А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения

«Предположение о том, что трупы могут инфицировать и действительно заражать, без учета того, происходит ли инфекция от родильниц или от других трупов, является следствием непризнанных априорных предположений, как и приведенных фактов. Строгое обследование обязательно потребует принятия во внимание различных источников инфекции и создания основы для классификации наблюдений… Прежде всего следует сожалеть о том, что ни наблюдения, ни основанные на них мнения не представлены с той ясностью и точностью, которая была бы желательна в таком важном вопросе этиологии», – критиковал выводы Земмельвейса известный датский акушер Карл Эдвард Мариус Леви.

Многие врачи того времени замечали при вскрытии женщин, умерших от родильной горячки, что это не одно, а множество различных неустановленных заболеваний. Видел это и сам Земмельвейс, но он был настолько уверен в своей правоте, что отказывался прислушаться к коллегам, указывающим на недостатки его теории. Вместо того чтобы согласиться с тем, что не все наблюдения вписываются в одну гипотезу и, возможно, существуют другие причины родильной горячки, Земмельвейс защищал свою теорию и отвергал другие идеи. Подобное поведение еще больше убедило других докторов, что его рассуждениям и выводам нельзя доверять.

Сегодня мы знаем, что Земмельвейс ошибался, утверждая, будто родильная горячка вызывается трупным ядом, который попадает на руки врачей во время работы в морге и затем переносится в родильное отделение. Однако он был прав в том, что мытье рук хлорированной известью перед контактом с роженицей снижает заболеваемость родильной горячкой и смертность. Земмельвейс не смог разделить эти две идеи и признать, что, возможно, в одной из них был неправ. Он был ослеплен собственной правотой и полностью игнорировал факты, доказывающие обратное. Земмельвейс попал в ловушку собственного мозга, который в погоне за экономией времени и энергии позволил себе принимать решения без ведома хозяина.

Помните, мы говорили про сенсорные ворота, которые избирательно пропускают информацию для осознанной обработки? Так вот, в первую очередь через ворота проходит информация, согласующаяся с тем, что мы уже знаем, с нашей точкой зрения и убеждениями, а все, что этому противоречит, отвергается. «Что у людей получается лучше всего, так это интерпретировать новую информацию таким образом, чтобы старые выводы остались нетронутыми», – говорил знаменитый инвестор Уоррен Баффетт. Как раз это и делали коллеги Земмельвейса, отвергавшие все его утверждения, так как они были спекулятивны и теоретичны, хотя некоторые все же были вполне оправданы.

Наша склонность отвергать все новое и стоять на своем называется предвзятостью или склонностью к подтверждению. И это тоже шаблон мышления, или «кратчайший путь» для мозга, который позволяет нам сохранять стабильность, предсказуемость и спокойствие.

Наши убеждения и стереотипы, как сетка безопасности, охраняют нас от неизвестности, которой мозг старается избежать всеми силами, – даже если неизвестность сулит больше, чем то, что у нас есть сейчас.

То, что мы уже знаем, влияет на то, что мы видим. Чем сложнее и противоречивее новые данные, чем важнее для нас то, что мы уже знаем, тем больше у мозга причин уклониться от этих данных и отбросить их. Во-первых, анализ новой информации, особенно сложной или незнакомой, требует больших умственных усилий – намного легче принять уже знакомое. Во-вторых, новая информация может привести к когнитивному (мыслительному) диссонансу, то есть конфликту с имеющейся информацией, а значит, дополнительным усилиям.

Когнитивный диссонанс (от лат. cognitio – «мысль» и dissonantia «несозвучность», «нестройность», «отсутствие гармонии») – состояние психического дискомфорта или конфликта, которое возникает при столкновении противоречивых представлений, убеждений или ценностей [18]. Например, когда делаете одно, а верите в другое, или когда желаемое не соответствует реальному, или когда новые знания противоречат имеющимся. Вы знаете, что ночью должно быть темно, а днем светло, но, когда приезжаете летом в Санкт-Петербург или зимой в Скандинавские страны, вам кажется странным, что это не так. Вы легли в стационар с расчетом, что вас будут лечить капельницами, а вам дают только таблетки – и у вас в голове не укладывается, как они могут вам помочь.

И наоборот, мы испытываем истинное удовольствие – прилив дофамина, – когда получаем информацию, поддерживающую наши убеждения. Это чувство подобно тому, когда едим шоколад или влюбляемся. Приятно стоять на своем, даже если мы ошибаемся. Поэтому охотно верим новостям, которые говорят, что бокал вина за ужином полезен, и быстро пролистываем новости, где говорится, что лучше отказаться от чего?то любимого, но, возможно, неполезного для организма.

По этой же причине, даже взглянув на одни и те же доказательства, два человека с противоположными взглядами на какой?либо вопрос все равно могут интерпретировать их так, чтобы укрепить свою текущую точку зрения. В одном из исследований Стэнфордского университета в 1979 году ученые собрали группу студентов, которые придерживались противоположных мнений о смертной казни [27]. Половина студентов поддерживали ее, считая, что это сдерживает преступность; другая половина была против и отрицала положительное влияние. Участников обеих групп попросили прочесть результаты двух исследований. Одно подтверждало сдерживающий эффект смертной казни, а другое ставило его под сомнение. Оба исследования – как вы уже догадались – были сфабрикованы таким образом, чтобы представить одинаково убедительные статистические данные. Студенты, изначально поддерживавшие смертную казнь, оценили данные о сдерживании как очень достоверные, а данные против как неубедительные; студенты, изначально выступавшие против смертной казни, поступили наоборот. В конце эксперимента всех еще раз спросили о взглядах. Те, кто выступали за смертную казнь, теперь были еще больше за нее; те, кто выступал против, были еще более отрицательно настроены.

Позже исследователи из Университета Инсбрука повторили эксперимент. На этот раз вопрос был задан о видеоиграх со сценами насилия. Результаты показали: те, кто верит в негативные последствия жестоких видеоигр, были склонны больше верить исследованию, доказывающему повышение уровня агрессивности после видеоигр, чем исследованию, доказывающему отсутствие эффекта, тогда как скептики наблюдали обратное. Как и в Стэнфордском эксперименте, вместо того чтобы убедить людей изменить мнение, эксперимент, наоборот, привел к тому, что люди еще более убедились в первоначальной точке зрения, вызвав так называемый эффект поляризации мнений.

То есть, взглянув на одни и те же доказательства, люди могут прийти к разным выводам в зависимости от существующих в их голове убеждений. А значит, чтобы быть объективным, нужно научиться беспристрастно оценивать информацию, исходя из объективных критериев ее достоверности, а также учитывать влияние наших убеждений на доверие к этой информации. Ведь в спорах о здоровье для нас важно не выиграть, а найти истину: что действительно правильно и поможет нашему здоровью. Если жестокие видеоигры вызывают негативные последствия для здоровья, мы должны об этом знать вне зависимости от того, нравится нам это или нет.

Это не значит, что нам стоит больше доверять тем источникам, которые противоречат нашим убеждениям, а скорее быть более внимательными к тому, насколько полно и объективно мы оцениваем имеющиеся доказательства, в том числе те, которые поддерживают наши убеждения, и те, которые противоречат им.

Практические рекомендации

Можете ли вы вспомнить, какие утверждения вызвали у вас сопротивление или недоумение в последнее время? Отбросили вы их сразу или решили ознакомиться с ними получше?

Повлиял ли на вашу оценку источник информации? А также достоверность уже имеющихся знаний?

Ведь, с одной стороны, большинство наших знаний корректно отражают нашу действительность, иначе мы бы, наверное, не выжили. Поэтому утверждения, что Земля плоская, легко отсеиваются как заведомо ложные. Но, с другой стороны, у каждого из нас есть устаревшие или некорректные знания и убеждения, что тоже нормально и в большинстве случаев не так уж и страшно. И я не призываю вас искать и выкорчевывать все некорректные убеждения до последнего, но хочу обратить ваше внимание на то, что существуют разные ловушки мышления, которые препятствуют объективной оценке новой информации. Если мы хотим сохранить наше здоровье, вовремя диагностировать заболевания и эффективно их лечить, нам нужно внимательно относиться к информации, которая противоречит официальным рекомендациям и достоверным источникам.

2.3 Открытия, опередившие время

Может показаться, что ученые постоянно находятся в поисках новой информации, всегда за прогресс и инновации и готовы с легкостью отказаться от своих теорий в свете новых открытий. В действительности совсем иначе. Гораздо чаще научное сообщество реагирует на открытия именно неприятием, когда ученые с большей охотой сомневаются в новых данных, чем в старых теориях, и, наоборот, пытаются приспособить старые теории к новым данным. Умные люди, ученые и эксперты могут переоценивать свои знания и бояться признавать собственное ошибочное мышление или неправоту, что приводит к нежеланию учитывать противоположные взгляды.

Например, в 1920?х годах, когда появились первые исследования о влиянии курения на здоровье, курение было нормой, сигареты – модным атрибутом, а врачи участвовали в рекламе со слоганом «Больше врачей курят Camel, чем какие?либо другие сигареты» (More doctors smoke Camels than any other cigarette). В то время было сложно поверить, что курение вызывает многочисленные заболевания легких и способствует ранней смерти.

О вреде курения заговорили только в 1950 году после публикации результатов пяти научных исследований, подтверждающих, что курение вызывает многочисленные заболевания легких и способствует ранней смерти. В 1954 году Национальный совет Американского онкологического общества объявил «без возражений», что «имеющиеся в настоящее время свидетельства указывают на связь между курением, особенно сигарет, и раком легких». Но многим врачам и ученым было сложно в это поверить. Пройдет еще 30 (!) лет, прежде чем курение признают зависимостью и начнется массовая государственная кампания по борьбе с ним. Однако некоторые курильщики и сейчас не верят, что курение вызывает рак.

История открытия причины язвенной болезни, впоследствии удостоенная Нобелевской премии, – еще один пример, с какой неохотой порой медицинское сообщество принимает новые теории. В начале 1980?х годов Барри Маршалл совместно с патологом Робином Уорреном представили доказательства, что большинство язв желудка у человека вызываются бактерией Helicobacter pylori, а не стрессом, неправильным питанием или повышенной кислотностью желудочного сока, как предполагалось ранее. И эту инфекцию можно вылечить антибиотиками, покончив с рецидивами язвенной болезни и уменьшив риск рака желудка в будущем. Однако факт, что язвенная болезнь вызывается бактериальной инфекцией так же, как стрептококковая ангина, был слишком шокирующим и вызывал отторжение коллег. «Для гастроэнтерологов идея, что бактерии вызывают язвы, была слишком странной – как если бы им сказали, что Земля плоская», – вспоминает Маршалл. Лечение того времени ограничивалось лекарствами, которые нейтрализуют кислоту (антациды) или снижают ее продукцию в желудке (ингибиторы протонного насоса, блокаторы H

?гистаминовых рецепторов, М-холинолитики и др.), диетами и поездками в санаторий. Несмотря на то что такое лечение приносило временный эффект и язвы возвращались, вплоть до середины 1990?х годов – почти 10 лет после открытия Helicobacter pylori – гастроэнтерологи категорически отказывались прописывать антибиотики пациентам с язвой.

Подобные ситуации встречаются настолько часто, что даже получили название «рефлекс» или «эффект Земмельвейса», которое отражает нашу склонность отвергать новые факты, если они кажутся слишком новаторскими, невероятными и противоречат нашему мировоззрению, нашей вере и парадигме.

Любое устоявшееся представление с трудом претерпевает изменения в нашем сознании. Иногда на это уходят десятилетия или даже целые поколения.

Известный немецкий физик Макс Планк говорил: «Новая научная истина побеждает не потому, что убеждает своих противников и заставляет их прозреть, а потому, что ее противники в конце концов умирают и вырастает новое поколение, знакомое с ней» [8]. Надеюсь, это не про нас с вами, и мы сможем объективно воспринимать новые факты и изменения.

2.4 Почему врачи совершают ошибки

Врачебные ошибки ежегодно уносят тысячи жизней. Эксперты, изучающие врачебные ошибки, утверждают: врачи ошибаются не потому, что чего?то не знают или не умеют, а потому, что попадают в ловушки мозга. Те же самые «кратчайшие пути», которые помогали врачу ставить быстрый и правильный диагноз, могут обернуться против него и направить внимание и усилия к ложному диагнозу или лечению. Наиболее часто врачи ошибаются, когда дело касается оценки вероятностей того или иного диагноза, сходства с типичной картиной болезни, когда запоминающиеся случаи перевешивают менее запоминающиеся и когда застревают на первоначальном диагнозе, игнорируя последующую информацию. Но обо всем по порядку.

Давайте вернемся к эвристике репрезентативности, которая помогала врачам быстро ставить диагноз, подтвердив несколько типичных признаков той или иной группы пациентов. Однако сложность заключается в том, что не все являются типичными представителями своих групп и из каждого правила есть исключения. Как раз это и случилось с Георгием в фильме «Москва слезам не верит», помните? Встретив главную героиню в электричке, он быстро сделал вывод, что Катерина не замужем и работает мастером на заводе. Действительно, это было более вероятно, ведь по статистике женщин-мастеров больше, чем женщин-директоров или женщин-милиционеров. Или возьмем пример из врачебной практики: ребенок поступил в больницу с одышкой и небольшими хрипами, и врач сразу решил, что у него пневмония, а в итоге оказался сахарный диабет, который у детей тоже может проявляться одышкой.

Существует много исследований, доказывающих, что стереотипы о поле, возрасте, цвете кожи и профессии могут повлиять на суждение врачей. Например, найдя бездомного пациента, в прошлом употреблявшего наркотики, лежащим без сознания, легко предположить передозировку, тогда как на самом деле у него может быть тяжелая гипогликемия, то есть резкое снижение уровня сахара в крови. Также гораздо легче заподозрить сердечный приступ у 50?летнего мужчины, чем у 35?летней женщины [9].

В одном исследовании медицинских сестер попросили прочесть два типичных клинических случая, один – пациента с сердечным приступом, а второй – пациента с инсультом, и поставить предварительный диагноз [13]. Однако в первом случае к перечисленным жалобам и симптомам добавили факт, что пациент недавно потерял работу и очень переживает по этому поводу, а в сценарии с инсультом – что у пациента был запах алкоголя изо рта. Думаю, вы догадались, что большинство медсестер поставили неправильный предварительный диагноз, решив, что с пациентами ничего серьезного не произошло. Возможно, их сбила с толку дополнительная информация в описании больных, и они пошли на поводу стереотипов, списав симптомы на нервное перенапряжение или на последствия злоупотребления алкоголем.

Когда врач полагается на типичные случаи или стереотипы, делая вывод о вероятности того или иного диагноза, он может начать спрашивать пациента о симптомах конкретного заболевания, переоценивая факты, подтверждающие его предположения, и перестает рассматривать альтернативные диагнозы, пропуская атипичные проявления болезней. Или еще хуже: перестает задавать вопросы, поскольку пара первых ответов уже подтвердила предварительный диагноз, и дальше расспрашивать он считает бессмысленным. Поддавшись первоначальному импульсу, врач недооценивает важность последующей информации и иногда даже неосознанно игнорирует все, что ему противоречит. Именно так ведет себя доктор Хаус в одноименном сериале: постоянно перебивая рассказ пациента, как только ему в голову пришла идея диагноза.

В таких ситуациях важную роль играет эвристика якорения, когда врач продолжает настаивать на своем первоначальном мнении, даже если есть доказательства, подтверждающие обратное. В процессе диагностического поиска вероятность того или иного диагноза меняется, новые анализы и обследования могут изменить диагноз с более вероятного на менее вероятный. Однако, встав на «якорь» первоначального диагноза, врач не может адекватно оценить новую информацию, взвесить изменившиеся вероятности и, возможно, отказаться от предварительного диагноза. А если добавить к этому эмоции, предыдущий опыт, личные убеждения и ценности, ограниченное время, давление и влияние коллег, то об объективности можно забыть.

Практические рекомендации

Иногда пациенты скрывают свои медицинские записи и диагнозы от нового врача, чтобы «не скопировали». И возможно, если вы прочитаете про эвристику якорения, может показаться, что это правильно. С одной стороны, совсем исключить такую возможность сложно, и диагноз, поставленный другим врачом, особенно авторитетом, способен повлиять на восприятие других врачей. С другой стороны, мне кажется, если скрывать диагноз и записи, шансы даже выше, что новый доктор в условиях нехватки времени и груза жалоб тоже попадет в ловушку быстрого, но, возможно, ошибочного диагноза. Рациональным решением будет обсудить с новым врачом ваше несогласие с предыдущими специалистами, тревоги по поводу диагноза и страхи, сопряженные с последствиями неправильного диагноза или тактики лечения. Доверительные отношения между врачом и пациентом – важный элемент успешного лечения, и мы вернемся к этому вопросу в заключительной главе.

Еще одна ситуация, когда стереотипы и «кратчайшие пути» скорее мешают, – диагностика редких болезней. «То, что частое, – часто, то, что редкое, – редко», – говорим мы себе, забывая, что редкое не есть невозможное. Редкие болезни в среднем диагностируются через 5–7 лет после начала заболевания. Все это время пациенты ходят от одного врача к другому, с толстенной карточкой, сотнями результатов анализов и обследований, но без диагноза.

Одна из причин, почему редкие диагнозы так сложно поставить, это именно то, что они редкие и не каждый доктор сталкивается с ними за свою карьеру. Вторая – их на самом деле много, а именно где?то 7000 болезней, многие из которых даже не входят в программу медицинского университета. Однако самое важное то, что редкие заболевания часто выглядят как другие распространенные, особенно вначале. Как мы уже говорили выше, одни и те же симптомы могут иметь десятки различных причин. Это сходство способно привести к ошибочным диагнозам, которые потом «прилипают» к пациентам, и они годами ходят по врачам, прежде чем один из них не решится полностью пересмотреть имеющиеся данные и поставить новый диагноз. Согласно исследованиям, больше всего шансов поставить правильный диагноз не у самого умного или самого опытного доктора, а у того, кто уже сталкивался с подобным случаем в своей практике. Мы еще вернемся к этому в 3?й главе про выбор специалиста.

Мы склонны судить о вероятности явления на основе того, насколько нам это явление легко вспомнить или представить.

Если мы много раз слышали о каком?либо явлении – например, падении самолета, стрельбе с участием полиции, – то, скорее всего, посчитаем его более вероятным, чем те события, о которых никогда не слышали. Это явление получило название эвристики, или иллюзии доступности.

Самые успешные и самые неудачные, самые необычные и редкие случаи запечатлеваются в памяти врачей и влияют на все последующие диагнозы и решения. Так, в одном исследовании терапевты отделения приемного покоя после каждого диагноза тромбоэмболии легочной артерии (потенциально угрожающего жизни состояния, когда в легочные артерии попадает тромб и нарушает кровоток) еще в течение 10 дней чаще, чем обычно, назначали дополнительные анализы всем пациентам с одышкой [22]. Особенно хорошо запоминаются события, произошедшие с нами лично или в кругу друзей, родственников или знакомых. Так, мы с вами оцениваем пожар как более вероятный, если своими глазами видели пожар. Или судим о вероятности сердечного приступа на основании того, сколько таких случаев произошло с нашими друзьями, родственниками и знакомыми. Оцениваем частоту разводов по тому, сколько из наших знакомых развелись. Также считаем более вероятным событие, которое случилось недавно, когда воспоминания еще не запылились в нашей памяти.

Именно из-за эвристики доступности можно ошибочно оценить вероятность опасности ездить на машине или летать на самолете. Падение самолета – редкое событие с большим количеством жертв, которое обязательно освещается в СМИ, и мы, вспомнив о трагических кадрах с места авиакатастроф, наверняка посчитаем самолет более опасным. Однако, по статистике, больше людей умирает в дорожных авариях. А из-за нашей склонности полагаться на эвристику доступности интуитивно складывается впечатление, будто летать на самолете опаснее, чем ездить на автомобиле.

Вернемся к шутке о мамах, которым можно выдавать документ о медицинском образовании, – хорошо, что это только шутка. Да, эти мамы действительно знают достаточно много о заболеваниях своих детей (как и многие пациенты с хроническими заболеваниями – о своих болезнях). Только не забывайте, что они сталкивались много раз с одной ситуацией, которая закончилась хорошо, но есть много ситуаций, когда все может пойти не так, и об этом мамы и пациенты часто не догадываются. Так, пациентка после нескольких эпизодов цистита может думать, что она теперь все про это знает: может распознать симптомы и даже «назначить себе» подходящий антибиотик, – однако она не задумывается, что далеко не все обострения цистита вызываются инфекцией, а значит, она, возможно, зря принимает антибиотики и, главное, – не решает основную проблему, из-за которой случается обострение. Поэтому, пожалуйста, не занимайтесь самолечением и обязательно уточняйте у врача, в каком случае вы должны точно обратиться к нему, если в следующий раз возникнут подобные симптомы.

Практические рекомендации

Если мы хотим сохранить или восстановить здоровье, получать эффективное лечение, наша склонность якориться, или застревать на устаревших убеждениях, или переоценивать важность или вероятность того или иного события навряд ли поможет. Замечайте такие мысли и прикладывайте усилия, чтобы оценить достоверность и актуальность ваших убеждений.

2.5 Как ловушки мышления влияют на наши мысли о здоровье

Мыслительные стереотипы проявляются и в отношении здоровья, когда мы делаем что?то по привычке, автоматически, как научили. Кажется логичным, что, если что?то работало в прошлом, зачем это менять: «мы всегда так делали, и помогало», «не нужно чинить то, что работает». Вопрос в том, действительно ли это так или только кажется.

Взять, к примеру, традицию при простуде пить чай с лимоном или малиновым вареньем и есть фрукты в надежде, что витамин С поможет быстрее выздороветь. Да, витамин С можно встретить в любой аптеке, многие привыкли его использовать в качестве профилактического и лечебного средства. А во время пандемии COVID?19 в сентябре 2020 года продажи витамина С в России выросли на 230 % [23]. Однако нет реальных доказательств его эффективности при острых респираторных вирусных инфекциях, или, как мы привыкли их называть, «простудах».

Мнение, что витамин С помогает при ОРВИ, распространилось в 1970?х годах, когда лауреат Нобелевской премии Лайнус Полинг на основании ранних исследований пришел к выводу, что витамин С предотвращает и облегчает простуду. После этого было проведено более двух десятков новых испытаний, которые не поддержали ранний энтузиазм в отношении витамина С. Так, Кокрейновский обзор 2013 года на основании данных 29 рандомизированных испытаний с участием 11 306 человек доказал: если принимать витамин С регулярно, это никак не влияет на то, заболеете вы простудой или нет, хотя немного помогает облегчить симптомы, и в среднем вы выздоровеете на один день раньше других [19], что тоже является хорошим результатом, который сравним с некоторыми противовирусными, Но важно отметить, что исследования фокусировались на длительном и «регулярном приеме», а значит, что витамин С – как и другие важные витамины и микроэлементы – должен быть на вашей тарелке постоянно как компонент сбалансированного питания, а не в виде трех апельсинов и двух чашек чая с малиновым вареньем в период простуды.

Но если кратковременный прием витамина С в период простуды не помогает, почему мы продолжаем в это верить? Опять же, из-за склонности подтверждать идеи, в которые мы верим. Наши знания и идеи – часть нашего мировоззрения и даже самоощущения, отказаться от них – значит потерять часть себя.

Представим человека, который лежит с простудой и лихорадкой, пьет чай с лимоном, аскорбинку и думает: «Какой я молодец, забочусь о своем организме, помогаю себе выздороветь». Приятно ведь? А тут еще в интернете попадается статья о пользе витамина С при простуде, и ему становится еще приятнее, что он такой умный, уже это знал и всегда так делал. При этом из его поля зрения ускользает информация, что статья написана продавцами БАДов и основана на мнении, а не на фактах.