Пора лечиться правильно. Медицинская энциклопедия

Трудно в нашей стране говорить о возможной пользе алкоголя. Действительно, людские и экономические потери от злоупотребления алкоголем в нашей многострадальной стране огромны! Сегодня на обеспечение обязательного медицинского страхования в среднем по стране государство тратит по 7 тысяч рублей в год. Совокупные потери от алкоголизма составляют в среднем 10 тысяч в год на душу населения! То есть потери от алкоголизма превышают все наши расходы на медицину!

Как говорить о возможной пользе малых доз алкоголя в стране, где фраза: «малые дозы алкоголя безвредны в любых количествах!» воспринимается как шутка только потому, что ее произносит известный юморист! Не умеем мы останавливаться, для нас их западный бокал вина как «капля крови для акулы»!

В результате и здесь мы в большом проигрыше. Мало того, что несем огромные безвозвратные потери от алкоголизма, еще и увеличиваем риски сердечно-сосудистых заболеваний тем, что не можем себе позволить регулярного употребления малых доз алкоголя. Ведь в перечислении факторов риска есть и такой пункт.

Перечень факторов риска можно продолжать. Тут и переизбыток железа, и «жировая печень», и повышенный уровень мочевой кислоты, и склонность к повышенной свертываемости, и даже низкий вес при рождении. Биостатистика все высчитала, она сегодня – царица медицинских наук, не зря мой сын на первом курсе медфакультета Сорбонны не анатомию с физиологией штудирует (это позже!), а математику и биостатистику! На основе сочетания факторов риска можно с большой долей вероятности высчитать возможность развития инфаркта и инсульта. Для того и пишу эту книгу, чтобы мы с вами спутали все эти расчеты. Ведь «кто предупрежден, тот вооружен», как говаривал кардинал Ришелье! Немного не к месту вспомнил другую фразу его преемника кардинала Мазарини: «Рассматривайте всех людей как глубоко порядочных, но имейте с ними дело так, как если бы они были отъявленными мошенниками!» Как видите, министры в прошлом были люди неглупые и с большим юмором! Вот еще цитата, теперь уже английского премьер-министра: «Какая разница между несчастьем и катастрофой? Вот если Дизраэли, министр иностранных дел, упадет в Темзу – это несчастье! Но вот если его оттуда вытащат – это уже катастрофа!»

Итак, для закрепления материала, советы Американской сердечной ассоциации, да и всех кардиологов:

1. Не курить.

2. Быть физически активным.

3. Иметь нормальный холестерин.

4. Нормальный сахар.

5. Нормальное артериальное давление.

6. Нормальный вес.

7.

Соблюдать принципы здорового питания.

Правда же, все очень просто?

Раздел II. Артериальная гипертония и гипертоническая болезнь

Глава 3. Арифметика артериальной гипертонии

Более правильно было в заголовок вынести «занимательная арифметика», потому что пресловутые «120/80 мм рт. ст.» – только небольшая часть того, что мы должны знать о нормальном и повышенном давлении. (Единица измерения артериального давлении – мм рт. ст. – обозначает «миллиметры ртутного столба»). Долгое время основу аппаратов для измерения АД представляла собой тоненькая стеклянная трубочка, наполненная ртутью. Она крепилась вертикально и по высоте ртути в миллиметрах отмечались параметры АД.

Итак, самый главный вопрос: какое давление считается нормальным? «Как какое?» – спросите вы. – «Конечно, 120/80!»

А вот и нет! По настоянию Американского общества по изучению артериальной гипертонии 120/80 сегодня рассматриваются уже как «предгипертония» и требует изменения образа жизни! И это не капризы медицинской тусовки, не «умничание», а отражение того установленного факта, что риск атеросклеротического поражения сосудов начинает возрастать уже при выходе АД за рамки 115/75! Пусть минимально, но начинает, и доктора сдвинули понятие нормы всего на 1 мм рт. ст. как раз для того, чтобы обратить на это внимание всех! Теперь:

Нормальное АД – 119/79 и ниже

«Предгипертония» – 120/80–139/89

Гипертония – 140/90 и выше

Гипертония 1 степени – 140/90–159/99

Гипертония 2 степени –160/100–179/109

Гипертония 3 степени – 180/110 и выше.

Это американская классификация. Европейские кардиологи чуть менее категоричны в определениях, но и их классификация также отражает факт, что 120/80 уже не оптимальная величина:

119/79 – оптимальное АД

120/80–129/84 – нормальное АД

130/85–139/89 – «высоко нормальное» АД

140/90 и выше – гипертония.

Американцам (и мне, кстати!) не очень понятен смысл этого почти поэтического деления на «оптимальное», «нормальное» и «высоко нормальное», нация жестких прагматиков мне кажется здесь точнее в определениях!

Часто можно видеть разницу в величинах АД при измерении на разных руках. Обычно эта разница менее 10 мм рт. ст. и ни о чем она не говорит. Разница в 15 мм рт. ст. может быть признаком стеноза подключичной артерии. Только может, совершенно не обязательно! Как правило, это отражает погрешности измерения, особенно электронными приборами. По правилам АД измеряется три раза с интервалом между измерениями в 5 минут, для достижения максимального покоя. Конечно, никто таких правил не соблюдает.

Если при измерении давления на разных руках разница 10 мм рт. ст., – это ни о чем не говорит. Насторожить должны цифры в 15 мм рт. ст. и более.

Если измерить АД в положении лежа, а потом попросить пациента встать, то можно отметить некоторое снижение АД. Разница до 20 мм рт. ст. считается несущественной, а вот больше будет называться «ортостатической гипотензией». Она может вызывать определенные симптомы и должна целенаправленно выявляться у людей старше 65 лет, у лиц, испытывающих частые головокружения, у диабетиков.

У некоторых пациентов может изолированно повышаться либо систолическое («верхнее») АД, либо диастолическое («нижнее») АД.

В первом случае цифры АД будут: «верхнее» 140 и больше при «нижнем» менее 90 мм рт. ст. Такой вариант часто встречается в старости. Одно время это рассматривалось чуть ли не как «норма» для лиц пожилого возраста, дескать, если снижать – они начинают плохо себя чувствовать. Однако впоследствии медицинская статистика показала, что пожилые люди с неконтролируемой изолированной систолической гипертензией значительно чаще подвержены инфарктам и инсультам, поэтому ее надо лечить.

Другой вариант – изолированная диастолическая гипертония – часто встречается у молодых, до 40 лет, людей. «Вот у меня очень маленький разрыв между верхним и нижним давлением» – очень часто такое слышит каждый врач! Верхние («систолические») цифры АД будут ниже 140, а нижние («диастолические») – более 90 мм рт. ст. Прогностически такой вариант менее опасен как фактор риска для атеросклероза артерий, поэтому не всегда требует лечения. Некоторые врачи оспаривают достоверность этих данных клинических наблюдений, говоря, что мы недооцениваем изолированную диастолическую гипертонию, поскольку она типична для более молодых, у которых вообще меньше сочетаний различных факторов риска и больше «запас прочности»!

До 40 % людей с повышенным АД имеют СКРЫТУЮ гипертонию. Они ничего не чувствуют, при обычном измерении в поликлинике цифры АД совершенно нормальны и казалось бы: живи и радуйся! Однако оказалось, что если на таких людей надеть монитор, который записывает показатели АД в течение суток или двух днем и ночью – у 20–40 % этих пациентов показатели будут отличаться от нормальных! И это имеет клиническое значение: риск инфарктов у таких людей значительно выше среднего! Обратный вариант: «гипертония при виде белого халата». («Дома меряю – все хорошо, прихожу в поликлинику – повышенное!») Поэтому сегодня всех лиц с подозрением на артериальную гипертонию посылают на суточное (холтеровское) мониторирование. Там своя арифметика, ведь АД подвержено так называемым «циркадным» ритмам и в норме колеблется в течение дня. Ночью ниже, днем выше… По результатам суточного мониторирования результаты интерпретируются:

Среднесуточное АД: меньше 135/85 – норма, больше – уже гипертония.

Среднедневное АД при суточном мониторировании: 140/90 – норма, выше – патология.

Средненочное АД: 125/75 – норма, выше – патология.

В ночном «поведении» артериального давления есть нюанс. В норме оно должно падать на 10–15 % по отношению к дневным величинам. Это относится как к здоровым, так и к гипертоникам. Но есть группа лиц, у которых давление ночью не падает. И это должно врача настораживать: такой пациент требует более тщательного наблюдения, ведь исследования показывают, что у них повышен риск сосудистых осложнений!

Заканчивая этот раздел, хочу спросить: «Вы по-прежнему с пренебрежением относитесь к медицинской статистике?» Теперь, когда урок занимательной арифметики окончен, давайте разберемся.

Глава 4. Откуда эта напасть на нашу голову?!

Не только на голову, но и на сердце, и на почки, и на глаза – у гипертонии много мишеней!

Советская школа врачей (и ее ярчайший представитель – мой дедушка!) прослеживала четкую связь между возникновением артериальной гипертонии и деятельностью центральной нервной системы. На бытовом уровне всем нам знакомы ситуации, когда стресс, как мы говорим, «нервы», аукаются повышением АД. Мой дед называл гипертонию «болезнью неотреагированных эмоций»! На протяжении тысячелетий стрессовая ситуация обозначала для человека немедленную необходимость действовать! Разделываешь, к примеру, мамонта, а тут саблезубый тигр выскакивает! И организм готов! Краешек глаза только заметил шевеление в кустах, а выброс гормонов уже пошел, сосуды сузились, сердце забилось, нагнетая кровь, давление подскочило – система готова обеспечить взрывную нагрузку – иди, дерись! Раскроил тигру череп дубиной, отдышался, и давление опять в норме… А сейчас?

Начальство, не разобравшись, орет и унижает, кулаки сжимаются, выброс гормонов пошел, сосуды сузились, сердце забилось… и ничего! Сглотнул, повернулся и ушел… Вот дал бы с правой, давление, глядишь, и опустилось, а так оно и остается повышенным. Все ждет: может, еще передумаешь, может, вернешься в кабинет… А тут жена позвонила («так сумочка понравилась, ну и не удержалась!»), и этот… из второго ряда нагло поворачивает! Сосудам просто некогда расслабиться, эмоции в нашем обществе сегодня не выплеснуть, вот гипертония и закрепляется, теперь барорецепторы воспринимают этот стабильно повышенный уровень АД как нормальный (помните?) и пошло-поехало!

У нас такой тип артериальной гипертонии называется «гипертоническая болезнь». На Западе ее называли «эссенциальной гипертонией», то есть «невыясненной причины». Подчеркивали отличие от симптоматической гипертонии, (это когда повышение АД имеет причину и является симптомом какой-либо болезни – почек, надпочечников, эндокринных желез), и некоторую «описательность» и «неконкретность» неврогенной теории. Сегодня на западе тот термин сменился на «первичную гипертонию», что можно считать синонимом «гипертонической болезни».

Ну, конечно, патогенез гипертонической болезни значительно сложней, чем просто участие нервной системы, основная роль принадлежит многим гормонам, ферментам и биологически – активным веществам, которые вырабатываются в почках, в сосудистой стенке, надпочечниках и многих других местах.

Основной орган, регулирующий АД – почки. При некоторых ситуациях, часто генетически обусловленных, почки для того, чтобы нормально функционировать и выводить воду и соли, нуждаются в повышенном артериальном давлении. Тут как раз ситуация «хозяин-барин», почки начинают нагнетать давление, обеспечивая себе нормальный уровень фильтрации, при этом страдают другие органы-мишени. (Поэтому, как я уже упоминал, в других странах гипертонию лечат не кардиологи, а нефрологи!)