Как лечиться правильно. Книга-перезагрузка

Вот по старинке и лечим «не болезнь, а больного». И самое интересное здесь: дождались, что к такому подходу теперь возвращается и мировая медицина. Только индивидуальный подход у них обозначает не разговор по душам, а назначение лекарств и исследований исходя из индивидуального генетического набора пациента. Это направление и получило название «персонализированная медицина». Сегодня мы видим только её первые ростки, но подождите – увидите, скоро рванет, как тогда, в 80-е!

Доказано, что эффект от приема одного и того же лекарства у одинаковых по весу людей может отличаться в 1000 (тысячу!) раз, в зависимости от генетических особенностей человека! Практически все противоонкологические препараты назначают сегодня (должны назначать) в зависимости от так называемого «единичного полиморфизма нуклеотидов», который и определяет индивидуальный метаболизм действующего вещества у каждого конкретного больного. (Не вдаваясь в подробности, что такое «единичный полиморфизм» – достаточно, что вы попытались выговорить это слово, – скажу: эта генная мутация встречается у 1 % здоровых людей.)

Незаменимое при проведении ангиопластики (устранение бляшки в сосудах сердца и установки стента, чтобы предотвратить её рецидив) лекарство Клопидогрел (Плавикс) должно назначаться по результатам генетического анализа. Есть такая комбинация генов, при которой Плавикс без вариантов вызовет сильнейшее кровотечение! У нас подобная методика пока недоступна, и 0,3 % людей, принимающих Плавикс, имеют риск умереть от кровоизлияния. Только об этом не знает ни пациент, ни его врач!

Заметки на полях

Как-то я обсуждал эту проблему с одним моим пациентом – умником, бывшим министром и очень хорошим человеком.

– 0,3 %? – спросил он. – При таком раскладе можно играть!

– Это для меня, лечащего врача, статистика обозначает 0,3 %… Если из 1000 закровят 3, – ответил я. – Но если это, не дай Бог, случится с вами, то для вас это будет обозначать все 100 %: стали принимать – и случилось!

Вот и накаркал: мой пациент стал принимать и через день – кровоизлияние в мозг…

Всеми этими вопросами и занимается новая и бурно развивающаяся наука – фармакогенетика. Эффективность препаратов, силу и скорость их воздействия, риск побочных действий – все это в значительной мере можно предсказать, зная генетические особенности каждого индивидуального человека.

Вот еще несколько примеров.

> Многим известен кроверазжижающий препарат Варфарин, подавляющее большинство больных с мерцательной аритмией принимают это лекарство. Основное его неудобство – узкое «терапевтическое окно». Доза чуть меньше – и оно не действует, чуть больше – может начаться кровотечение. Для контроля за этим необходимы анализы крови (называется МНО). Так вот, у четверти людей имеется такой вариант сочетания генов, при котором риск кровотечения при применении Варфарина особенно велик! (Не удержусь и назову ген, чтобы понимали, каково приходится современным студентам-медикам: VKORC1 – «ген, кодирующий эпоксид-редуктазный комплекс витамина К». М-да…)

> Сильное обезболивающее Кетамин. Кстати, очень мало даже врачей знают (а ведь должны были бы!), что это лекарство, помимо официального предназначения, с успехом применяется «офф-лейбл» для лечения депрессий, устойчивых к антидепрессантам. Люди с различным генотипом реагируют на него совершенно по-разному.

> Аллопуринол – лекарство для лечения подагры, сам принимаю его много лет… Набор тех или иных генных вариаций определяет наличие или отсутствие побочных явлений! Поэтому имеет смысл определиться заранее. Особенно китайцам, тайцам и корейцам – у них наиболее часто прослеживается неблагоприятный для приема Аллопуринола генотип.

> Известное многим противосудорожное и обезболивающее лекарство Финлепсин (Тегритол) может вызвать тяжелые поражения кожи у людей с определенными генетическими особенностями.

> Средство от кашля и обезболивающее Кодеин может не действовать вовсе на определенную группу пациентов. Кодеин – это «про-лекарство»: при приеме внутрь оно метаболизируется и переходит в активную форму, но не у всех. Люди с некоторыми генными вариациями не метаболизируют Кодеин вовсе.

> Можно предсказать не только действия лекарств, но и, например, успешность попытки бросить курить! При исследовании курильщиков выяснили, что те из них, кто имеет генотип, для которого свойственен дефицит определенного белка, выстилающего внутреннюю поверхность бронхов, бросят курить значительно легче, чем те, у которых стандартный генотип. Соотношение успешно бросивших по этим двум группам составляет 3:1 соответственно.

Я думаю, что мысль понятна, примеров множество, не будем утяжелять текст. Вообще, побочные действия лекарств в 50 % случаев обусловлены именно генетикой человека.

Но если уж расшифрован геном человека (в США любой человек может сделать этот анализ за 1000$, у нас – дороже), известны комбинации генов, ответственных за предрасположенность к различным болезням, раз мы знаем, при каких генотипах эффект и побочные действия лекарств наиболее (и наименее) выражены, – то за чем же дело стало? Значит, наступила новая эра в медицине? Да, наступила. В 2015 году в США президент Барак Обама провозгласил курс на персонализированную медицину. Только «И давно уже нет той Амальи, и в музее пылится седло…» Обаме не повезло с его начинаниями в области медицины. Первым же указом новый президент отменил реформу медицинского обеспечения, так называемую «Обамакеар». А с переходом на персонализированную медицину возникли определённые объективные трудности. И дело тут вовсе не в Обаме, а в том, что «сколько ни говори “халва”, во рту слаще не станет».

Эффективность препаратов,

силу и скорость действия можно предсказать,

зная генетические особенности человека.

Проблема № 1 – недостаточная грамотность врачей в вопросах генетики и фармакогенетики. Эти области медицины развиваются столь стремительно, что знаний, полученных в медицинском институте, не хватает. Даже в Америке и в Европе. Эксперты всех стран указывают на недостаток у врачей знаний по современным вопросам генетики как на основное препятствие для развития персональной медицины.

Проблема № 2 – отсутствие длительных клинических наблюдений, которые могли бы обосновать медицинские рекомендации исходя из результатов генотипирования. Сегодня их каждый может трактовать как хочет. Провели эксперимент: больного послали в 6 разных лабораторий генетического тестирования. Потом сравнили полученные данные – в плане определения генных вариаций они практически полностью совпали. А вот рекомендации разных врачей по результатам генетического анализа отличались друг от друга, иногда кардинально!

Проблема № 3 – дороговизна анализов при том, что выбор вариантов лечения или профилактики очень скуден. Допустим, обнаружены гены, обусловливающие выраженное повышение «плохого» холестерина. Что так, что эдак, надо давать статины – другого эффективного лекарства нет! Казалось бы, если вам сказали, что набор генов увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, то надо бросать курить, худеть и бегать! Кого-то, может, и пронесет, а вот вас, с такой наследственностью, – точно нет. Не тут-то было! Медики специально провели исследование – опросили 2000 человек с неблагоприятным набором генов. Получив результаты исследования, такие пациенты, вопреки ожиданиям, и пальцем не пошевелили, чтобы снизить риски, на которые обрекает их генетика! Очень мало кто бросил курить, снизил вес и занялся физическими нагрузками.

Проблема № 4 – невысокая способность генетического анализа реально предсказывать заболеваемость у здоровых людей. Действительно, если у человека обнаружен тот или иной вариант генной мутации, то, как правило, это не обозначает, что болезнь неминуемо наступит. Какие-то мутации более «патогенны», какие-то – менее, но практически всегда мы говорим лишь о степени вероятности, а не о роковой предопределенности. Например, тромбозы. Наличие генной мутации (так называемый «фактор Лейдена») увеличивает риск тромбозов в 6 раз. Но частота тромбозов в общей популяции – всего 0,2 %, поэтому искать эту мутацию у всех бессмысленно. Другое дело – пациенты с повторными тромбозами. В этой группе «фактор Лейдена» обнаруживается у каждого 4-го, вот там генетический анализ оправдан. Подавляющее большинство генетических мутаций, которые определяются у здоровых людей, на практике означает увеличение рисков всего на доли процента. По сравнению с вероятностью тромбозов из-за вредных привычек, ожирения, сидячего образа жизни такая прогностическая ценность генетического анализа, мягко говоря, «не смотрится».

Побочные действия лекарств в 50 % случаев

обусловлены генетической предрасположенностью

конкретного человека.

Реже встречаются более значимые генетические мутации. Например, BRCA, при которой риск рака груди достигает 80 %, а онкологии яичников – 40 %. Это «мутация Линча», повышающая риски рака толстого кишечника, наследственный полипоз кишечника и некоторые другие. Поэтому иногда пациентке с BRCA удаляют грудь профилактически, заменяя ее имплантом («эффект Джоли»). Люди с синдромом Линча начинают профилактическую колоноскопию не в 50 лет, как положено, а на 10 лет раньше того возраста, когда онкология толстого кишечника была обнаружена у его ближайшего родственника.

Проблема № 5 – как должны реагировать на наличие у здорового человека той или иной генной мутации страховые компании? Поднимать цены на страховку здоровья? А как вы хотели? Шанс заболеть, хоть незначительно, но выше. Сейчас в странах со страховой медициной активно обсуждают этот вопрос. Пока – под флагом недопущения дискриминации пациентов по данным генетического анализа. Но, мне кажется, при дальнейшем развитии персонализированной медицины страховые компании будут учитывать особенности генома человека.

Генетика генетикой, но каждому из нас хочется пожить подольше. Другое дело, мы сами далеко не всегда прикладываем необходимые усилия. Но не буду морализировать. Хочется «живой воды», чтобы выпил – и жизнь продлилась. В конце книги на с. 240–242 расскажу вам про подарок духов острова Пасхи человечеству.

Глава 5

Микробиом, или Кто в доме хозяин

Хронологически мой приход в медицину совпал с началом очередного витка её развития. Стала бурно развиваться химиотерапия онкологических заболеваний, заявила о себе интервенционная кардиология (когда бляшки в сосудах начали выявлять и удалять непосредственно во время катетеризации сердца), появились новые классы лекарственных препаратов, определившие успехи медицины и снижение смертности населения все последующие годы (Капотен, Нифедипин, бета-блокаторы), доказано инфекционное происхождение язвенной болезни. Предыдущий такой виток был ознаменован открытием и внедрением антибиотиков, последующий пришелся на 90-е годы, когда такая сугубо, казалось бы, мирная наука, как статистика, все перевернула с ног на голову, и врачи в борьбе с болезнями перестали походить на детишек, играющих в жмурки с завязанными глазами и передвигающихся на ощупь! И все эти десятилетия развивалась превентивная (профилактическая) медицина. Выявлялись условия, при которых болезнь наступает особенно часто, они и были названы факторами риска. На их наличии и сочетании определялся прогноз наступления заболевания, и предлагалось профилактическое лечение. Курение, сидячий образ жизни, неправильное питание, наследственность – пример самых распространенных факторов риска для онкологии и сердечных заболеваний. Накоплены целые библиотеки исследований и доказательств, выстроена система скрининга (диспансеризации) для выявления факторов риска (уровень холестерина, сахара, кровяного давления) – и вдруг оказалось, что самый главный фактор мы все эти годы пропускали! Хотя еще более 100 лет назад на него указывал наш гениальный соотечественник, российско-французский ученый Илья Мечников.

Заметки на полях

Удивляетесь про Мечникова? Наиболее плодотворную часть жизни Илья Мечников прожил в Париже, возглавляя Пастеровский институт. Нобелевская премия пришлась на тот же период. Он и умер во Франции, прах его покоится, по завещанию ученого, в помещении Старой библиотеки того же Института Пастера…

Этот главный фактор называется микробиом. Термин «микробиом» появился лишь в последнее десятилетие, но он обозначает нечто столь же древнее, как сама человеческая раса: колонию микроорганизмов, населяющих наше тело.

В каждом человеке их миллионы миллионов, совокупная масса бактерий нашего тела приблизительно равна массе нашего мозга или печени: полтора килограмма. Целая планета древнейших на Земле живых существ, поселившаяся в каждом из нас! Мы с ними представляем одну экосистему, и наши взаимоотношения выходят далеко за рамки «Я хозяин – ты дурак! Вот как сейчас антибиотики приму, будешь знать!». Исследования микробиома и его роли в патогенезе различных заболеваний приводят к выводам, от которых начинает кружиться голова! Создается впечатление, что мы на пороге переосмысления не только всей мировой медицины, но и понимания человеческой сущности!

У каждого из нас набор из примерно 20 тысяч генов. Совокупный набор генов микробиома внутри каждого из нас – от 2 до 20 миллионов! Наши гены влияют на состав генов микробиома, но и гены входящих в его состав микроорганизмов точно так же влияют на наши. Только их генов тысячекратно больше! В предыдущей главе мы говорили про влияние этих 20 тысяч наших генов на здоровье, болезни и продолжительность жизни. Что же тогда могут сделать эти иные, дополнительные 20 миллионов генов внутри нас, учитывая, что они способны к «горизонтальной мутации»! Иными словами, они могут передавать мутацию не по наследству от мамы с папой к детям «вертикально», а просто от соседа к соседу, от клетки к клетке, через соприкосновение! И кто мы тогда? Царь и пуп природы или просто почва, среда обитания для бактерий-хозяев?!

Прежде чем углубляться дальше, давайте определимся в терминах. Бактерии – микробиом, нарушение баланса бактерий – дисбактериоз. Термин, который у нас всех на слуху, который не сходит с экранов телевизоров; дисбактериоз обнаруживают у каждого. Страшилка, загоняющая население в аптеки за пробиотиками – «полезными бактериями». Я уже писал во всех своих предыдущих книгах о сомнительности этих средств, об отсутствии требований к ним по содержанию бактерий со стороны надзорных органов, о проблемах доставки к органам-мишеням и так далее. Пробиотики сегодня – это многомиллиардный бизнес, дисбактериоз – его знамя. Любой здравомыслящий человек должен это понимать. Мы же дальше будем говорить совсем о других вещах, пусть и со схожей терминологией. Такой важности, что вся эта грандиозная афера с запугиванием дисбактериозом и «впариванием» пробиотиков покажется мелкой мышиной возней!

Знакомьтесь – планета «микробиом». Подавляющая масса микроорганизмов населяет просвет толстого кишечника, носоглотки, бронхиальное дерево, лёгкие (напрасно мы считали, что они стерильны!), половой тракт, кожные покровы. Все эти микроорганизмы объединены в различные колонии-государства: точь-в-точь как человечество, с разными задачами и целями, с разными возможностями влияния на человеческий организм. Фабрика нашего иммунитета, что гениально предвидел Илья Мечников. Иммунитет как раз и вырабатывается на границах соприкосновения бактерий и нашего организма. И во многом от нас зависит, каким он будет!

Заметки на полях

В США живут странные, на взгляд многих, люди – амиши. Отказываются от машин и электричества, пашут на волах и лошадях, живут на земле, как многие поколения за тысячи лет до нас. Прошлым летом было опубликовано исследование, которое показало, что дети амишей практически не болеют бронхиальной астмой и аллергией, тогда как их соседи по той же местности, но живущие обычной, нормальной жизнью, страдают этими заболеваниями в полной мере, как в среднем по стране. Объяснение простое: постоянный контакт этих детишек с домашними животными, пылью и грязью обеспечил раннюю колонизацию организма бактериями и своевременную выработку иммунитета к ним. Тут чем раньше, тем лучше! Отсюда рекомендации – хочешь избежать аллергии у своего ребенка? Заведи собаку или кошку, вози ребенка на дачу, в деревню, чтобы он мог контактировать с домашними животными и… Пусть грызет ногти! Да-да, бразильцы додумались и опросили массу детей-астматиков: среди них почти никто ногти не грыз, а здоровые дети – сплошь и рядом!

Если бы только иммунитет! Работы, доказывающие влияние микробиома на – вдумайтесь! – поведение человека, исчисляются уже десятками! Я уже писал об этом в предыдущих книгах: с каждым годом доказательства множатся! Люди – носители токсоплазмы, обожают кошек! Ну а как же, кошки – необходимый компонент в жизненном круге токсоплазмы, вот та и обеспечивает своим живым пушистым инкубаторам комфортную среду (я, видимо, заражен токсоплазмой с самого детства: обожаю кошек!). От типа микробиома зависят и наши пищевые пристрастия – и это понятно, та или иная диета может очень сильно влиять на микромир, вот он и руководит нашим аппетитом и предпочтениями!

Микробиом – это не только бактерии, это и мельчайшие паразиты, такие как упомянутая токсоплазма, и грибы, и вирусы. Если бактерии и грибы представляют собой отдельную клетку со своим ядром, оболочкой и всякими там псевдоподиями, то у вируса ничего этого нет! Это просто цепочка генетического материала – ДНК или РНК с минимумом дополнительных структур. Вирусы не могут выживать самостоятельно, они – обязательные внутриклеточные паразиты. Поэтому они так легко встраивают свой генетический материал в ДНК/ РНК клетки-хозяина, провоцируя ту на различные не свойственные ей действия (безудержное размножение, например, как в случае с онкологией). Попадая внутрь организма, например, с вдыхаемым воздухом в те же лёгкие, вирус ищет для себя помещение – клетку, в которой он будет жить. И почти всегда селится в бактериях, колонизующих бронхиальное дерево. Спрятавшись в генетическом материале (ядре) бактерии, вирус может пробыть живым много лет, активно размножается, но он нейтрализован – как в тюремной камере. И вот тут человек зачихал, температурка вроде – ну и принял антибиотик. Антибиотики на вирусы не действуют по определению, они разрушают бактерии, в том числе и бактериофаги. «Тюремные стены» рушатся, размножившийся за время нахождения в бактерии вирус выходит наружу и вызывает вирусную пневмонию, или обострение бронхиальной астмы.

Ох уж эти антибиотики! Мы подробно будем говорить дальше про устойчивость к ним, про то, как мы сами уничтожили оружие борьбы с опасными инфекциями. Но даже когда они еще действуют, они могут принести вреда больше, чем пользы (как в примере выше)! Дело в том, что колонии – «государства», составляющие микробиом, – сильно отличаются, многие друг с другом в напряженных отношениях, а то и в состоянии войны (никого не напоминает?). Например, в толстой кишке бактерии, живущие ближе к просвету кишечника, иные, чем те, что глубже к стенке, и они не очень любят друг друга. Бактерии кишечника могут оказывать свое действие далеко от места проживания: на сердце, почки и мозг, например, а бактерии, живущие в легких, – менять иммунологический ответ в кишечнике и печени.

Многие болезни, которые раньше мы не относили к инфекционным, сегодня рассматриваются как зависящие от микробиома. Вдумайтесь в список: ожирение, диабет, метаболический синдром, болезни сердца, артрит, воспалительные заболевания кишечника, онкология и даже аутизм!

Повторюсь: ожирение, диабет, метаболический синдром! Экспериментально доказана важнейшая роль микробиома в развитии этих заболеваний, более важная, чем диета!

Курение, сидячий образ жизни, неправильное

питание, наследственность – факторы риска