Услышать и остановиться. Терапевтические истории для лечения обсессивно-компульсивного расстройства

И все же я в своей многолетней клинической практике и в беседах с другими медицинскими работниками – специалистами по ОКР, использующими лечение историями, нахожу подтверждение прогресса и улучшения. Оставим этот вопрос для ученых. В настоящее время вы вооружены моими профессиональными наблюдениями.

Как построена эта книга

Книга состоит из историй, которые я долгие годы записывал и использовал в лечебной практике. После каждой истории идет рубрика «Связь с ОКР». В этой рубрике описано, как история связана с отдельными аспектами ОКР. Таким образом, книга не является просто сборником рассказов. Смысл рассказов увязан со специальной информацией, инструкциями по применению когнитивно-поведенческой терапии, с симпатией по отношению к пациенту, его страхам, разочарованиям, раздражению, с подбадриванием, вселением надежды и укреплением воли. Все это объяснено сквозь призму ОКР. Так, после каждой истории я обращаюсь к вам, читатель, указывая на корреляцию истории с ОКР-опытом.

Истории объединены в главы, каждая из которых освещает наиболее часто встречающиеся проблемы ОКР и его лечения. Я рекомендую читать главы в том порядке, в каком они написаны, но можно читать только те истории, которые вам интересны или необходимы для лечения. Единственным исключением являются первые три рассказа в главе 2, так как они должны быть прочитаны по порядку. Список рассказов находится в конце книги.

Глава 1 дает основу – объясняет, что такое обсессивно-компульсивное расстройство, что ощущают люди, имеющие его, и какие существуют разновидности болезни. Хотя многие истории придуманы, вы увидите, что я часто описываю мой собственный опыт, чтобы лучше передать идею ОКР. И хотя я описываю собственный опыт, думаю, что он будет понятен и близок многим людям.

Глава 2 знакомит с основами когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), экспозиции и предотвращения ритуалов (ЭПР), или просто с экспозиционной терапией.

Глава 3 приводит детали ЭПР.

Глава 4 рассматривает когнитивные аспекты лечения.

Глава 5 адресована людям, у которых симптомы ОКР продолжают присутствовать даже после лечения.

Некоторые истории в главе 6 рассказывают об ОКР у детей.

Глава 7 посвящена тому, как важно доверие для успешного лечения ОКР.

Глава 8 иллюстрирует когнитивные методы помощи пациентам с вялотекущим ОКР.

И наконец, глава 9 рассказывает о специальных аспектах: что делать, если болезнь не поддается лечению; проблемы накопительства; симптомы, сфокусированные на волнении о здоровье; влияние болезни на членов семьи пациента.

Некоторые темы, специфические фразы или детали будут повторяться в разных историях. Это неслучайно. Я полагаю, что очень важно донести до пациентов с ОКР определенные идеи, но заметил, что разные люди по-разному воспринимают похожие истории, из которых можно извлечь один и тот же урок. По непонятной причине пациент или коллега лучше воспринимает конкретную историю. Те же самые люди, однако, могут иначе реагировать на другую историю, иллюстрирующую ту же мысль. Поэтому я стараюсь рассказывать разные истории, несущие одну и ту же идею, ожидая, что одни истории будут более близки одним людям, а другие – другим.

По мере продвижения в лечении и обучении пациентов применению ЭПР вы можете использовать эту книгу, чтобы лучше иллюстрировать подходы к различным аспектам лечения. Например, когда вы объясняете пациенту идею использования ЭПР, вы можете просто сказать: «Позвольте мне рассказать вам историю, которая поможет лучше понять это», и рассказать историю, придуманную для иллюстрирования концепции экспозиционной терапии. Аналогично, когда вы стараетесь поддержать пациента в его движении вперед; когда он сомневается в том, сможет ли преодолеть страх и беспокойство, вы можете рассказать одну из историй, сочиненную специально, чтобы помочь пациенту избавиться от страха и беспокойства. Помогая пациентам бороться с разочарованием и раздражением, когда им кажется, что они не продвигаются или даже регрессируют в лечении, вы можете сказать: «Я знаю, как трудно не считать себя сломленным и проигравшим после того, как вы приложили столько усилий, но, возможно, я смогу переключить ваше внимание, рассказав вам историю о том, как даже во время застоя можно двигаться к успеху». Сборник рассказов пригодится во многих ситуациях, связанных с лечением.

Имейте в виду, что книга является не столько информативной, сколько обучающей. Во-первых, она не полная и не всеобъемлющая. Так, лекарства, которые большинством специалистов признаются необходимыми в лечении многих случаев ОКР, в ней не освещаются. Во-вторых, эта книга рассказывает не столько о фактах, сколько об ощущениях и понимании обсессивно-компульсивного расстройства.

В конечном счете истории, будь то семейные предания, истории о культуре, религии, стране или человечестве в целом, требуют повторения. «Папа, расскажи еще раз, как ты познакомился с мамой!» – эта фраза звучит во многих семьях. Родители порой удивляются, как их детям не надоедает слушать каждый вечер одни и те же сказки. И как часто мы пересматриваем один и тот же фильм, чтобы еще раз испытать определенные эмоции, даже несмотря на то что мы уже его видели и знаем финал. Поэтому я советую вам настроить пациентов на повторение историй из этой книги. Подумайте также об использовании повторов на протяжении всего курса лечения. К тому же вы можете использовать эти рассказы как отправной пункт для сочинения собственных. Вскоре вы соберете обширную коллекцию историй, которые сможете использовать в своей клинической практике. Поделитесь ими с теми, кому, по вашему мнению, они могут принести пользу. Надеюсь, что вы, как и я, почувствуете, что истории и рассказы могут дать пациентам ни с чем не сравнимое ощущение силы, поддержки и надежды.

Глава 1. Обсессии и компульсии – навязчивые мысли и ритуалы

Истории этой главы дают общее представление об обсессивно-компульсивном расстройстве. Я использую метафоры, чтобы объяснить навязчивые мысли и ритуалы и показать роль сомнений в ощущениях многих пациентов с ОКР. Я также объясняю, как по-разному проявляется ОКР у разных людей.

Урок вождения

Когда мне было 17 лет, я, как и многие мои сверстники в Квинсе, учился водить машину. Четыре ученика забирались в автомобиль с очень нервным инструктором, сидящим на переднем пассажирском сиденье. Мы не могли дождаться, когда наконец научимся водить, потому что это сулило свободу и независимость, в которых так нуждаются молодые люди. После нескольких уроков, во время которых мы ездили по автомобильной стоянке и пустым улицам, мы наконец-то вырвались на оживленную дорогу. Наш инструктор объявил, что сегодня мы поедем по Grand Central Parkway – одной из главных скоростных трасс в округе. Мы были очень взволнованы.

Я сел за руль первым – я поеду по скоростной трассе! Инструктор находился рядом со мной, а три других ученика сидели сзади. Я ехал по медленной полосе, и через короткое время инструктор сказал, чтобы я перестроился в средний ряд. А уже через несколько секунд он, к моему восторгу и ужасу, велел мне перестроиться в скоростной ряд. Я отчетливо помню те минуты, когда впервые ехал по скоростной полосе, как это всегда случается с нами в моменты сильного эмоционального возбуждения.

Я ехал со скоростью восемьдесят, может быть, девяносто километров в час, мои руки находились на руле в позиции десять и два часа. Я вцепился в руль с такой силой, что пальцы побелели. И тут случилось нечто очень странное. Я помню, что подумал в тот момент: «Мне достаточно повернуть руль на пятнадцать-двадцать сантиметров влево или вправо, и все эти люди погибнут!» Это была очень странная мысль. И я помню, что подумал тогда: откуда она взялась? Вспоминая это, я понимаю, что до этого момента я никогда не находился в ситуации, когда от одного моего движения зависела жизнь многих людей. Раньше такая мысль никогда не приходила мне в голову.

Я думал о возможности разбить машину около тридцати секунд. Я практически видел это внутренним взором, даже мог слышать крики, звуки визжащих тормозов и скрежет металла о металл. Я ощутил сильное волнение и мурашки, пробежавшие по моей коже, и в следующее мгновение все исчезло. Мысль об автомобильной аварии улетучилась, а с ней и мои волнение и страх. Помню, я тогда подумал: «Это просто глупо» и «Я никогда этого не сделаю», и на этом все закончилось.

Связь с ОКР

То, что я испытал в тот день много лет назад на скоростной трассе, было практически навязчивой мыслью. Единственная разница между случившимся со мной в той машине и тем, что происходит с людьми, страдающими ОКР, заключается в том, что они не могут просто забыть. Они зацикливаются на своих мыслях. Мысль приходит в голову снова и снова. Они не могут отключиться от нее. Мой мозг оказался способен дистанцироваться от этой мысли, поверить в то, что, хотя я подумал о возможности повернуть руль, я никогда этого не сделаю. Люди с ОКР не могут легко отключиться от этой мысли.

Нам всем иногда приходят в голову странные и неприятные мысли, и не только людям с ОКР.

Но те из нас, кто не страдает этим заболеванием, обычно могут легко понять, что это просто мысли и что их не надо принимать всерьез. Люди, страдающие ОКР, не могут легко это сделать.

Запер ключи в машине

Когда я учился в университете, домашние задания по разным предметам часто надо было готовить одновременно. Экзамены порой сдавали с разницей в несколько дней, а иногда и в тот же день. Во время сессии я испытывал сильное напряжение.

Что касается напряжения, то было замечено, что люди отличаются друг от друга не только тем, что вызывает у них напряжение, но и реакцией на стресс – «стилем реагирования на стресс». Одни люди не могут спать, в то время как другие спят слишком долго, некоторые перестают есть, а другие едят и переедают, у одних возникают головные боли, у других – проблемы с желудком и кишечником. Одной из моих реакций на сильное эмоциональное напряжение является потеря мелких вещей: всю свою жизнь в такие моменты я не помню, куда положил вещи, и начинаю их искать. Если я сижу в кабинете и пишу уже четвертой или пятой ручкой, потому что не помню, куда положил остальные, – я знаю, что достиг сильного эмоционального напряжения.

Когда я учился в университете, в одну из таких трудных недель нужно было сдать три экзамена и две курсовые работы. В течение этой недели я дважды запирал ключи в машине. В то время, чтобы закрыть машину, нужно было нажать на кнопку двери внутри машины, а потом выйти и захлопнуть дверцу, слегка приподняв наружную ручку. Моя реакция на стресс не заставила себя ждать, и я дважды в течение трех дней запер машину вместе с ключами. Пришлось оба раза звонить в полицию, чтобы они помогли открыть машину. Они сделали это довольно быстро, и я, помню, немного встревожился, как легко они умеют взламывать замки с помощью плоской металлической линейки. Чтобы справиться с проблемой закрывания ключей в машине, я придумал интересный прием. Всякий раз, когда я оставлял машину на стоянке, я совершал некий ритуал – вынимал ключи из замка зажигания и выходил из машины уже с ключами в руке. Затем, пока дверца машины еще была открыта, я брался за ее ручку снаружи левой рукой. Все это время я держал ключи в правой руке. Я поднимал правую руку вверх так, чтобы мог ее видеть, сжимал ключи в руке три секунды и говорил вслух: «Ключи». После окончания этого ритуала я спокойно мог захлопнуть дверцу и запереть машину.

Связь с ОКР

То, что я делал с ключами, было ритуалом, или навязчивым действием, похожим на многие ритуалы, которые совершают люди с ОКР. И хотя, принимая во внимание ту историю с запиранием ключей в машине, мои действия можно было расценить как излишнюю предосторожность, многие люди не стали бы сжимать ключи в руке и говорить вслух «ключи», перед тем как захлопнуть дверцу машины.

Ритуалы, компульсии, или навязчивые действия, – это часть нашей жизни, равно как и обсессии, или навязчивые мысли.

Но между моим поведением и поведением людей с ОКР есть принципиальная разница. Она состоит в том, что я тратил на ритуал три секунды несколько раз в день, и это не отражалось на моей жизни и не добавляло мне волнения. Да, я совершал этот ритуал с ключами. Но если бы кто-то велел мне перестать это делать, то я, возможно, смог бы отказаться от этого ритуала с минимальным дискомфортом. И все же я чувствовал себя спокойнее, когда закрывал машину после его совершения. ОКР-ритуалы значительно усложняют жизнь людей. Поскольку мой ритуал не усложнял мне жизнь, три секунды перед выходом из машины нельзя назвать ОКР-ритуалом.

Мы все выполняем их довольно регулярно, не особенно задумываясь об этом. Это те мимолетные мысли и образы, которые мы легко забываем, или мелкие привычки, которые мы считаем частью нашей уникальной натуры. Но что, если бы мы зациклились на этих мыслях и не смогли бы просто прогнать или забыть их? Что, если бы эти странные мелкие привычки заняли всю нашу жизнь, отнимая все больше и больше времени, становясь все сложнее для выполнения, до тех пор, пока не превратились бы в нашу жизнь, поглотив ее целиком и больше не являясь нашими помощниками (как в рассказе с ключами)? Так выглядит мир людей с ОКР. Они не могут жить и думать сами по себе. Всем нам время от времени приходят в голову странные мысли, и иногда все мы совершаем странные действия, не имеющие никакого смысла. Разница между нами и теми, кто страдает ОКР, состоит в том, что последние не могут отмахнуться от этих мыслей и продолжать жить независимо от них.

ЧП в Белом доме

Джон – житель Вашингтона, округ Колумбия. Он работает на заводе, производящем электронное оборудование. Он трудится на сборочном конвейере и выполняет очень простую, монотонную и довольно скучную операцию. Целый день Джон соединяет электрические контакты.

Там есть четыре провода – красный, синий, оранжевый и зеленый. Задача Джона состоит в том, чтобы скрутить вместе концы синего и красного проводов, когда эта часть оборудования продвигается по конвейеру к Джону. После этого он должен скрутить вместе оранжевый и зеленый провода и, таким образом, получить две электрические цепи. Это он делает день за днем.

В течение дня Джон часто входит в гипнотическое состояние, похожее на то, в какое впадают многие из нас, когда снова и снова выполняют одно и то же действие. Чаще всего это случается с водителями машин, когда они едут по знакомой дороге, например когда кто-то каждый день добирается на работу одним и тем же маршрутом. Мы называем это состояние «гипнозом дороги». Когда мы совершаем монотонное действие, мы почти всегда делаем это в состоянии «гипноза дороги». Именно так происходило с Джоном. Если спросить Джона в конце дня, уверен ли он, что соединил все оранжевые провода с зелеными и все красные с синими, он, скорее всего, ответит положительно. Он уверен в том, что не допустил никакой ошибки во время работы на конвейере. Он убежден, что даже если он не очень сосредоточен на выполняемой операции из-за состояния «гипноза дороги», он все равно делает свою работу хорошо и точно. К тому же он настолько привык к постоянному соединению разноцветных проводов, что если бы случилось что-то из ряда вон выходящее, он уверен, что смог бы легко справиться с проблемой. Он даже считался экспертом в округе Колумбия, знающим провода и их цвета.

Его родственник работал в Белом доме.

Однажды террористы каким-то образом сумели заложить ядерную бомбу в Овальный кабинет. Вызванная специальная бригада определила, что бомба слишком опасна для перемещения и должна быть обезврежена прямо на месте – в Белом доме. Спецбригада установила, что есть только один способ обезвредить смертоносную находку, в которой было четыре свободно лежащих провода – синий, красный, зеленый и оранжевый. Требовалось соединить синий с красным и зеленый с оранжевым. После этого достаточно было нажать на кнопку на бомбе, и заряд был бы обезврежен. Но если бы провода соединили в неправильном порядке, бомба при нажатии кнопки немедленно взорвалась бы.

Родственник Джона, знавший того как специалиста по соединению электрических контактов, немедленно сообщил о нем начальству, и Джона тут же привезли в Белый дом. Специальная бригада ввела Джона в курс дела и сказала ему: «Все, что от вас требуется, – это соединить синий провод с красным, а зеленый с оранжевым так, как вы делаете это на работе тысячу раз в день. После этого мы нажмем на кнопку и обезвредим бомбу. Правда, если вы ошибетесь и скрутите провода неправильно, половина Восточного побережья страны взлетит на воздух». Таким образом, Джон находился под давлением серьезных обстоятельств.

Он стоял в Овальном кабинете, склонившись над бомбой, изучая ситуацию. Он глубоко вздохнул и аккуратно соединил провода, точно так же, как делал это на работе тысячу раз в день, ежедневно год за годом. Затем он внимательно посмотрел на провода. Члены спецбригады, стоявшие в кабинете в противоположном углу (как будто это могло защитить их от взрыва) услышали, как Джон сказал сам себе: «Так, оранжевый соединен с зеленым, красный с синим. Я вижу. Это так. Правильно. Это действительно так». Он дотронулся до проводов руками, чтобы убедиться, что они прочно соединены. «Я вижу, я держу провода. Выглядит правильно, но что, если…»

– Что происходит? Вы соединили провода? – спросил старший специалист бригады. Джон ответил:

– Я все еще не уверен.

– В чем дело? Вы соединили провода, не так ли?

– Да.

– В чем же дело? Мы можем нажать на кнопку и обезвредить бомбу?