышцы, когда сосуды сердца и так максимально расширены. Препараты призваны усилить работоспособность сердечной мышцы.

Г. Бета – блокаторы

Это группа препаратов, к которой относится «Атенолол», «Обзидан», «Метопролол» («Эгилок», «Спесикор», «Беталок»), «Небилет» и многие другие. Это в лечении артериальной гипертонии они выпали из препаратов первой линии, при коронарном атеросклерозе – ишемической болезни сердца – эти лекарства незаменимы! При кислородном голодании сердечной мышцы – а это и есть ишемия – сосуды сердца и так максимально расширены. Ишемия – самый мощный стимул для расширения сосудов, поэтому дальше в этом направлении мало что сделаешь. Бета-блокаторы уменьшают число сердечных сокращений и их силу, таким образом, переводят сердце в щадящий режим и усиливают работоспособность сердечной мышцы. Они приводят в соответствие потребность миокарда в кислороде и возможности его поставки через пораженные сосуды. Доказано предотвращают прогрессирование болезни и предотвращают инфаркты. Из побочных явлений – спазм бронхов, поэтому они с осторожностью должны применяться у больных бронхиальной астмой или хроническим обструктивным заболеванием легких. Правда, сегодня в кардиологии применяются в основном так называемые селективные бета-блокаторы, которые избирательно действуют на рецепторы сердца, но не бронхов. Тем не менее при выраженном спазме бронхов (одышка, свистящее дыхание) предпочтительнее применение других препаратов, например, антагонистов кальция – того же изоптина.

Так же требуется известная осторожность при применении бета-блокаторов при диабете, которые, пересекаясь с действием инсулина, могут провоцировать подьем сахара. Это никоим образом не означает, что бета-блокаторы при диабете давать нельзя, мы говорим об осторожности и более тщательном наблюдении!

Другое широко известное побочное действие бета-блокаторов – нарушение сексуальной функции у мужчин. И как часто бывает, факты этой молве не соответствуют! Лишь 5 из 1000 мужчин на бета-блокаторах действительно с этим сталкиваются. У других препаратов подобная проблема проявляется значительно чаще! Вот список часто выписываемых препаратов, которые могут действительно вызывать сексуальную дисфункцию:

• Антидепрессанты, особенно последнего поколения.

• Мочегонное «Альдоктон» («Верошпирон»).

• Тот самый «Клофелин».

• Опять же мочегонные – «Гипотиазид»!

• «Кетоконазол» – лекарство для лечения грибка.

• «Церукал» – лекарство от тошноты и диспепсии.

Так что спокойно применяйте выписанные врачом бета-блокаторы, только помните: если «осечка» все-таки произошла и вы решили принять «Виагру» – нитраты вам принимать в течение суток нежелательно!

Д. И другие

В принципе, ЛЮБОЙ пациент со стабильной стенокардией должен принимать следующие, уже описанные препараты (совсем не боюсь повториться, тут это только на пользу):

1. Статины

2. Аспирин

3. Бета-блокаторы

4. При сопутствующей гипертонии, или диабете, или перенесенном за последние полгода инфаркте – ингибиторы превращающего фермента («Энап», «Ренитек» и проч.)

5. Плюс (если бывают боли) – минус (если их нет) нитраты.

6. Повышенный сахар – «Метформин» («Сиафор», «Глюкофаж»)

(Только вот не надо мне все эти: «мы лечим больного, а не болезнь», «индивидуальный подход» и так далее. У нас с этим индивидуальным подходом смертность от инфаркта в ТРИ раза выше, чем на Западе!)