Сифилис

Изредка наблюдается так называемый красный фагеденизм [Фурнье А., 1899], для которого характерно наличие обширной сочной язвы ярко-красного цвета с гладкой или неровной поверхностью, плотным основанием, отечным венчиком гиперемии по периферии, отделяющей довольно значительное количество кровянистой жидкости. Струп не образуется. Красный фагеденизм может привести к тяжелым разрушениям пораженных тканей. Этиологическая диагностика фагеденических шанкров представляет определенные трудности, так как наличие обильной вторичной флоры (стафилококки, стрептококки, фузоспириллезная инфекцияи т. п.) ограничивают возможности микроскопического обнаружения бледных трепонем. Осложнения твердого шанкра, особенно ган-гренизацией и фагеденизмом, как правило, сопровождаются общими явлениями (озноб, лихорадка, головная боль, бессонница и др.), обусловленными интоксикацией и явлениями септикопиемии. При осложненных твердых шанкрах регионарные лимфатические узлы становятся болезненными, кожа над ними может приобрести воспаленный вид.

Смешанный шанкр возникает при одновременном заражении сифилисом и мягким шанкром. Согласно данным С. Т. Павлова (1960), первоначально, через несколько дней после заражения, у больного образуется типичный мягкий шанкр. Через 3–4 нед язва мягкого шанкра начинает несколько выравниваться, а основание ее уплотняется. К этому времени при наличии у больного характерного для мягкого шанкра лимфаденита спаянные между собой и окружающими тканями регионарные лимфатические узлы уплотняются и воспалительный процесс приобретает вялое течение без наклонности к разрешению; при отсутствии бубона появляется сифилитический склераденит. Диагноз смешанного шанкра до введения в терапию мягкого шанкра сульфаниламидных препаратов представлял большие трудности, так как обнаружение бледных трепонем в смешанной язве затруднено. Назначение больному сульфаниламидных препаратов приводит к разрешению мягкого шанкра, а клиническая картина первичной сифиломы, на которую лечение не действует, становится отчетливой, и в отделяемом легко обнаруживается бледная трепонема. Раннее назначение больному со смешанным шанкром сульфаниламидных препаратов приводит к полному заживлению язвы мягкого шанкраеще до окончания инкубационного периодасифилиса, и через некоторое время на ее месте возникает типичная первичная сифилома.

Течение. У больных сифилисом, не получающих специфического лечения, твердый шанкр самостоятельно заживает в среднем через 3–6 нед, при назначении бензилпенициллина – через 10–14 дней. Инфильтрат в основании твердого шанкра сохраняется более длительно и подвергается обратному развитию через несколько недель или месяцев. К моменту развития у больного вторичного свежего сифилиса твердый шанкр, особенно язвенный, как правило, всегда сохраняется. Язвенный твердый шанкр заживает с образованием рубца округлой или продолговатой формы с четкими границами и ровной поверхностью, с узким гиперхромным ободком по периферии. Эрозия заживает бесследно, оставляя после себя лишь временную пигментацию.

Поражение лимфатических узлов и лимфатических сосудов

Вторым проявлением первичного сифилиса является увеличение лимфатических узлов, дренирующих место локализации твердого шанкра (регионарный лимфоаденит, склераденит, «сопутствующий бубон»). Регионарный лимфоаденит является важным и ценным симптомом, особенно для распознавания не ясных для диагноза случаев первичного сифилиса. Он возникает обычно к концу первой недели после появления твердого шанкра. При удлинении инкубационного периода сифилиса вследствие приема больным небольших доз антибиотиков, метронидазола или при интоксикациях лимфоаденит может развиться до обнаружения первичной сифиломы или одновременно с ней.

Основным клиническим симптомом регионарного лимфоаденита является полное отсутствие признаков острого воспаления. Обычно отмечается увеличение нескольких лимфатических узлов до размеров лесного ореха или голубиного яйца, но один из них обычно характеризуется большей величиной («плеяда» Рикора). Лимфатические узлы имеют овальную или округлую форму, плотноэластическую консистенцию, подвижны (каждый узел можно прощупать отдельно), не спаяны между собой и с окружающими тканями, без признаков периаденита, безболезненны при пальпации. Кожа над ними совершенно нормальная.

При локализации твердого шанкра в области наружных половых органов увеличиваются паховые лимфатические узлы, на нижней губе и подбородке – шейные и подчелюстные; на верхней губе – предушные, шейные, подчелюстные, на миндалине – предушные, шейные, подчелюстные, на языке – подъязычные, на векахивна-ружном угле глаза – предушные, на молочных железах – парастернальные и подмышечные, на пальцах рук – локтевые и подмышечные, на нижних конечностях – подколенные и бедренные. Регионарный лимфоаденит может клинически не выявляться при расположении твердого шанкра в прямой кишке или на шейке матки, так как в этих случаях увеличиваются лимфатические узлы малого таза.

Увеличение лимфатических узлов может быть на одноименной с твердым шанкром стороне тела, реже – на противоположной (перекрестный бубон) и нередко – с обеих сторон (особенно при аногенитальной локализации первичной сифиломы). Регионарный лимфоаденит разрешается медленно, даже под влиянием специфической терапии. Он существует в течение 3–5 мес и всегда обнаруживается у больных с вторичным сифилисом.

При осложнении первичной сифиломы вторичной инфекцией клиническая картина регионарного лимфоаденита может измениться за счет присоединения симптомов острого воспаления (болезненность, покраснение кожи, периаденит, иногда расплавление тканей и изъязвление). Диагностика типичного склераденита обычно не трудна. Описаны, однако, случаи, когда выраженная величина и плотность лимфатических узлов заставляли думать о злокачественных новообразованиях.

Специфический лимфангит не является обязательным симптомом первичного сифилиса и наблюдается лишь в отдельных случаях, чаще всего на спинке полового члена. При этом пальпируется плотный безболезненный тяж, не спаянный с окружающими тканями. Кожа над пораженным сосудом нормальная. Иногда по ходу тяжа прощупываются отдельные четкообразные узелки. Специфический лимфангит, как и регионарный лимфоаденит, постепенно разрешаясь, не оставляет никаких следов.

Индуративный отек представляет собой особую форму стойкого специфического поражения мелких лимфатических сосудов кожи, возникающую вокруг твердого шанкра, или как самостоятельное первичное проявление сифилиса (атипичная форма твердого шанкра). Наблюдается у женщин в области больших и малых половых губ, клитора и у мужчин на внутреннем листке крайней плоти и коже мошонки. У женщин наблюдается чаще, чем у мужчин. Клинически характеризуется увеличением пораженного участка в 2–4 раза, ткань его становится плотной, твердой. Цвет кожи в области отека – темно-красный, иногда с синюшным оттенком, но может быть нормальным. При надавливании пальцем ямки не остается. Индуративный отек чаще всего бывает односторонним. Пальпация его безболезненна. Поражение существует несколько недель, а без лечения – до вторичного периода сифилиса. Локализация индуративного отека в области крайней плоти может привести к развитию фимоза. У женщин его иногда ошибочно принимают за бартолинит.

В конце первичного периода у больных возникает специфический полиаденит, характеризующийся множественным увеличением периферических лимфатических узлов (шейных, затылочных, локтевых, подмышечных). Размеры узлов меньше, чем при регионарном лимфоадените, они плотноэластической консистенции, овоидной формы, без признаков периаденита, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации. Чем ближе к первичной сифиломе расположены лимфатические узлы, тем они крупнее. Так же как и регионарный лимфоаденит, полиаденит существует в течение многих месяцев и разрешается медленно, даже под влиянием специфического лечения.

Диагностика. Клиническая диагностика первичного сифилиса при наличии у больного типичного твердого шанкра и регионарного склераденита обычно затруднений не вызывает. Независимо от этого диагноз сифилиса во всех случаях должен быть обязательно подтвержден обнаружением бледных трепонем в отделяемом из подозрительной эрозии или язвы либо в пунктате увеличенного регионарного лимфатического узла. Если до обращения к врачу больной занимался самолечением или ему назначили какие-либо наружные средства (особенно дезинфицирующие и прижигающие), то необходимо применить влажно-высыхающие повязки с изотоническим раствором хлорида натрия (не реже 2 раз в сутки). Нередко исследования на бледную трепонему приходится проводить в течение нескольких дней вплоть до эпителизации эрозии, которая при банальных процессах происходит довольно быстро. Стандартные серологические реакции имеют меньшее значение для ранней диагностики первичного сифилиса, так как они становятся положительными лишь в конце 3-й – начале 4-й недели после образования твердого шанкра. Меньшее значение для установления диагноза имеют анамнестические данные (наличие подозрительных половых связей, длительность инкубационного периода). Уточнению диагноза помогает конфронтация с предполагаемым источником заражения, однако необходимо иметь в виду, что пациент может указать его неверно.

Дифференциальную диагностику твердого шанкра в первую очередь необходимо проводить с заболеваниями, при которых отмечаются эрозии и язвы, особенно если они локализуются на наружных половых органах.

Травматическая эрозия имеет линейную форму с мягким основанием, сопровождается островоспалительными явлениями, болезненна, быстро заживает от применения примочек с изотоническим раствором хлорида натрия. Иногда характерны анамнестические данные о травме.

Баланит и баланопостит простой чаще всего возникают у неопрятных людей. Развитию заболевания способствует повышенная влажность, постоянная температура и раздражение кожи обильно образующейся и разлагающейся смегмой. Кроме того, причиной баланита (баланопостита) может быть гонорея, мягкий шанкр, мокнущие папулы, постоянное раздражение кожи гнойным отделяемым. В последние годы чаще стали встречаться баланиты трихомонадной этиологии. Баланопостит характеризуется покраснением отечной головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, на фоне которого появляются многочисленные эрозии неправильных очертаний, разной величины красного цвета с гнойным отделяемым. В основании эрозии уплотнение кожи отсутствует. Характерны субъективные ощущения в виде зуда, жжения, легкой болезненности. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются редко. При назначении примочек из изотонического раствора хлорида натрия и соблюдения гигиенического режима воспалительные явления быстро стихают, эрозии эпителизируются.

Баланит эрозивный цирцинарный. На коже головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти появляются точечные, последовательно увеличивающиеся путем периферического роста, серовато-белые пятна, возникающие вследствие некроза и набухания эпидермиса, окаймленные узким белым ободком набухшего эпидермиса. По отторжении мацерированного эпителия возникают ярко-красные, резко ограниченные эрозии, при слиянии которых образуется обширная эрозивная поверхность с четкими границами. Субъективно отмечается зуд, жжение и болезненность. Возможно осложнение фимозом. Иногда на фоне эрозии вследствие некроза появляются гангренозные язвы. Эрозивный баланопостит нередко осложняется лимфангитом и болезненным паховым лимфоаденитом. Заболевание возникает спонтанно или после половых сношений. Возбудителем является фузоспириллез Венсана, но, возможно, и другие микроорганизмы (анаэробы, спирохеты).