Как понимать врачей. Для здоровых и пациентов

«Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости…»

«Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство…»

«В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного…»

Вы никогда не задумывались о том, почему именно клятве Гиппократа в сознании масс придается столь важное, поистине сакральное значение? Мы верим врачам, потому что они дали клятву. Пусть в ином варианте, отличном от канонического текста (камни из желчного пузыря нынче врачам вырезать можно), но все же – клятву.

Клятву!

Почему-то не принято упрекать сотрудников полиции: «Ну что же вы такое делаете! Вы же присягу давали!» Да, если кто не знает, то сотрудник, впервые поступивший на службу в органы внутренних дел, приводится к Присяге сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации. В торжественной обстановке, перед государственным флагом. Но только врачи на каждом шагу, по нескольку раз за рабочий день (и это не преувеличение) слышат от пациентов и их родственников укоризненное: «Вы же клятву давали!»

Врачам мы доверяем самое ценное, что у нас есть, – здоровье и жизнь. Разумеется, нам хочется иметь какие-то гарантии. Хотя бы эфемерные (или, может, лучше будет сказать – традиционные?), в виде клятвы.

Я вам так скажу, дорогие читатели. По моему глубочайшему убеждению все эти клятвы и присяги никакого практического смысла не имеют и реальной пользы не приносят. Порядочный человек и без присяги станет исполнять свой профессиональный долг надлежащим образом и вообще не станет совершать ничего недостойного, а непорядочного присягами да клятвами не исправить. Клятвы с присягами – это традиция, красивый ритуал, нечто вроде инициации. Не более того. Так что первое, что должен сделать каждый пациент, – это раз и навсегда забыть о том, что его доктора давали клятву, которая их обязывает и т. п. Забыть и никогда не обольщаться, не уповать на то, что по причине этой самой клятвы все врачи станут относиться к нему так, как положено – с полной ответственностью и со все душой. В любом случае, независимо от обстоятельств.

Такого не бывает.

Не обольщайтесь и не будете разочарованы.

Врачи – такие же люди, как и все мы. И процент мошенников, аферистов, пофигистов, вымогателей, дураков (да – и дураков тоже!) и пр. во врачебной «популяции» такой же, как и в других профессиях. Но в сознании масс врачи окружены ореолом гуманизма…

К черту ореолы! Мы с вами говорим о реальной жизни. Вы читаете инструкцию по применению, а не рождественскую сказку. Одни врачи, как завещал Гиппократ, проводят свою жизнь и свое искусство чисто и непорочно, а другие погрязают в пороках по уши. И не надо считать, что всех без исключения в медицину приводит желание творить добро. У каждого, знаете ли, свои собственные мотивы. Утверждать, что все врачи – гуманисты, все равно что приписывать всем без исключения педагогам любовь к детям, а всем полицейским – стремление к неукоснительному соблюдению законов и правил.

Уточнение – эта инструкция не призывает вас подозревать врачей во всех мысленных грехах и пороках. Отнюдь! Пока что от вас требуется только одно. Вы должны избавиться от иллюзий по отношению к врачам, если таковые иллюзии у вас конечно есть. Вы должны перестать обольщаться, перестать считать всех врачей человеколюбивыми гуманистами, думающими только о благе пациентов. Но вы не должны впадать в другую крайность.

ПРАВИЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ К НЕЗНАКОМОМУ ВАМ ВРАЧУ – НЕЙТРАЛЬНОЕ.

ЕСЛИ ВЫ НЕ ЗНАЕТЕ ЧЕЛОВЕКА, ТО СОЗДАЕТЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ О НЕМ «С ЧИСТОГО ЛИСТА», А НЕ ТЕШИТЕ СЕБЯ ИЛЛЮЗИЯМИ.

Я сейчас скажу нечто такое, что может показаться парадоксальным или даже абсурдным. Врачам отсутствие иллюзий у пациентов только на руку и на пользу. Чего уж греха таить, часто случается так, что пациенты с иллюзиями относительно врачебного поведения ведут себя с врачами и прочими медиками не самым лучшим образом: грубят, хамят, оскорбляют, придираются, могут унизить… И при этом совершенно не опасаются последствий своего неподобающего поведения. А что они мне сделают, даже если обидятся? Они же клятву давали!

О том, как нужно вести себя в случае порчи отношений с врачом, мы поговорим дальше. Сейчас же скажу только одно – лечебный процесс представляет собой сотрудничество врача и пациента, а залогом любого успешного сотрудничества являются хорошие отношения. Или если не хорошие, то хотя бы ровные, нейтрально-спокойные. Если при виде пациента у врача подскакивает артериальное давление (все мы люди, да) и начинают дрожать руки (по научному это называется «тремор»), то качество лечебного процесса будет страдать. Однозначно. И не потому, что врач – злопамятный мстительный буратина, а потому, что негативные эмоции сказываются на работоспособности человека. Голова начинает хуже соображать, рука в самый ответственный момент операции может дрогнуть… Да и мало ли что может произойти «на нервах». Спокойствие врача – залог успешного лечения.

Кроме беспочвенной идеализации врачей и всех медиков в целом, нередко наблюдается обратное явление – демонизация. Суть ее сводится к трем постулатам.

Постулат первый – врачам выгодно, чтобы пациенты болели часто и долго, поэтому они совершенно не заинтересованы в том, чтобы исцелять. Им, демонам в белых халатах, важен и нужен процесс лечения, а не результат.

Постулат второй – врачи ни за что не отвечают, потому и не заинтересованы в результате. Что выздоровеет пациент, что умрет – им все едино. Вот пример из жизни, хорошо иллюстрирующий это заблуждение.

Врач реанимационного отделения, узнав о том, что один из пациентов, водитель автобуса, получает больше его, сказал:

– Я не то чтобы завидую вам, но все-таки это неправильно. Вы учились водить автобус полгода, а я шесть лет проучился в институте, два года – в ординатуре, раз в пять лет повышаю свою квалификацию на курсах и постоянно совершенствую свои знания, чтобы быть в курсе научных новшеств. Да и ответственность у меня куда больше, чем у вас…

– Насчет ответственности вы, доктор, ошибаетесь, – возразил пациент. – В ней-то как раз и все дело. Задави я, к примеру, не дай бог, своим автобусом человека, так сяду без вариантов. А вам, если все мы к утру помрем, ничего не будет, отпишитесь. Вот потому я и получаю больше, потому что у меня ответственность другая.

Постулат третий – врачи, которые не берут взяток (подношений, подарков, благодарственных открыток с видами российских городов и портретами американских президентов), не заинтересованы в результате, поскольку их официальная заработная плата от итогов лечения не зависит. Так что если уж лечиться, то только у взяточников. Накладно, конечно, но зато эффективно.

На самом деле все не так.

Первое – врачам не выгодно, чтобы их пациенты болели часто и подолгу. Во-первых, для лечения любого заболевания существуют стандартные сроки, за соблюдением которых бдительно следят страховые компании и контролирующие инстанции. Грубо говоря, если срок лечения необоснованно затягивается, то лишние дни медицинскому учреждению никто оплачивать не станет. А систематическое необоснованное превышение сроков грозит руководству лечебного учреждения (хоть частного, хоть государственного) серьезными проблемами. Так что будьте уверены – и главные врачи, и их заместители, и заведующие отделениями зорко бдят за тем, чтобы сроки лечения соблюдались должным образом.

Ознакомиться с предписанными сроками лечения при том или ином заболевании вы можете самостоятельно. Наберите в поисковике «стандарты оказания стационарной (или амбулаторной) медицинской помощи» и изучайте на здоровье.

Второе – думать, что врачи «ни за что не отвечают», неправильно. В любой профессии существуют свои специфические, профессиональные критерии оценки качества работы. Без этого никак. Во всех лечебно-профилактических учреждениях качество лечебно-диагностического процесса контролируют лечебно-контрольные комиссии (ЛКК) и комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ). От качества работы врача зависят его (ее) репутация, уровень доходов, карьерный рост и пр. Помимо плюшек с пряниками есть и кнут: статья 293 Уголовного кодекса Российской Федерации предусматривает наказание за халатность, т. е. за неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к работе. В случае причинения тяжкого вреда здоровью одного человека или его смерти врачу (или врачам) грозит лишение свободы сроком до пяти лет. Если же пострадавших несколько, то срок может увеличиться до семи лет. Так что водитель автобуса был совершенно неправ, говоря: «А вам, если все мы к утру помрем, ничего не будет, отпишитесь».

Из второго само собой вытекает третье – не стоит считать взятки единственным стимулом в работе врача. Опять же нужно учесть, что в наше время брать взятки довольно-таки опасно. И не стоит утешать себя мыслями вроде «Подумаешь – несколько тысяч, это же мелочь». По статистике Судебного департамента Верховного суда Российской Федерации, более 70 % приговоров по делам о получении или даче взятки выносятся из-за сумм, не превышающих 10 000 рублей. И большинство осужденных за получение взятки составляют не чиновники, а врачи и преподаватели. Вот так-то.

Давайте повторим то, что было написано крупным шрифтом в более короткой форме: НЕ ИДЕАЛИЗИРУЙТЕ И НЕ ДЕМОНИЗИРУЙТЕ ВРАЧЕЙ! Оба пути ведут в тупик. Вы не сможете адекватно оценить врача ни через розовые очки, ни через черные.

Отдельная тема – донорство органов. Охочие до сенсаций журналисты и всеведущее сарафанное радио создали совершенно неверное представление о трансплантации органов, точнее – о получении органов для трансплантации. В сознании масс прочно укоренился образ врача-убийцы, готового угробить здорового или не сильно больного человека для пресловутой «разборки на органы». Доходит до того, что некоторые люди боятся ложиться на операционный стол, несмотря на то что операция им показана, то есть – необходима. А ну как хирург-злодей вырежет вместе с полным камней желчным пузырем здоровую почку? Или вообще зарежет насмерть для того, чтобы продать коллегам весь «комплект»: обе почки, сердце, печень… И что там еще продают эти убийцы?

Да, возможно, где-то когда-то группа врачей, объединенная преступным умыслом, могла ускорить кончину пациента ради получения нужного для трансплантации органа. Но обобщать и утверждать, что все врачи только и думают о том, как разобрать пациента «на запчасти», так же глупо, как, например, объявлять всех военных мародерами. Для того чтобы принять решение об изъятии органа для трансплантации, нужно прежде всего констатировать смерть головного мозга, а это делается комиссионно, то есть – не одним человеком, а несколькими. Диагноз смерти мозга пациента устанавливается консилиумом врачей, в состав которого входят анестезиолог-реаниматолог, невролог, врачи – специалисты по функциональным и лучевым методам диагностики (например – врач функциональной диагностики и врач-рентгенолог), лечащий врач пациента. Составляется протокол, к которому прилагаются результаты электроэнцефалографического исследования (оценки активности головного мозга путем записи электрических импульсов, исходящих из различных его областей) и результаты двукратной контрастной цифровой субтракционной панангиографии (рентгенологического исследования с применением контрастного вещества) четырех основных сосудов головы. Также могут производиться и другие исследования, все зависит от конкретного случая. Весь процесс контролируется руководством учреждения. Короче говоря, не такое уж это и простое дело – установить диагноз смерти мозга. В соответствующем приказе Министерства здравоохранения[1 - На сегодняшний день действует Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 года № 908 «О Порядке установления диагноза смерти мозга человека», который можно легко найти в Интернете.] оговаривается, что в состав консилиума не могут входить специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации органов и тканей, то есть «заинтересованные лица». Изъятие органов или тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения.

Вопрос об отказе от донорства после смерти мы рассматривать не станем, поскольку бумажка, пускай и зарегистрированная в должном порядке, преступников остановить не может. Всегда можно оправдаться тем, что, дескать, не увидели, не заметили и т. п. А вот от установленной комиссионной процедуры отмахнуться невозможно.

И еще немного по мелочи о крайностях в суждениях пациентов.

Если врач назначает мало обследований и консультаций, то он невнимательный, неграмотный (не знает о возможностях современной медицины), равнодушный или просто лентяй. Тот, кто назначает много, тоже неграмотный (сам разобраться не может) или член медицинской мафии, раскручивающей пациентов на деньги.

Тот, кто назначает мало препаратов и процедур, а то и вовсе ничего не назначает, советует ограничиться изменением образа жизни и отказом от вредных привычек, неграмотный или равнодушный. Тот, кто назначает много дорогих препаратов и кучу процедур, явно член мафии и вместо лечения занимается «раскруткой».

Тот, кто долго расспрашивает и осматривает, – неграмотный тугодум. Тот, кто поступает наоборот – невнимательный равнодушный лентяй. О тех, кто посмеет назначить какое-либо обследование или консультацию повторно, пациент хорошего мнения не составит – дурак или «раскручивает». Тем, кто своевременно не проведет повторного обследования, прощения не будет – халатность не прощают.

Где грань между мнительностью и невнимательностью, между глупостью и профессионализмом? Где-то посередине, но не все так просто, поэтому мы подробно поговорим об этом в следующих главах.

Глава вторая. Показания к применению, или правила выбора врача

Выбор врача начинается с осознания одного концептуального обстоятельства. Вы выбираете не наставника или няньку, который станет учить вас уму-разуму или подсовывать вовремя чистые носовые платки. Вы выбираете партнера (да-да – партнера!) и консультанта, который займется организацией вашего лечения.

Врач советует и объясняет, но решения принимает пациент. Рекомендации врача не носят обязывающего характера. Вам решать, выполнять их или не выполнять. Канонический образ врача, который говорит не допускающим возражения тоном и требует полного и безоговорочного повиновения, остался в прошлом. Да, раньше так оно и было – врач выступал в роли командира. «Пациенты – смирно! Равнение налево! По моей команде принимаем пилюли, а затем приспускаем штаны и ложимся на живот!» Как-то так было еще совсем недавно. А теперь все иначе. Из строгих командиров (если не сказать – церберов) эскулапы-айболиты превратились в партнеров-консультантов. С одной стороны, так, вроде бы, лучше, демократичнее. А с другой – сложнее. Некоторым людям приятней и удобней, когда кто-то принимает решения за них. Если вы из таких, то дальше следующего абзаца эту главу можете не читать. Переходите сразу к третьей, в которой мы станем обсуждать причины смены врача.

Итак, тем, кому нужен не партнер, а командир, следует выбирать врача по одному-единственному признаку. Если врач вызывает у вас желание безоговорочно ему подчиняться, то это ваш врач. Точка.

Беспрекословно и слепо подчиняться врачу проще. Пациенту не надо ни о чем думать самому, пускай врач думает, ведь ему за это зарплату платят. Но надо учитывать одно важное обстоятельство. Пациентов у врача много, кто десятками их считает, а кто – сотнями, а вот здоровье у пациента одно и жизнь тоже одна. Так что пациенту лучше все же держать условные «бразды правления» в своих собственных руках и принимать решения самостоятельно, если у него есть такая возможность. Иначе говоря, если он в здравом уме и в сознании.

Никто не позаботится о вас лучше вас самих. Это – аксиома, то есть утверждение, не нуждающееся в доказательстве.

Современная организация медицинской помощи ориентирована на думающего пациента. В Федеральном законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года, в частности, сказано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи» (статья 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства», пункт 1). Обратите внимание на то, что речь идет не о простом согласии, а о согласии информированном. Пациент соглашается на обследование или вмешательство (операцию) не потому, что так сказал врач, а на основании предоставленной ему информации. Что планируется сделать? С какой целью? Велик ли риск? Каковы последствия? Какие варианты существуют на сегодняшний день? И так далее…

Подавляющее большинство врачей такой подход только приветствуют. Сотрудничать всегда приятнее, проще и результативнее, нежели командовать. Опять же, у безоговорочного подчинения есть и обратная сторона. Пациенты, не вникающие в детали и нюансы, очень часто имеют завышенные ожидания, оторванные от реальности. Не все болезни лечатся так быстро, как хочется, увы. Не все болезни излечиваются окончательно, в ряде случаев речь может идти только лишь о купировании обострения. Да и вообще далеко не всегда все идет так, как нам хочется. Пациент, обладающий полной информацией о состоянии своего здоровья и организации лечебно-диагностического процесса, завышенных ожиданий иметь не будет. Следовательно, и претензий к врачам у такого пациента будет гораздо меньше, нежели у беспрекословно подчиняющегося. А те, что возникнут, будут обоснованными.

Итак, правильные, разумные пациенты, склонные крепко держать «бразды правления» в своих руках, выбирают врача-партнера.

На что при выборе врача следует обратить внимание в первую очередь?

Если вы попробуете самостоятельно ответить на этот вопрос, то скорее всего скажете: «На стаж работы» или же «На регалии: ученую степень, категорию, должность, награды». Если кто не в курсе, то врачи по уровню своей профессиональной квалификации делятся на четыре группы – не имеющие квалификационной категории, имеющие вторую, первую или высшую категории. Категория зависит от стажа работы врача и уровня его знаний. Присваивается она на пять лет, то есть каждые пять лет нужно проходить переаттестацию.

Но стаж и регалии – не первоочередный фактор.