Русская рулетка. Как выжить в борьбе за собственное здоровье

– Эй, доктор, я ведь не Шульц.

– Да? – удивился доктор, – А кто же?

– Я Мясников!

– А… Ну и слава Богу! – отреагировал он. – Вот ваши снимки, у вас все хорошо!

2. Камни желчного пузыря

При нынешней доступности УЗИ камни желчного пузыря как случайная находка встречаются очень часто. Несколько лет назад обследовали все взрослое население одного небольшого итальянского городка и выявили бессимптомные камни почти у каждого десятого! И что прикажете делать? Оперировать всех подряд? В России подход до сих пор именно такой – будто мы самые богатые!

В странах, которые тратят на свое здравоохранение в ТРИ раза больше, чем мы, поступают иначе. Там случайно выявленные камни не удаляют профилактически, а делают это только если развивается симптоматика, например желчная колика. Резоны? Шанс, что такой камень тебя потревожит, довольно мал: менее 10%. Тогда зачем оперировать девять человек зря, чтобы предотвратить желчную колику у одного? Это не только дорого, но операция есть операция и может быть чревата хирургическими осложнениями, хотя сегодня их процент очень мал, но всё равно больше нуля.

Перспективнее проводить профилактику камнеобразования. Для этого надо знать факторы риска, которые к нему приводят. Это:

• возраст и пол. С возрастом шанс увеличивается, особенно у женщин;

• беременность;

• ожирение, например, если в американских лицензионных экзаменах вопрос начинается так: «40-летняя полная женщина, перенесшая три беременности…», – дальше можно не читать и сразу искать в ответах вариант с камнями желчного пузыря;

• наследственность – куда без неё;

• женские половые гормоны – эстрогены, в том числе и те, что содержатся в противозачаточных таблетках;

• некоторые антибиотики, например любимый во всех больницах цефтриаксон – роцефин (настолько популярен и в американских госпиталях, что его там прозвали «витамин R»!);

• диабет, цирроз;

• эпизоды голодания и быстрой потери веса.

Многие спрашивают: а можно ли эти камни растворить? В принципе можно, но принимать препарат надо много месяцев, и эффект весьма слабый. Да и зачем? А вот защитные факторы, предупреждающие образование камней, есть: диета, богатая растительным маслом, белками растительного происхождения, аскорбиновой кислотой, а также кофе (да-да, опять кофе, хорош не только для печени, но и для предупреждения камней!).

Из лекарств – так называемые статины, которые применяют для снижения холестерина. Вообще мы до сих пор толком до конца не знаем, как они действуют: камням вот препятствуют, остеопороз (ослабление структуры кости) уменьшают, даже старческое слабоумие предупреждают! (Но с ними и диабет чаще, и катаракта, а без них «сердечнику» тоже никак – польза перевешивает все «но»!)

Еще кое-что из российской действительности – любимое утверждение врачей УЗИ: вижу у вас хлопья или даже перья! Ну добро бы видел и молчал: ни о чем это не говорит с практической точки зрения, так ведь еще и лечить это начинают, БАДы всякие…

3. Кисты печени

Другая случайная находка при проведении УЗИ – киста печени. Ее можно найти у 1% людей. Термин «киста» обозначает полость, которая обычно состоит из стенок и содержимого. Подобная находка у человека, не имеющего никаких жалоб, как правило, не влечет никаких действий. Однако некоторые неприятные болезни также могут иметь похожую картину. Это и онкологические процессы, и инфекции (паразиты), и некоторые наследственные заболевания (поликистоз почек часто сопровождается поликистозом печени).

Хорошая новость: сегодняшняя аппаратура позволяет достаточно надежно отличать доброкачественные кисты от других заболеваний. Для сложных случаев есть компьютерная томография и как последний довод – пункция. Может ли «простая» киста (это официальное название доброкачественных кист, конечно же, перевод с английского) вызывать какие-либо симптомы? Если киста большая, то может появиться боль в животе, тошнота, чувство переполненности и т.п. Но еще раз: симптоматическими бывают лишь небольшие кисты, не более 4 сантиметров. А самая большая выявленная киста вмещала 17 литров жидкости! Вообще не представляю, как эта женщина еще ходила?

Кстати, кисты печени чаще встречаются у женщин. Мелкие кисты (<4 см) своим хозяевам обычно никаких неудобств не доставляют и дальнейшего наблюдения не требуют. Если пациент с маленькой кистой все же испытывает периодически тошноту, изжогу, отрыжку, боли в животе, следует искать другую причину этих симптомов, например гастрит или желчную колику. Кисты большего размера наблюдают раз в полгода на протяжении двух лет – если они не растут, дальнейшее наблюдение не требуется. Если есть рост и появляются симптомы, беспокоящие больного, то пункция или лапароскопическая операция (без большого разреза) ведет к надежному излечению.

Киста печени встречается у 1% пациентов и, если жалоб нет, как правило, не требует никаких врачебных действий.

Эхинококковая инфекция также может приводить к образованию кист в печени. Это паразитарное заболевание, которое передается человеку через собак, коз, овец, верблюдов, лошадей и проч. При этом кисты могут образовываться не только в печени, но и в других органах, например в легких. Обычно инфекция много лет существует бессимптомно, и киста начинает проявлять себя по мере роста. Как правило, распознать эхинококковую кисту и отличить ее от «простой» при УЗИ не представляет затруднений, к тому же анализ крови на наличие этой инфекции поможет установить окончательный диагноз. Лечение подобных кист зависит от их структуры и размера: от простого наблюдения за ними или приема противопаразитарных лекарств до пункции и хирургии.

Существуют некоторые виды онкологии печени, которые тоже могут иметь форму кисты, однако УЗИ прекрасно отличает их от простых кист. Для онкологии печени более характерны плотные образования со своими специфическими характеристиками. Однако и плотные образования в печени, найденные при случайном УЗИ, в подавляющем большинстве случаев имеют доброкачественный характер. Например, гемангиомы – разрастание сосудов в виде клубка, встречаются довольно часто, особенно у женщин. Вероятно, играет роль чувствительность этих образований к женским половым гормонам – эстрогенам.

Тот же подход, как и в случаях с кистами: маленькие, размером более 4 сантиметров тревог не вызывают и лечатся, только если они быстро растут. Одно «но»: УЗИ не очень надежно определяет именно гемангиому, поэтому подход такой: если у пациента уже было (есть) заболевание печени или образование большое, его характер уточняется на компьютерной томографии. Если никаких настораживающих признаков нет и размер небольшой, достаточно повторить УЗИ пару раз с интервалом в несколько месяцев и при отсутствии тенденции к росту перестать беспокоиться!

4. Кисты почек

Как и в случае с кистой печени, при случайном обнаружении кисты почки необходимо определить степень и сходство с проблемным образованием. Обычно случайно выявляются невинные кисты, также называемые «простыми». Их может быть несколько, иногда выявляются с двух сторон и, в противоположность ситуации с кистами печени, чаще встречаются у мужчин (вероятность образования увеличивается с возрастом).

«Простые» кисты, даже множественные, выглядят совсем по-другому, нежели в случае наследственного поликистоза почек. Когда у пациента обнаруживают какое-либо образование, его в первую очередь беспокоит одно: а не рак ли это? Хочу успокоить: если доктор сказал «киста», значит, киста. УЗИ надежно определяет разницу. Есть четкая система признаков, по которой на УЗИ или компьютерной томографии определяется степень «благонадежности» кисты и алгоритм действий при малейшем подозрении.

Иногда и «простые» кисты могут вызвать осложнения: инфицироваться или кровоточить, но это редко увидишь даже в специализированных клиниках. Обычно за «простыми» небольшими кистами даже не следят. Хуже, если обнаружено плотное (а не полое, как в случае с кистой) образование, пусть и небольшого размера. Здесь уже шанс столкнуться с раком почки достаточно высок, особенно если человек курит, имеет избыточный вес или диабет. Как правило, подобные опухоли себя долго не проявляют и на момент обнаружения могут представлять угрозу. Поэтому, если у человека осложненная наследственность (как у меня, например) или сочетание факторов риска, надо проявлять определенную настороженность и вести здоровый образ жизни.

Чтобы последний абзац не оставил осадка, следует упомянуть, что алкоголь имеет защитное действие от рака почки. Однако это не причина спасаться водкой. Про рак почки «бабушка надвое сказала», а вот остальные виды онкозаболеваний в 5% случаев провоцируются именно алкоголем!

Заметки на полях

История из жизни городской больницы: с тяжелой автотравмой больной поступает без сознания в реанимацию, и у него обнаруживают почечную недостаточность. На это может быть много причин, а тут при УЗИ обнаружен поликистоз почек. Все сложилось: наследственный поликистоз в таком возрасте с уже с выраженными нарушениями функции почек, к врачам не обращался, а тут с травмой попал в больницу. От тяжелых травм больной все-таки умирает, а вот на вскрытии врачей ожидает очень неприятный сюрприз: то, что на УЗИ принимали за огромные кисты, оказалось увеличенными почками.

У больного камнями, которые неизвестно сколько пролежали в почке, закупорило мочеточники, причем (казуистика!) с обеих сторон! Отток мочи нарушился, и почки стали раздуваться мочой с развитием острой почечной недостаточности! Вот так неправильно интерпретированная картина УЗИ привела к ошибочной тактике лечения. Конечно, травмы этого пациента были несовместимы с жизнью, но в ином случае такого больного можно было бы спасти…

Про случайно обнаруженный при УЗИ камень почки мы уже разговаривали в книге «О самом главном с доктором Мясниковым». Может он проявиться болью и другими проблемами? Может! Может пролежать всю жизнь «немым» и ничем себя не проявить? Может! Оперативное вмешательство на почке совсем не пустяк, поэтому решение принимается взвешенно. Если вы живете в городе, где доступна квалифицированная медицинская помощь, то и не надо ничего пока делать: сложится так, что разовьётся приступ, – тогда и удалят. Только не забудьте предупредить врачей, что вы «носитель» камня.

5. Повышение внутричерепного давления

Любой врач-реаниматолог при словах «повышение внутричерепного давления» (ВЧД; см. также с. 250) сразу насторожится, ведь это грозный симптом, чреватый катастрофой. За этим может стоять внутричерепное кровотечение, опухоль мозга, аневризма, инсульт, травма и много других нехороших вещей! Таких больных интенсивно лечат, причем в условиях реанимации. У некоторых больных бывает повышение ВЧД без видимых причин – идиопатическое, так называемый псевдотумор церебри. Но и в этом случае такое состояние может привести к потере зрения и требует интенсивного, хоть и амбулаторного, наблюдения и адекватной терапии.

Так что же тогда имеют в виду те доктора, которые на основании набора весьма неспецифичных симптомов направо и налево ставят диагноз повышенного ВЧД? Головная боль, головокружения, тошнота, повышенная утомля емость, «синяки» под глазами, метеочувствительность, снижение сексуального влечения – вот неполный перечень этого набора, а у кого такого не бывает? Неудивительно, что такой диагноз поставлен половине нашего населения! В качестве подтверждения приводятся данные УЗИ или даже компьютерной томографии, как же тут не поверить? Лечение предлагается такого же качества: «иголки», прижигания полынными сигарами, пиявки, травы, валериана, боярышник…

Доктора, имейте совесть, книжки умные почитайте, что ли! Вы же не только «разводите» людей на ненужные процедуры и вселяете в них тревогу по поводу несуществующей болезни – вы обрекаете на инвалидность тех, у кого действительно есть идиопатическое повышение ВЧД!

Головная боль и правда может быть ведущим симптомом. Обычно это интенсивная, «обездвиживающая» боль, часто ее описывают как «самая сильная в моей жизни!». И сопровождается она нарушениями зрения: двоением в глазах, выпадением полей зрения, потерей зрения, светофобией и т.д. Подтверждается диагноз исследованием глазного дна (отек диска оптического нерва!), проведением люмбальной пункции (иглу порядочного размера вводят в области поясницы в позвоночник и меряют давление, с которым вытекает спинномозговая жидкость). При этом на компьютерной томографии или МРТ не должно быть выявлено никаких иных причин для имеющегося повышения ВЧД (иначе это уже не псевдотумор церебри, а вторичное повышение, при котором необходимо срочное хирургическое лечение!).

Таким больным необходимо ежемесячное наблюдение врача с обязательным исследованием глазного дна (его даже фотографируют каждый раз, чтобы не пропустить прогрессирования), потому что основная опасность этого заболевания – потеря зрения! Лечение проводят специальными мочегонными средствами и гормонами, при отсутствии эффекта больным начинают заниматься нейрохирурги. Такие больные должны избегать некоторых лекарств, которые, в свою очередь, могут усугублять ситуацию: тетрациклин, доксициклин, витамин А, гормон роста.

Теперь представим, что среди десятков тысяч неправомочных диагнозов повышенного ВЧД попадается человек, у которого оно действительно повышено. Его также будут лечить пиявками и валерианой?! (Кстати, любителям валерианы – это небезопасная трава для печени, классическая причина токсического гепатита!)

В доказательной медицине существует четкая система критериев для постановки диагноза. Низкий уровень грамотности и ответственности тех наших врачей, которые «лепят» потенциально грозный диагноз всем подряд, ничего, кроме недоумения, не вызывает… Да еще посмотрите, как они всё это подают и рекламируют! «Размешивают» свое словоблудие медицинскими терминами, надерганными из глав про действительное повышение ВЧД, обещают подтвердить свои выводы на УЗИ и томографии. Ни то ни другое при идиопатическом заболевании не имеет решающего значения. И в конце: «Приходите в нашу клинику, наши врачи, кандидаты и доктора наук, избавят вас от болезни» и т.д.

Всё это – к теме личного лицензирования врачей, всеобщей переаттестации на основании общемировых подходов, выхода из системы, где каждый врач может делать, что хочет, где даже новые методические рекомендации продолжают отличаться от мировой практики, где поход пациента к врачу является воистину «русской рулеткой»! Доколе?!

6. Уреаплазма

Знакомое всем слово: «уреаплазма»! Сколько скандалов, семейных драм и разводов на «совести» этого самого маленького на свете микроорганизма! На самом деле, микроорганизм здесь ни при чем, здесь все то же наше отставание от мировой медицины и нежелание образовываться и что-то менять! А в случае с уреаплазмой это еще помножено на огромный бизнес лечения мнимых ЗППП – заболеваний, передающихся половым путем. Все дело в том, что уреаплазма является частью нормальной влагалищной флоры! Больше 60% всех взрослых сексуально активных мужчин и женщин являются носителями уреа плазмы. И носительство уреаплазмы в мире не лечат, это не болезнь!

А у нас начинаются спекуляции: ведь уреаплазма может вызывать воспаления малого таза и уретры? Может! А заболевания плода? Может! Тогда что же вы хотите? Лечить, лечить и лечить! И себя, и партнера, который (которая) эту гадость откуда-то занес (занесла)! Только вот выше упомянутые воспаления могут быть списаны на уреаплазму лишь в единичных случаях, и то по принципу исключения, когда других «кандидатов» нет. Почувствуйте разницу: сотни и сотни тысяч людей горстями принимают антибиотики и никому в мире неизвестные иммуностимуляторы, подозревают своих близких в измене из-за нескольких десятков описанных неясных случаев! Вообще, нет симптомов – не нужно лечение; если симптомы есть – не отвлекайтесь на уреаплазму: там, скорее всего, другая причина.

Больше 60% населения – носители уреаплазмы. И эту инфекцию во всем мире не лечат, это не болезнь. А вот кандидоз – болезнь, но она не передается половым путем.

Всё то же можно сказать и о кандидозе – «молочнице». Это заболевание встречается и у девственниц, это не ЗППП! Около 6% девочек в возрасте до 12 лет и до 20% взрослых женщин являются носителями кандиды. Откуда? Вероятно, они попадают во влагалище из анального прохода, который располагается рядом: при исследовании микроорганизмы из влагалища и желудочно-кишечного тракта оказались идентичны. Конечно, секс может провоцировать развитие кандидоза, но в основном это прием антибиотиков, повышенный уровень эстрогенов, прием противозачаточных препаратов, беременность, наличие диабета.