О самом главном с доктором Мясниковым

Мы увлекаемся покупками тяжелого и сложного оборудования, в каждую больницу ставим по томографу, не ликвидировав огромных очередей на ультразвук или обычный рентген. Но самое печальное – это отсутствие «вложения денег» во врачей. Абсолютно ошибочно считать, что аппаратура может все.

Выше уже упоминалось понятие «алгоритм». При имеющихся в распоряжении ограниченных средствах на развитие медицины мы должны определить приоритеты – куда эти деньги тратить в первую очередь. Их необходимо вкладывать в студентов, медицинские школы, врачей, которых нужно учить алгоритму действий, определенным стандартам.

Но не совсем тем стандартам, о которых вы часто слышите по телевизору, там речь идет о стандартах медико-экономических. То есть если у пациента воспаление лугких, то ему должен быть сделан рентген, взят анализ крови, выписан антибиотик. Медико-экономический стандарт – это некая схема, список того, что должно быть включено в обследование или лечение в очень общих чертах. При этом врач свободен в выборе антибиотика, он может назначить кислород, а может и нет. Он будет руководствоваться своими субъективными ощущениями из-за отсутствия четкого алгоритма действий!

Как это происходит в жизни? У пациента пневмония. Его госпитализируют и помещают в общую палату на две-три недели. Всем в этой палате дают один и тот же антибиотик, ставят капельницы, разносят витамины… Но далеко не всегда больного с пневмонией надо госпитализировать, большинство случаев прекрасно лечится дома. При одних симптомах госпитализация показана, при других нет. Кому-то хватит одного антибиотика, кому-то потребуется два или даже три. С одними параметрами больного можно класть в обычную палату, а с другими – сразу в реанимацию.

Помните ситуацию из фильма «Два бойца», когда один из героев, завладев трофейным маузером, хвастается, как он из него стрелял. На что другой герой спрашивает: «А как же ты стрелял из оружия, когда в нем не хватает самой главной части?». «Какая такая самая главная часть?» М. Бернес, игравший Аркадия Дзюбина, ответил: «Главная часть любого оружия есть голова его владельца!». И это правильно, потому что, какое бы оборудование ни использовалось, все равно за ним стоит врач; он интерпретирует полученный результат, принимает решение о необходимости исследования и о том, какую информацию эти исследования могут дать.

Во всем мире врачи руководствуются четко прописанными алгоритмами. Контрольный рентген делается не через два дня, а минимум через четыре недели. Потому что остаточные явления могут быть видны довольно долго, даже если пневмония уже прошла. Рентген бессмысленно делать раньше, если только больной не находится в реанимации, которая поэтому так и называется – «палата интенсивного наблюдения».

Когда я говорю о стандартах, то имею в виду именно алгоритм действий врача, а не набор этого медико-экономического «бизнес-ланча».

По действующим стандартам, если пациента с инсультом привозит «Скорая», его не должен осматривать врач приемного отделения. Фактор времени настолько важен, что пациента сразу везут на компьютерный томограф, минуя все процедуры оформления, чтобы определить: тромбоз у него или кровотечение. Причина в том, что лекарство, которое может растворить тромб, вводится только в очень короткий временной промежуток.

Поэтому если «Скорая» замешкается, если она будет по телефону выяснять, куда этого больного везти, если в приемном покое будут долго расспрашивать, что это за старушка и как ее фамилия, когда ей стало плохо, то все – больную можно потерять!

Деньги, которые государство тратит на медицину, должны идти в первую очередь на правильное обучение врачей, для того чтобы мы могли бесплатно и вовремя получить квалифицированную помощь.

На сегодняшний день в крупных городах врач зарабатывает достаточно большие деньги. По официальным данным Департамента здравоохранения Москвы, средняя зарплата медсестры – 46 тысяч рублей; средняя зарплата врача – 78 тысяч рублей. Эти деньги сопоставимы с теми, которые получает европейский врач в госпитале. И это хорошо!

Плохо то, что «сверху» требуют поддерживать высокий уровень зарплаты всем медицинским работникам, чтобы избежать жалоб. У врачей нет стимула учиться. Они уже привыкли получать, а не зарабатывать. Поэтому повышать зарплату врачам еще больше бессмысленно! Уравниловка влечет некую индифферентность медиков: «Нам и так дадут! А нет – мы напишем жалобу!».

Вы скажете, что каждый врач должен один раз в пять лет проходить переаттестацию. Да, только некоторые проходят эту процедуру честно, а некоторые – за деньги. Но, даже если доктор хочет качественно пройти переаттестацию, его учат по устаревшим пособиям.

Например, наших врачей ориентируют применять препараты, которыми пользуют уже больше 40 лет. Смотрите сами: в утвержденных когда-то, но до сих пор действующих стандартах есть препарат дибазол. Его применял еще мой дедушка.

Звонит как-то один из руководителей нашего государства и говорит: «Я себя плохо чувствую, хочу выпить папазол, можно?!». Вот интересно, где он этот папазол нашел?! По-моему, его перестали выпускать еще в 70-х годах. А получается, что он не только выпускается, но и применяется! Это не анекдот, это – правда жизни. Поэтому, чтобы врачей посылать на переаттестацию, надо понимать, кто, как и чему их будет переучивать.

Начинать надо с медицинских школ. Я неоднократно говорил, что модернизация медицины начнется через пять лет после того, как мы изменим условия поступления в медицинские вузы и модель преподавания в них. Пройдет пять лет, совсем другие врачи выпустятся из институтов, и только тогда начнутся изменения.

Жизненно необходимы всеобщая переаттестация врачей, строжайшие экзамены на знание международных признанных алгоритмов и стандартов оказания медицинской помощи. По результатам экзаменов я бы устанавливал размер зарплаты и вообще право на работу врачом. Те, кто успешно прошел такое «сито», будут ведущими специалистами с достойной зарплатой.

Конечно, большинство врачей сразу такую переаттестацию не пройдут. Я бы ограничил период переподготовки пятью годами. Пусть неаттестованные врачи работают, пусть лечат, но под руководством и контролем врачей, прошедших переаттестацию, и за совсем другую, меньшую, чем у тех, зарплату. Через пять лет – снова переаттестация; снова не прошел – вон из профессии! Это единственный путь спасения нашей медицины от непрофессионалов.

Медицина национальности не имеет. Все люди внутри устроены одинаково, и медицина едина на всем земном шаре. Если к вам приходит врач африканец, но при этом делает правильные вещи, то вам не о чем беспокоиться.

Обязательно надо вводить индивидуальное лицензирование врачей. Тогда врач будет нести персональную ответственность перед пациентом и страховой компанией. И еще: на протяжении веков у врачей был свой язык – латынь. Сегодня его заменил английский язык, поэтому любой врач обязан им владеть, иначе он безнадежно отстанет!

Отвечу тем, кто имеет привычку говорить: «Понаехали тут!». Я считаю, что медицина национальности не имеет. Несущественно, какой ты национальности, какого цвета у тебя глаза и кожа, с каким акцентом ты говоришь; важно, как ты лечишь. Все люди внутри устроены одинаково, и медицина едина на всем земном шаре. Если к вам приходит врач таджик, украинец или африканец, но при этом делает правильные вещи, то вам не о чем беспокоиться. А вот если придет более привычного вида врач и скажет: «У меня есть особый подход» (например, российский или зимбабвийский), – вот тут надо искать другого специалиста!

В Америке большинство врачей – индусы. Да, они говорят с акцентом, но они грамотные специалисты, которые оказывают ту самую квалифицированную и своевременную помощь!

Во Франции к медицинскому образованию вообще подходят по-другому. У меня сейчас там сын поступает. Там отсутствует вступительный экзамен в медицинский институт. Они принимают всех с результатами единых государственных экзаменов. Каждому дается шанс получить медицинскую специальность. Но по итогам первого года происходит жесточайший отбор.

По статистике, на второй год обучения проходит только 9 % поступивших изначально. Например, государству нужно 340 врачей. Принимается 3,5–4 тысячи студентов. У каждого студента есть определенный балл. По тому, как он учится, сдает экзамены и посещает занятия, этот балл изменяется: растет или падает.

Процесс отслеживается еженедельно. По результатам года на второй курс переводится первых 340 человек. Все остальные остаются «за бортом». После этого они могут сделать только одну попытку (и то не все: двоечников и откровенных лодырей изгоняют сразу). Если они опять не попали в 340, то больше права на медицинское образование у них нет вообще.

Думаю, что это правильная и разумная система, которая должна быть введена и у нас.

2. Чего медицина ждет от нас?

Наверное, вы думаете, что сейчас буду говорить об отказе от вредных привычек, о пользе спорта и т. д. Да, конечно, без этого не обойтись.

Посмотрите на многих наших соотечественников, что с ними творится?! Мужчине всего 30 лет, а у него уже обрюзгший вид, выпирающий живот, сигарету не выпускает изо рта. Женщине нет и 40 лет, а ее фигура бесформенна, цвет лица несвеж, и туда же – курит! Они никогда не были у врача, понятия не имеют о своем давлении.

Естественно, врачи призывают к здоровому образу жизни. Люди сначала сами себя раньше времени состарят, а потом начинают сами себя лечить, опираясь на «знания», полученные из рекламы.

Реклама лекарств по телевидению – позор для страны! Активно рекламируемые препараты либо бессмысленны, либо в прямом смысле вредны. Те из них, что вредны, давно запрещены на рынках развитых стран из-за побочных явлений. Они благополучно перекочевали на нашу территорию и продолжают существовать. Среди них лекарства от аллергии и для похудения, гепатопротекторы и иммуностимуляторы. Самое правильное решение – не покупать рекламируемые препараты! Только так можно бороться с этим явлением.

С этим согласны многие высшие государственные чиновники. Но все они говорят, что нужен специальный закон, что этим должна заниматься Дума, и все уходит в сплошные разговоры. Фармакологическое лобби гораздо сильнее. Скажу грубо, но по существу: «бабло» побеждает все.

Не оспаривая важности ведения здорового образа жизни, хочу сказать немного о другом. Сегодня так сложилось, что к руководству столичной медициной пришло достаточное число вменяемых людей. Многие из них понимают, что надо делать и как надо делать. Но все они сталкиваются с ситуацией, на которую наткнулся и я, когда пришел работать в городскую больницу. Быстро стало понятно, что тут все хоть и кое-как, но работает. И если дернуть за кирпичик, все здание развалится. Если я уволю кого следовало бы, то больница встанет, так как некому будет дежурить. Если я буду что-то менять, это вызовет сопротивление многих слоев населения.

Так чего же все-таки медицина хочет от нас?

Приходят люди, которые пытаются что-то в нашей медицине менять. Например, пытаются сокращать стационарные койки, количество которых невероятно раздуто. Многим больным нечего делать в больницах! В других странах стационаров меньше в два-три раза, и это правильно. Даже после операции на сердце человека выписывают через пять суток, и он долечивается уже дома.

Люди уже привыкли с хроническими болями в спине ходить к невропатологу, с отрыжкой – к гастроэнтерологу и т. д. Мы отвлекаем банальными жалобами узких специалистов. Поймите, чтобы что-то поменять, мы должны от чего-то отказаться сами.

Больница – это своего рода фабрика, в которую вкладываются огромные деньги: ставится сложная техника; оборудуются операционные, лаборатории. Поэтому койка в больнице в буквальном смысле «золотая». Находиться на ней человек должен максимум три-четыре дня и уступать место другому больному. Пациент может долечиваться дома или в больнице другого уровня, попроще, где нет супероборудования, но хорошие условия для реабилитации, ведь ему уже нужен уход, а не лечение.

Сейчас у нас пытаются «разгрузить» поликлиники. Там ведь толпы народа, и нормальный человек не будет стоять в очереди. Нужно создать поликлиники первого уровня, куда будут ходить первичные и хронические больные, и второго уровня, для более сложных пациентов, требующих углубленного обследования. В поликлинике первого уровня должно быть только самое необходимое. Второй уровень – это уже хорошо оборудованные амбулаторно-диагностические центры с полным набором специалистов.

Но даже эта совершенно здравая идея встречает сопротивление населения. Люди уже привыкли с хроническими болями в спине ходить к невропатологу, с отрыжкой – к гастроэнтерологу и т. д. Мы отвлекаем банальными жалобами узких специалистов, а те отбивают хлеб у терапевтов и урезают время у больных, действительно нуждающихся в специализированной помощи.

Однозначно, кардинальные изменения в здравоохранении необходимы, но они не пройдут безболезненно. В примере с поликлиниками оказалось, что просто разделить их на уровни недостаточно. Это только увеличило неразбериху и удлинило очереди.

Необходимо создание густой сети первичных медицинских офисов со штатом из двух-трех врачей, четырех – шести медсестер, нескольких медрегистраторов, и с оборудованием для забора крови и снятия электрокардиограммы.

Расскажу один случай. Я руководил тогда частной клиникой. Прохожу мимо регистратуры и слышу телефонный разговор сотрудницы с пациенткой: «К какому врачу вы хотите попасть? Невропатологу? Травматологу?». Я не выдержал и взял трубку сам. Оказалось, что у женщины заболела и опухла рука, и она буквально гадает, к какому специалисту пойти. В итоге я осмотрел ее сам и обнаружил тромбоз глубоких вен руки. И вовремя: в любую секунду тромб мог оторваться и «выстрелить» в легкие!

Более того, тромбоз глубоких вен руки часто бывает проявлением скрытой онкологии. Именно так оказалось и у нашей пациентки, и только вовремя поставленный диагноз и операция спасли женщине жизнь. А попади она тогда к невропатологу или травматологу, был бы поставлен правильный диагноз? Я не уверен, ведь эти специалисты ориентированы совсем на другое!

Эти офисы должны быть в шаговой доступности каждому и не иметь очередей. С их появлением окажется, что рентген и УЗИ нужны не так часто, что для продления рецепта на лекарство от гипертонии не нужно стоять в очереди к кардиологу, что кровь на анализ можно сдать и здесь – потом ее отвезут в лабораторию.

Поймите: чтобы что-то поменять, мы должны от чего-то отказаться сами. От вредных привычек не только в виде курения, но и от привычки полежать в стационаре, «покапаться» (ох, как мы любим капельницы с бессмысленными препаратами!). Стационар – это не место для плановых терапевтических госпитализаций! Если больной хочет «полежать и прокАпаться», то ему нужно обращаться в амбулаторное звено. Многие поликлиники имеют дневные стационары, где по показаниям могут проводиться различные процедуры этого направления.

Многие хронические заболевания требуют регулярного применения лекарств. Не должно быть так, что больной не лечился – не лечился, а потом ему приспичило, и он ложится в больницу под капельницу. Это порочная практика. Заботиться о здоровье надо постоянно, а не раз в три года, когда становится невмоготу.

Есть заболевания, при которых лекарства надо принимать регулярно и пожизненно. И когда у меня спрашивают: «Как это, пожизненно?», – я отвечаю: «Эту таблетку вы должны выпить в утро собственной смерти». Это не цинизм, просто я знаю и вижу, сколько зла приносит нерегулярное применение препаратов.

Надо освобождаться от вредной привычки вызывать по любому поводу врача на дом. Что врач может сделать дома, кроме того, что подержать за руку или сделать успокоительный укол? За рубежом врач на дом не выезжает. Более того, там и на «Скорой» врачи не работают – только фельдшерская бригада. Если фельдшер приезжает и застает человека без сознания, то сразу делает ему инъекцию – коктейль из препаратов, который может убрать три – пять причин, из-за которых человек находится в таком состоянии. Восстанавливается дыхание, пульс, и потом больного везут в клинику.

Другое лечение здесь бесполезно, врач на месте ничего сделать не может. Невозможно каждому пациенту привезти на дом реанимацию. Более правильно привезти пациента как можно быстрее туда, где ему окажут в полном объеме медицинскую помощь.

Конечно, должна быть и социальная служба. Пожилую бабушку, которой трудно ходить, обязательно нужно посещать дома; посмотреть, как она себя чувствует; измерить давление; проверить, если ли у нее таблетки; убедиться, что она их правильно принимает. Но это должен делать тоже не врач, а патронажная служба.