Ветеринарная анестезиология

Бикарбонат является буфером Н

-ионов, вследствие чего высвобождает больше липофильных оснований. Благодаря этому возможно усиление диффузии местного анестетика к участку воздействия. Действие наступает быстрее, но его продолжительность уменьшается.

Возможна комбинация нескольких различных добавочных веществ и добавление их к одному и тому же местному анестетику.

Передозировка, а также ошибочное внутрисосудистое применение местного анестетика может привести к таким токсическим явлениям, как состояние возбуждения, судороги, паралич дыхания. Терапия таких состояний симптоматическая. Относительная токсичность различных местных анестетиков пропорциональна их силе:

Следует отметить, что различные виды животных реагируют на местные анестетики по-разному. Например, овцы очень чувствительны к лидокаину (доза не более 2 мг/кг), а кошки переносят только минимальные количества бупивакаина. Очень редко наблюдается аллергия, терапия которой также проводится симптоматически.

Разобранные препараты действуют на уровне перцепции. Отсутствие идеального «моно» – средства для обезболивания, стремление упростить современное многокомпонентное анестезиологическое пособие сохраняют за местным обезболиванием право оставаться одним из практически важных средств борьбы с болью.

К сожалению, повреждающие импульсы при обширных операциях и травмах не могут быть ограничены четко очерченной зоной локализованной иннервации, а практический опыт ветеринарных хирургов убедительно доказывает, что на восприятие боли (перцепцию) оказывают влияние индивидуальные особенности нервной системы животного и его эмоциональная настроенность.

Для создания эмоциональной индифферентности к различным раздражителям, подавления активного поведения и получения полного двигательного и психологического покоя включается нейровегетативная блокада как самостоятельный компонент общей анестезии.

ГЛАВА 3

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ И СПОСОБЫ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ

Ингаляционные и неингаляционные анестетики являются необходимыми составляющими общего обезболивания. Подход к ингаляционным и неингаляционным анестетикам не однозначен, и отношение к их использованию меняется по мере развития анестезиологии. История общей анестезии начиналась с ингаляционных анестетиков и длительное время была связана с ними. На смену ингаляционной анестезии была предложена и до сих пор используется в отечественной ветеринарной медицине тотальная внутривенная общая анестезия (TIVA). Подобному отношению способствует тот факт, что все компоненты общей анестезии обеспечиваются, как правило, препаратами для внутривенного применения.

Появление новых менее токсичных ингаляционных анестетиков (изофлуран, энфлуран) и необходимость управляемого, надежного и безопасного метода анестезиологической защиты животных во время операции заставили вернуться к ингаляционной анестезии.

Следует помнить, что общая анестезия – это прежде всего депрессия (угнетение) сложнейших процессов нейрогуморальной реакции и различная степень токсического влияния анестетиков на органы и ткани организма животного. Эти «издержки» выражены тем слабее и меньше, чем правильнее и бережнее сама техника проведения общего обезболивания. Поэтому анестезисту необходимо представлять, что клинические проявления общей анестезии развертываются не хаотично и не сразу, а в строгой последовательности. Это и составляет основу положения о стадийности течения общей анестезии.

3.1. Этапы и стадии общей анестезии и оценка ее адекватности

Основные закономерности развития анестезии принято рассматривать на примере общего обезболивания с применением эфира (табл. 14).

В настоящее время эфир в чистом виде практически не применяется. Его вытесняет комбинированная анестезия с использованием вышеописанных фармакологических веществ, значительно изменяющих клинику общей анестезии. Тем не менее знание клинической картины обезболивания с применением эфира помогает ориентироваться в глубине общей анестезии и заранее определить, в каком направлении развиваются нарушения регуляции жизненно важных функций в организме животного.

Таблица 14

Стадии анестезии (эфирного мононаркоза) (по: G?del А. Е., 1920)

По Гведелу IV стадией общего обезболивания является стадия асфиксии, но существует мнение, что передозировка анестетика является осложнением, поэтому более обосновано IV стадией наркоза считать пробуждение.

Критериями оценки глубины общей анестезии являются следующие клинические показатели: реакция на окрик, болевые раздражения кожи и внутренних органов; глубина и характер дыхания; глазные симптомы (величина зрачка, его реакция на свет, подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс, слезотечение); глоточный и гортанный рефлекс; изменение тонуса скелетных мышц; ритм, наполнение и частота пульса.

I. Стадия привыкания, или аналгезии.

С начала действия паров эфира у животных теряется ориентация, наблюдается повышение двигательных рефлексов. Постепенно животное впадает в дремотное состояние, но на окрик реагирует. Продолжение ингаляции эфира через 1 – 3 мин вызывает аналгезию, но тактильная и температурная чувствительность сохраняется. Данная фаза общей анестезии называется еще рауш-наркозом, а возникающая в этой стадии аналгезия называется первичной.

II. Стадия возбуждения.

Началом этой стадии являются беспорядочное двигательное возбуждение, «бессознательная агрессия», нарушение ритма дыхания. Вследствие резкого возбуждения дыхание становится частым, поверхностным и неритмичным. Нарушение дыхания еще больше усугубляется усилением секреции слюнных и трахеобронхиальных желез. Резко возрастают частота и наполнение пульса, повышаются мышечный тонус и все рефлексы. Зрачок во II стадии расширен, глазные яблоки плавают, глазные рефлексы сохранены. В этой стадии общей анестезии может наступить остановка дыхания и сердца вследствие раздражения языкоглоточного и верхнегортанного нервов, которые связаны с дыхательным центром и ядрами блуждающих нервов. Рвота может появиться вследствие не только раздражения вышеназванных нервов, но и от обильно выделяемой и заглатываемой слюны и слизи. Возможна аспирация рвотных масс. На этом этапе анестезии наблюдается большое число осложнений. Желание преодолеть эту стадию за счет резкого повышения концентрации эфира во вдыхаемой смеси недопустимо, так как это может привести к ларингоспазму и перечисленным осложнениям.

Таким образом, первые две стадии общего обезболивания указывают, что начальным приложением действия анестетика является ЦНС и это проявляется в нарушении взаимодействия процессов торможения и возбуждения с явным преобладанием последних. Когда пройденыIиIIстадии, все большее значение приобретает угнетение реактивности, то есть способности «отвечать», реагировать на внешние раздражители, в частности на манипуляции хирурга.

III. Хирургическая стадия.

Она подразделяется по Гведелу на 4 уровня. Первый уровень хирургической стадии (III

) характеризуется успокоением животного, отсутствием реакции на болевое раздражение, глубоким ритмичным дыханием, отсутствием паузы после вдоха и одинаковой продолжительностью вдоха и выдоха. Пульс ровный, спокойный, глазные яблоки принимают центральное положение, зрачки сужены, их реакция на свет живая, отмечается слезотечение. Мышечный тонус падает, но мышцы под нижней челюстью напряжены. При чистом эфирном наркозе на этом уровне могут производиться лишь небольшие оперативные вмешательства. Попытка интубации на этой стадии вызывает резкое повышение рефлекторных ответов – ларингоспазм, урежение сердечных сокращений, аритмию вплоть до остановки сердца.

Углубление анестезии до второго уровня хирургической стадии (III

) характеризуется глубоким сном, ровным и глубоким дыханием. В акте дыхания участвуют межреберные мышцы и диафрагма. Выдох продолжительнее вдоха в 1,5 – 2 раза. Зрачки еще более сужены, но реакция на свет сохранена, глазные рефлексы ослаблены. Слезотечение прекращается.

Расслабление скелетных мышц значительно выражено, подавлены рефлекторные реакции со стороны глотки и гортани. При эфирном мононаркозе это оптимальный уровень анестезии для проведения оперативного вмешательства. Но при этом следует помнить, что манипуляции в рефлексогенных зонах (брыжейке, корне легкого, промежности) могут вызвать снижение артериального давления. На этом уровне рвотный рефлекс угнетается, но появляется еще более грозная опасность – регургитация, то есть пассивное затекание желудочного содержимого в пищевод, полость рта, глотки ввиду расслабления запирательных мышечных жомов (пищеводно-желудочного и перстнеглоточного).

Третий уровень, или глубокая анестезия (III

), является предельно допустимым. Дыхание становится частым и более поверхностным. Оно осуществляется в большей степени за счет диафрагмы, так как межреберные мышцы постепенно парализуются. Зрачки слегка расширяются, роговица сухая, наступает атония всех мышц, в том числе и брюшных, все рефлексы угнетены, корнеальные и зрачковые рефлексы отсутствуют, веки прикрыты. Общая анестезия на третьем уровне нежелательна и не применяется в современной анестезиологии. Во время ее проведения необходимо максимальное внимание, так как может внезапно наступить передозировка. Передозировкой эфира называется достижение его токсической концентрации в тканях организма. Она в первую очередь проявляется в изменении характера дыхания, которое становится поверхностным, появляются судорожные движения диафрагмы. Наступает гипоксия, проявляющаяся в темном окрашивании крови, цианозе видимых слизистых (языка). Пульс частый, слабого наполнения и напряжения.

Смерть (IV стадия) наступает при явлениях паралича дыхания (оно выключается первым) и прекращении сердечной деятельности. В отечественной анестезиологии принято рассматривать три уровня хирургической стадии. Четвертой стадией считается пробуждение. Четвертый уровень хирургической стадии (III

) и асфиксия (IV стадия) по Гведелу рассматриваются как осложнения.

Стадия пробуждения (IV) начинается с момента прекращения ингаляции наркотического вещества. При выходе из наркоза организм животного в какой-то степени вновь проходит все стадии, но в обратном порядке. При пробуждении также отмечается аналгезия, которая называется вторичной. Вторичная аналгезия может поддерживаться длительное время. На этом построен метод наркоза по Artusio. Стадия пробуждения после общей анестезии эфиром длится обычно 10 – 20 мин.

Таким образом, важнейшие «полезные» качества общей анестезии (выключение восприятия боли, устранение реакции на операцию, релаксация мышц) достигаются ценой общей депрессии нейрогуморальной реакции всех жизненно важных процессов. Чем глубже анестезия, тем сильнее подавляются эти процессы. Именно это является отрицательной стороной общей анестезии. Причем степень депрессии проявляется в последовательном развитии клинических симптомов перехода одной стадии в другую. По ним оценивают глубину анестезии.

Выраженность силы действия анестетиков влияет на клиническую картину. Так, при введении слабых анестетиков (закись азота) начальные стадии общей анестезии продолжительны и хорошо выражены, а сильных (фторотан, барбитураты) – кратковременны и выражены очень слабо.

В клинической анестезиологии оценка глубины анестезии по рефлексам и изменениям мышечного тонуса отличается у различных видов животных (табл. 15).

Усилия и поиски современной анестезиологической защиты у животных направлены на то, чтобы анестетики включались в естественные механизмы функционирования нервной системы, действовали избирательно с учетом индивидуальной реакции животного в течение строго определенного времени и снимали только перенапряжение нервной системы.

Таблица 15

Признаки хирургической стадии при ингаляционной анестезии

Примечание: «=» – примерно как в исходном состоянии (до анестезии); «?» – выше, чем в исходном состоянии; «?» – ниже, чем в исходном состоянии; «+» – имеется в наличии; «–» отсутствует.

3.2. Ингаляционная общая анестезия

Общая анестезия может быть достигнута введением анестетиков различными путями. В зависимости от пути введения выделяют ингаляционную и неингаляционную анестезию. При ингаляционной анестезии общие анестетики вводятся в организм животного через дыхательные пути. Если планируется хирургическое вмешательство продолжительностью более часа, то, как правило, пациента оперируют под ингаляционной анестезией. Существует четыре вида дыхательных систем, осуществляющих доставку общих анестетиков к дыхательным путям животного.

3.2.1. Виды дыхательных систем

Открытая система

При открытой дыхательной системе на вдохе животному подается смесь воздуха с общим анестетиком, а выдох осуществляется в атмосферу. Открытая система представляет собой маску Шиммельбуша или используемый для лабораторных животных «эфирный колпак». Маска Шиммельбуша состоит из куска марли, которым накрывают рот и нос пациента. На марлю капают эфир, пациент вдыхает его пары вместе с окружающим воздухом.

Этот вид дыхательной системы имеет следующие преимущества:

– отсутствие сопротивления дыханию;