Лечебная физкультура и кинезиотерапия в системе нейрореабилитации

– особая подверженность воздействиям внешней среды вследствие снижения адаптационных способностей;

– нарушение социальных отношений;

– нарушение трудовых отношений.

Ведущее значение в реабилитации пациентов с заболеваниями и/или травмами ЦНС и/или ПНС принадлежит лечебной физкультуре (ЛФК). Роль ЛФК заключается, как в коррекции частных нарушений двигательной функции, так и в уменьшении неблагоприятных последствий гиподинамии в целом. Вынужденное ограничение подвижности является характерным следствием поражения нервной системы, и в свою очередь, приводит к значительному уменьшению проприоцептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что способствует ухудшению функций сердечно-сосудистой системы, снижению общей адаптационной способности организма.

Механизмы действия физических упражнений связаны с многообразием сложных психических, физиологических и биохимических процессов, протекающих в организме при занятиях лечебной физкультурой. Дозированные мышечные нагрузки обладают общетонизирующим воздействием, поскольку двигательная зона коры больших полушарий головного мозга, посылая импульсы двигательному аппарату, одновременно возбуждает центры вегетативной нервной системы, что приводит к активизации эндокринной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной, повышению обмена веществ. В мышцах, принимающих участие в движениях, улучшаются трофические процессы регенерации, поскольку в результате проприоцептивной импульсации усиливается приток крови к ним, активизируются окислительные процессы, увеличивается поступление пластических белковых фракций и их усвоение, восстанавливается нейрогенная регуляция трофики тканей.

Нормализуются также процессы ремоделирования костной ткани, восстанавливаются функции сухожильно-связочного аппарата. Влияние ЛФК на психику характеризуется повышением настроения, отвлечением мыслей от болезни, созданием установки на выздоровление. ЛФК показана практически всем пациентам с неврологической и нейрохирургической патологией, поскольку правильно подобранные по характеру, интенсивности, длительности выполнения) упражнения обязательно дают положительный эффект. Противопоказания к ЛФК чаще носят лишь временный и относительный характер.

Основными задачами занятий являются:

– активизация высшей нервной деятельности, повышение способности к концентрации внимания, коррекция апраксии;

– при гемипарезе – коррекция неглекта;

– адаптация к вертикальному положению тела, восстановление контроля за равновесием;

– восстановление статического и динамического стереотипа;

– восстановление и формирование компонентов двигательных актов;

– восстановление и формирование целостных двигательных актов и обучение их применению для самообслуживания;

– снижение спастичности;

– повышение толерантности к физическим нагрузкам;

– отработка устойчивости вертикальной позы и совершенствование ходьбы;

– отработка сложнокоординированных движений, ловкости, быстроты;

– профилактика травматизма и падений.

Индивидуальные занятия назначаются пациентам с выраженными двигательными нарушениями. Место проведения занятий – зал ЛФК. Занятия в палате назначаются только при отсутствии технической возможности перемещения пациента к залу ЛФК. Индивидуальные занятия имеют четко выраженную коррекционную направленность: в ходе занятия используется комплекс лечебной гимнастики, направленный на устранение развившихся двигательных нарушений. При необходимости инструктор ассистирует выполнение пациентом двигательных действий паретичными конечностями. Дозируя нагрузку в ходе занятия необходимо учитывать наличие астении у данной категории пациентов: при необходимости снижать темп, амплитуду и количество повторений в упражнениях, увеличивать паузы отдыха.

Занятия в группе могут быть назначены пациенту без выраженных двигательных нарушений уже на первой неделе пребывания в санатории после 1 – 3 индивидуальных занятий при условии достаточного уровня толерантности к физической нагрузке. Предпочтительно формирование группы по характеру, степени выраженности и локализации двигательного дефекта.

Общие принципы лечебной физкультуры при заболеваниях нервной системы

К основным принципам применения методов ЛФК в отношении пациентов неврологического профиля относятся:

– индивидуальный (персонифицированный) подход к каждому пациенту;

– междисциплинарность при построении реабилитационных программ;

– всеобъемлющий детализирующий топический диагноз;

– уточнение характера двигательных расстройств (объем активных и пассивных движений, сила и тонус мышц, мануальное мышечное тестирование, электронейромиография (ЭНМГ), стабилометрия и др.) и функциональное тестирование;

– определение объема суточной двигательной активности и оценка особенностей двигательного режима;

– тщательное нейропсихологическое обследование;

– мониторное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы (электрокардиография (ЭКГ), контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС)), цель которого – адекватно оценить состояние пациента, а также динамично управлять процессом реабилитации;

– непрерывность и преемственность на всех этапах «амбулаторий – стационар – центр реабилитации – санаторий»;

– максимально раннее, активное и интенсивное проведение мероприятий по медицинской реабилитации;

– социально-бытовая и профессиональная направленность;

– объективизация, динамический контроль, оценка эффективности мероприятий по медицинской реабилитации.

К основным принципам формирования индивидуальных программ физических тренировок относятся:

1) выбор методов и методик тренирующих воздействий осуществляет врач по ЛФК с учетом двигательного режима и основных клинико-патогенетических механизмов развития заболевания;

2) непосредственно занятия с пациентом проводит инструктор по ЛФК с учетом методических указаний врача по ЛФК;

3) инструктор по ЛФК контролирует доступные показатели переносимости физической нагрузки с занесение в индивидуальный план медицинской реабилитации пациента.

В зависимости от имеющегося у пациента неврологического синдрома методики проведения индивидуальных занятий будут иметь свои особенности.

Гемипарез: методика проведения занятий во многом схожа с методикой ЛФК при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК). Все комплексы лечебной гимнастики ориентированы на выработку компонентов двигательных актов, используемых при самообслуживании, в бытовой и профессиональной деятельности. Особое внимание уделяется контролю баланса и вертикальной позы. При выраженной спастике в начальной части занятий рекомендуется применять мобилизующие, растягивающие упражнения в сочетании с точечным массажем и приемами миофасциального рилизинга.

Неглект: зачастую сопутствует гемипарезу. Особое внимание уделяется пораженной стороне тела, в комплексах применяются приемы сенсорной активации, проприоцептивного облегчения для пораженной стороны. Занятия проводить перед зеркалом.

Парапарез: обязателен контроль состояния связочно-суставного аппарата нижних конечностей. Необходимо своевременно применять ортезирование для предупреждения гипермобильности. Для профилактики падений рекомендуется использование дополнительной опоры. В комплексах лечебной гимнастики акцент делается на работу мышц нижней части спины и брюшного пресса, ягодиц, квадрицепсов и передней группы мышц голени.

Тетрапарез: наиболее тяжелая категория пациентов. В отношении нижних конечностей методика аналогична методике при парапарезе, включаются дополнительные упражнения для разгибателей туловища (преодоление флексорной позы, активация дыхательной мускулатуры), контроля баланса стоя, укрепления разгибателей рук, восстановления мелкой моторики кистей. Пролонгированное использование дополнительной опоры при ходьбе (профилактика падений). Обязательно используются упражнения, направленные на улучшение координации, формирование комплексных двигательных актов.

Гемианопсия: занятия рекомендуется проводить перед зеркалом для осуществления визуального контроля за движениями. Применяются приемы сенсорной активации пораженной стороны.

Эпилептический синдром: все занятия проводятся в щадящем режиме, с осторожностью применяется дыхательная гимнастика (не допускать гипервентиляции) Исключаются упражнения, могущие причинить боль (мобилизующие упражнения при разработке контрактур и т.п.). Обстановка тихая, спокойная, не допускать на занятии резких звуков, яркого света, резких запахов. Персонал должен быть проинструктирован по оказанию первой помощи при эпилептическом приступе.

Снижение слуха: при выраженном снижении слуха занятия проводятся индивидуально. Движения демонстрируются либо самим инструктором, либо сначала выполняются пассивно здоровой конечностью, а затем повторяются пациентом.

Афазия и выраженные когнитивные нарушения:вне зависимости от характера и степени двигательных нарушений назначаются исключительно индивидуальные занятия.

Апраксия: постоянно проводится стимуляция спонтанной активности. Даются задания возрастающей степени сложности в виде последовательности двигательных действий. Применяются объектно-ориентированные упражнения (достать, дотянуться до мяча, подобрать с пола предмет и т.д.).

В задачи врача лечебной физкультуры при определении индивидуальной программы лечения будут входить: