Вот холера! История болезней от сифилиса до проказы

Размышляя над первыми скромными результатами, он подумал, что если вводить не нормальный, а гипертонический раствор, это может предотвратить потерю жидкости из сосудистой системы. Увеличив количество хлорида натрия вдвое, он уменьшил смертность до 27 процентов. После этого Роджерс провел серию экспериментов по центрифугированию крови больных и понял, что на самом деле потеря жидкости еще выше, чем считалось. Врачу оставалось только добавить в необходимые исследования определение гематокрита (установление количества красных кровяных телец в крови), сопоставить эти результаты с гравитационным тестом и написать правила для того, чтобы оценить, сколько жидкости нужно вводить и с какой скоростью. Оказалось, что иногда требуется вводить гораздо, гораздо больше, чем считалось необходимым – до четырех литров (семь пинт) в первые полчаса.

Говорят, для того, чтобы получить Нобелевскую премию, нужно жить очень долго. Увы, это правило работает не всегда. Сэр Леонард Роджерс прожил очень долго, 94 года. Десять раз, на протяжении с 1907 по 1940 год его номинировали на премию – но, увы, «холерного» Нобеля пока в истории не было. Сравните это с четырьмя «малярийными»!

Метод, открытый Роджерсом, восполнение жидкости и поныне остается главным методом спасение жизни больного. Правда, в большем количестве случаев обходятся оральной регидратацией – обильным питьем специального раствора. ВОЗ настаивает на том, чтобы в этом растворе были ионы натрия, калия, хлора, цитрат-ионы, а также глюкоза. Ну а если не помогает – тогда специальную лактатную версию раствора Рингера или раствор Хартманна внутривенно – современные версии физиологических растворов, в огромных количествах: в первые 2–4 часа нужно ввести их огромое количество – десять процентов массы тела больного. Ну и, конечно же, антибиотики: самые разные, азитромицин, тетрациклин, эритромицин и так далее.

К слову, интересный факт: в 2019 году вышла статья в журнале Proceedings of the Royal Society B. Она была посвящена исследованию генома старейшего известного нам штамма холеры, который относится еще к шестой пандемии, бушевавшей с 1899 по 1923 годы. Его выделили в 1916 году из фекалий британского солдата. Так вот, этот штамм, судя по своему геному, оказался резистентным к пенициллину, хотя до его открытия оставалось еще более десяти лет.

Если проводить адекватную терапию, то шансы выжить очень высоки (смертность менее процента), да и трудоспособность восстанавливается полностью за месяц. Если нет – очень высоки шансы умереть. Сейчас смертность без лечения не ниже, чем при Роджерсе: 50–60 процентов.

Насколько распространена сейчас холера? Во многих современных книгах доводится читать, что сейчас мир переживает восьмую пандемию холеры. Все-таки, это не так. Есть много вспышек, но «пан» означает «всеобщий». Пока что случаются только вспышки: до сих пор не прекращается эпидемия на Гаити, начавшаяся в 2010 году (иногда болезнь начинается в самолете с Гаити – и тогда случается серьезная паника). Зимбабве, Алжир, Йемен, Сомали, Гана, Нигерия, Сьерра-Леоне – все это места вспышек завершающегося десятилетия. Но пока что пандемии удается избежать, последняя, седьмая началась в 1961 году в Индонезии и продолжалась до 1975 года, захватив и СССР: в 1970 году вспышки холеры были в разных городах, в том числе и в родной для одного из авторов Одессе. Правда, смертей было всего семь (хотя родители в детстве рассказывали разные страшилки про сотни умерших), но тем не менее.

Вот какие данные приводит специалист, который участвовал в борьбе с холерой в СССР в 1970 году:

«В Астрахани с 25 июля по 25 сентября холерой заболело 927 человек, из которых у 675 диагноз был бактериологически подтвержден (509 – в городе и 418 в области). Выявлено 1100 вибрионосителей и 10521 человек контактных с больными холерой. Все они были изолированы; 3266 – было госпитализировано в провизорный госпиталь; 54567 человек прошло обсервацию; 133000 человек получило тетрациклин.

В Керчи с 7 августа по 24 сентября 1970 г. заболело холерой 158 человек. Из них у 126 человек диагноз подтвержден бактериологически. Выделялись два штамма – Инаба и Огава. Выявлено 62 вибрионосителя, провизорно госпитализировано 4931 человек, прошло обсервацию 159354 человека, тетрациклин получило 172935 человек.

В Одессе с 2 августа по 9 сентября заболело 126 человек, из них 7 человек умерло, бактериологически подтверждено 104 случая, выявлено 139 вибрионосителей.

Всего в СССР обсервацию прошло 180 000 человек. Работало 10 бактериологических лабораторий, и бактериологически обследовано 193359 человек, тетрациклин получило около 1 млн. человек. <…>

Проведение всего комплекса противоэпидемических мероприятий потребовало больших материальных затрат. Больших затрат требует и наложение карантина. Например, для установления карантина на Крымский полуостров, было привлечено 9400 солдат, 26 вертолетов, 22 катера; в Одессе – 5000 солдат, 9 катеров, 5 вертолетов; в Астрахани – 3017 солдат, катера, вертолеты и т. д.».

Холеру удалось обуздать – но только в то время. Сейчас это древнее заболевание, вырвавшееся на мировые просторы в XIX веке, снова грозит нам пандемией – но мы пока держимся.

Литература

Соня Шах. Пандемия. М., 2017

Cholera vaccines. A brief summary of the March 2010 position paper (PDF). World Health Organization.

Sack, D. A., Sack, R. B., Nair, G. B., & Siddique, A. (2004). Cholera. The Lancet, 363(9404), 223–233. doi:10.1016/s0140-6736(03)15328-7

Cvjetanovic B, Barua D. The seventh pandemic of cholera. Nature 1972; 239: 137–38.

Fillipo Pacini (1854) “Osservazioni microscopiche e deduzioni patologiche sul cholera asiatico”(«Микроскопические наблюдения и патологические заключения по азиатской холере»), Gazzetta Medica Italiana: Toscana, 2nd series, 4(50): 397–401; 4(51): 405–412.

Bentivoglio, M., & Pacini, P. (1995). Filippo Pacini: A determined observer. Brain Research Bulletin, 38(2), 161–165.doi:10.1016/0361-9230(95)00083-q

Bulloch, W. (1931). Waldemar Mordecai Wolff Lbaffkine. The Journal of Pathology and Bacteriology, 34(2), 125–129.doi:10.1002/path.1700340202

Koch, R. Ueber den augenblicklichen Stand der bakteriologischen Choleradiagnose. Zeitschr. f. Hygiene. 14, 319–338 (1893) doi:10.1007/BF02284324

Blevins, Steve M.; Bronze, Michael S. (2010). “Robert Koch and the ‘golden age’ of bacteriology”. International Journal of Infectious Diseases. 14 (9): e744–e751. doi:10.1016/j.ijid.2009.12.003.

De, S. N., Sarkar, J. K., Tribedi, B. P. An experimental study of the action of cholera toxin. J. Pathol. Bacteriol. 63: 707–717, 1951.

Шкарин В.В., Саперкин Н.В., Сергеева А.В. Инфекции. История трагедий и побед. Нижний Новгород, 2014

Boyd, J. S. K. (1963). «Leonard Rogers 1868–1962». Biographical Memoirs of Fellows of the Royal Society. 9: 261. doi:10.1098/rsbm.1963.0014

The history, genome and biology of NCTC 30: a non-pandemic Vibrio cholerae isolate from World War One. Matthew J. Dorman, Leanne Kane, Daryl Domman, Jake D. Turnbull, Claire Cormie,Mohammed-Abbas Fazal, David A. Goulding, Julie E. Russell, Sarah Alexander and

Nicholas R. Thomson. Proceedings of the Royal Society B 10 April 2019 https://doi.org/10.1098/rspb.2018.2025

Попов В. Ф. Эпидемия холеры в СССР в 1970 г.// «Биопрепараты» № 2 [42] апрель-июнь 2011

2.0. Корь

…Февраль 2019 года. Жители России обеспокоены напастью, надвигающейся на них со стороны Европы. Эта болезнь чрезвычайно контагиозна, чтобы не обратить на нее внимание; достаточно опасна, чтобы пустить дело на самотек, предоставив все его Величеству «авось пронесет». И крайне «загадочна»: многие знают, что от нее есть прививка, но далеко не все помнят, когда она случилась (и была ли вообще) в их жизни. К тому же с вирусом якобы давно научились эффективно бороться – к чему подобный «бунт на корабле»?

…Начало декабря 2019 года. В островном Независимом государстве Самоа в южной части Тихого океана уже 53 жертвы, в основном – дети. Первый ребенок заболел 13 октября. Показатели смертности набирают темп. Правительство проводит активную кампанию по борьбе с напастью, но, увы: многие родители отказываются от помощи врачей и обращаются к молитвам и целителям. А, значит, смерти продолжатся.

Заголовки СМИ пестрят страшными сообщениями: «На карантин закрылись десятки московских школ и даже перекрыт один из корпусов Высшей школы экономики»; «На начало этого (2019-го) года в России уже выявлены десятки заболевших»; «В прошлом году с корью оказались связаны около 110 тысяч смертей»; «На Россию надвигается бушующая в Европе эпидемия кори», и так далее. Поводов покрыться холодным потом и мелкой дрожью хоть отбавляй, и они действительно имеют под собой основания.

В одном из еженедельных эпидемиологических отчетов ВОЗ от 30 ноября 2018 года приводятся весьма неоптимистичные цифры: с 2016 года количество зарегистрированных случаев заболевания корью выросло более чем на 30 процентов по всему миру. В Румынии в 2017 году зарегистрировано более 10 тысяч заболевших (из них умерли 35 человек), в Италии – 1739 случаев, в Украине – 1386 случаев. Кстати, в ней же случилось 1285 эпизодов заболевания только лишь за первый месяц 2018 года. В России ситуация чуть лучше (367 случаев за 2017 год), но тоже беспокоит, что в отдельно взятых регионах возникают самые масштабные вспышки за последние 20 лет.

Возникает естественный вопрос: с какой стати все это началось? Увы, на него есть драматичный ответ: потому что количество вакцинированных людей упало ниже установленного ВОЗ критического порога в 95 процентов, которые необходимы для предотвращения вспышек недуга. Двойная вакцинация, которая проводится детям, как правило, в 12 месяцев и 6 лет, очень надежно защищает их от инфекции, но оказывается, за последние годы охват по первому этапу снизился до 85 процентов, а по второму – вообще до 67, хотя для формирования стойкого напряженного иммунитета необходимы две части прививки.

Вопрос, который логично прозвучит следом: «Кто же виноват?» Но на него какого-то конкретного ответа и нет, а есть общее недопонимание ситуации, основ иммунизации как таковой, а также искренняя и незамутненная «забывчивость» некоторых товарищей, которые настаивают на том, чтобы отказаться от вакцинации, ибо «раньше было лучше», а сейчас «врачи-убийцы и фармзаговор». И чтобы потом не было мучительно больно, мы сквозь призму истории попытаемся разложить по полочкам все о заболевании и рассказать, с чего все вообще начиналось в понимании природы кори и как обстояла ситуация еще буквально три-четыре десятка лет назад – в «допрививочные» времена.

Восточная мудрость с дальним прицелом

Когда начинаешь копаться в «коревых» корнях, первое, что попадается на глаза – исторический спор меду двумя лагерями ученых, занимающихся изучением истории Римской империи. Начиная с 165 и вплоть до 180 года нашей эры на римлян обрушилась страшная пандемия, оставлявшая за собой до 2000 трупов ежедневно и всего унесшая жизни около 5 миллионов человек. Она также практически полностью выкосила римскую армию, которая, собственно, и принесла на себе болезнь, возвращаясь из походов на Ближний Восток.

Назвали пандемию Антониновской чумой, в честь Марка Аврелия Антонина, правившего в то время вместе со своим братом Луцием Вером. Увы, брат престол оставил довольно быстро, не перенеся, как и многие другие римляне, атаку страшной напасти. Призванный в Рим Гален, описывая клиническую картину болезни, упоминал среди признаков воспаление верхних дыхательных путей, сильную лихорадку, диарею, а также поражение кожи в виде сыпи, иногда сухой, а иногда гноящейся, которая проявлялась на 8–9-е сутки заболевания.

До недавнего времени исследователи расходились в предположениях, и одни считали, что это описывалась одна из первых эпидемий оспы, другие же утверждали, что имела место корь. Однако, как выяснилось только в 2010 году благодаря генетическому анализу истоков болезни, корь появилась гораздо позже – после 500 года н. э. – и вышла из-под «крыла» вируса чумы крупного рогатого скота. Это, в общем, неудивительно, поскольку люди давно и плотно соседствовали с этими домашними животными. Но вирусу для того, чтобы обрести обособленность и «научиться» инфицировать, понадобилось, чтобы накопилась достаточная для его распространения концентрация людей в одном месте. Причем, в одном месте должны были находиться от 250 до 500 тысяч человек.

Такие условия создались как раз на рубеже XI–XII веков н. э. в ранних центрах цивилизации на Ближнем Востоке и теснейшим образом сочетались с развитием животноводства. Исследователи считают, что именно тогда и «родился» патоген, получивший название morbillivirus и уже гораздо позже отнесенный к семейству РНК-содержащих парамиксовирусов.

Интересно, что такое название появилось с легкой руки персидского врача, которого звали Абу Бакр Мухаммад ибн Закария аль-Рази (или Разес в принятой тогда в Европе латинизированной форме). Как и полагалось любому уважающему себя мыслителю, он был чрезвычайно разносторонен, поэтому имел обширные знания не только в области медицины, но и занимался философией, алхимией, историей и музыкой. Он впервые подробным образом описал признаки кори в конце IX века, но тогда посчитал ее легким вариантом натуральной оспы (которую, кстати, тоже описал первым). Отсюда появилась «morbilli» или «малая болезнь» (а затем и measles), которая сильно отличалась от «morbus» – «болезни большой».

Тем не менее пальма первенства в клиническом разделении двух недугов принадлежит именно ему – он впервые увидел разницу и задокументировал эти, как бы сейчас сказали, дифференциально-диагностические критерии в своей культовой «Книге об оспе и кори» (Kitab fi Al Jadari wa Al Hasaba), которую впоследствии перевели на множество языков и издавали вплоть до XIX века, потому что об оспе лучше никакой литературы просто не было. Корь же здесь получила арабское название «hasaba», что может означать «извержение» или «высыпание».

Кстати, этих манускриптов в оригинале осталось два, и они до сих пор целы. Один хранится в Лейденском университете в Нидерландах под номером 656, а второй – в Национальной библиотеке в Венеции.

Первая глава книги была посвящена причинам оспы и кори, причем речь в основном идет об оспе. Разес объяснял, почему только некоторые могли избежать заражения, а также отмечал, что оспа чаще поражает детей и молодых людей, чем стариков, и что пожилые люди могут заболевать только в разгар эпидемии. Это обосновывалось тем, что кровь молодых была более горячей и влажной.

Во второй главе он упоминал сезонность болезней и говорил, что тонкие, горячие, сухие тела были более восприимчивы к кори и меньше подвержены оспе, в то время как тонкие, холодные, сухие тела не были восприимчивы ни к одной из этих болезней, но если бы их атаковала оспа, то проходила бы легко. Оспа, по его наблюдениям, широко распространялась в конце осени и начале весны, в то время как нужно было ждать корь в случае очень жарких и сухих лета и осени.

А вот в третьей главе по «симптомам, свидетельствующим о разражении оспы и кори», аль-Рази проводил сравнение между болезнями и писал, что до наступления как оспы, так и кори (возможно, в преморбидную стадию) пациент жалуется на постоянную лихорадку, боль в спине, зуд в носу и нарушения сна. Среди других общих симптомов упоминаются генерализованная боль, затрудненное дыхание, кашель, покраснение щек и глаз, боль в горле, сухость во рту, осиплость, головная боль, беспокойство и даже иногда обморок.

Однако, отмечалось, что боль в спине была более сильной при оспе, в то время как она может быть слабой или отсутствовать при кори. Стресс, обморок и тревога больше проявлялись при кори.

Последующие главы тоже оказываются весьма полезными и прогрессивными, в них описываются десять процедур, которые помогут при заболеваниях и позволят быстрее их вылечить; подсушить корочки и избавиться от них при оспе, вылечить остаточные поражения глаз, а также упоминаются способы профилактики, среди которых фигурируют венесекция всем пациентам старше четырнадцати лет и специальные диеты, включающие чечевицу, лисички и некоторые странные снадобья.

Интересно, что питанию уделялась особая роль. Двенадцатая глава была полностью посвящена рациону больного оспой. Пациенту полагалось пить солод, точно так же, как при острых заболеваниях, и есть очищенную чечевицу, смешанную с уксусной кислотой. А в тринадцатой главе описывались способы управления кишечником, поскольку аль-Рази считал, что на последних стадиях обеих болезней фекалии мягкие, особенно при кори, поэтому следует избегать слабительных веществ, за исключением ранних стадий некоторых случаев оспы, особенно когда есть лихорадка или головная боль.