ФИО
Дата рождения
1. Возникали ли осложнения во время беременности? Если да, какие? (НЕТ).
2. Были ли осложнения во время родов? (НЕТ). Если да, какие?
3 Был ли ребенок на грудном вскармливании? (ДА). До какого возраста?
4 Была ли вакцинация? (ДА-НЕТ). Была ли негативная реакция? (НЕТ).
5 Были ли у ребенка травмы/операции/госпитализации? (НЕТ). Сколько раз?
6 Был ли у ребенка в жизни переезд? (НЕТ). Сколько раз?
7 Бывают ли у ребенка аллергические реакции? (НЕТ). На что они возникают?
8 Есть ли отклонения со стороны опорно-двигательного аппарата (вальгус, варус, сколиоз, плоскостопие и др.)? (НЕТ).
9 Замечали ли Вы, что ребенок дышит ртом, а не носом? (НЕТ).
10 Есть ли проблемы с весом у вашего ребенка (дефицит массы тела, избыток массы тела?)? (НЕТ).
11 Есть ли проблемы с ростом у вашего ребенка (низкий или высокий рост)? (НЕТ).
12 Есть ли отклонения зрения у вашего ребенка?
13 Есть ли отклонения слуха у вашего ребенка? (НЕТ).
14 Есть ли отклонения сердечно-сосудистой системы у вашего ребенка? (НЕТ)
15 Есть ли отклонения пищеварительной системы у вашего ребенка? (НЕТ).
16 Есть ли отклонения почек и мочеполовой системы у вашего ребенка? (НЕТ).
17 Есть ли отклонения ЛОР-органов у вашего ребенка? (НЕТ).
18 Есть ли отклонения нервной системы у вашего ребенка? (НЕТ).
19 Есть ли отклонения сердечно-сосудистой системы у вашего ребенка? (НЕТ).
20 Бывает ли по ночам стискивание зубов (скрежет, скрип)?
21 Есть ли у ребенка синяки под глазами? (НЕТ).
22 Есть ли у ребенка высыпания на коже? (НЕТ).
23 Бывают ли у ребенка истерики, которые сложно завершить? (НЕТ).
24 Жалуется ли ребенок на боли в животе? (НЕТ).
25 Есть ли у ребенка кариес? (НЕТ).
26 Присутствует ли у ребенка тяга к сладкому? (НЕТ).
27 Жалуется ли ребенок на усталость? (НЕТ).
28 У ребенка ежедневный стул нормальной консистенции? (ДА).
29 Отзывается ли ребенок на свое имя, охотно ли идет на контакт с другими детьми? (ДА).
30 Сдаете ли вы регулярно анализы? (ДА).
31 Проходит ли ваш ребенок диспансеризацию? (ДА).
32 Занимается ли ваш ребенок спортом? (ДА).
33 Выполняет ли ребенок зарядку? (ДА).
34 Была/есть ли задержка речи у вашего ребенка? (НЕТ).
35 Есть ли у вашего ребенка хобби? (ДА).
36 Оцениваете ли вы состояние своего ребенка, как хорошее? (ДА).
37 Курит ли хоть один из родителей ребенка? (НЕТ).
38 Употребляет ли алкоголь регулярно хоть один из родителей? (НЕТ).
39 Гуляет ли на ваш ребенок на свежем воздухе не менее 2 часов в день? (ДА).
40 Засыпает ли ребенок вовремя, чувствует ли себя выспавшимся на утро? (ДА).
41 Ваш ребенок питается полезной пищей? (ДА).
42 В рационе вашего ребенка практически отсутствуют сладости и вредные продукты? (ДА).
43 Ребенок болеет реже одного раза в три месяца и менее двух недель? (ДА).
44 У ребенка есть постоянный режим дня? (ДА).
45 У ребенка есть два и более взрослых, которым он доверяет? (ДА).
46 У ребенка не секутся, не выпадают и не седеют волосы? (ДА).
47 У вашего ребенка здоровые ногти, которые не слоятся, не имеют белых пятен? (ДА).
48 Ребенок грызет ногти? (НЕТ).