Введение в системную семейную психотерапию

Любые изменения, происходящие в любой из подсистем, отразятся во всех других подсистемах и системе в целом.

Семейная система – это открытая система, она находится в постоянном взаимообмене информацией и материей с окружающей средой. Семейная система – это самоорганизующаяся система, т. е. поведение системы целесообразно. Люди, составляющие семью, поступают так или иначе под влиянием правил функционирования данной семейной системы, а не под влиянием своих потребностей и мотивов. Элементы семейной системы (члены семьи) находятся друг с другом в постоянном взаимодействии, между ними складываются топологические и динамические отношения. Топологические отношения – это отношения близости-отдаленности. Структура семьи, состав ее коалиций: мать и дети, а отец на периферии, или коалиция отец – дочь против коалиции мать – сын, или супружеская подсистема и детская подсистема – все это разные варианты топологических отношений элементов.

Динамические отношения – это отношения влияния, зависимости, взаимодействия и коммуникации (Варга, Будинайте, 2005).

Классическая системная психотерапия сфокусирована на информационно-коммуникативном функционировании социальных групп, семьи прежде всего. Элементы системы связаны друг с другом через взаимодействие всякого рода, и любое взаимодействие несет информацию системе как об отдельных элементах, так и обо всей системе в целом. В последнем случае это обратная связь, о которой было написано выше. Взаимодействие – сложный и многоуровневый процесс.

Он обладает рядом закономерностей и особенностей, изучение которых началось в Америке, в Калифорнии в конце 1960-х – начале 1970-х годов. Исследовательской группой руководил знаменитый философ и антрополог Грегори Бейтсон. Основные результаты этого исследовательского проекта были описаны в работах Г. Бейтсона (2000), П. Вацлавика, Д. Бивин, Д. Джексона (2000).

Любая социальная система пронизана коммуникациями, буквально затоплена ими. Дело в том, что в человеческой группе коммуникации тождественны поведению. Поведение есть всегда, неповедения не бывает. Согласно системной теории, любое поведение несет в себе информацию. Фактически элементы социальной системы погружены во взаимодействие и общение, хотят они этого или нет. Это положение было сформулировано группой Бейтсона так: все поведенческие проявления людей могут рассматриваться как коммуникация. Избежать коммуникации невозможно (Вацлавик с соавт., 2000, с. 57). Таким образом, будучи в группе, человек находится в информационном поле. Он постоянно дает сообщения и получает их. Отказ от общения тоже является сообщением. Человек не отвечает на вопросы, молчит, отворачивается и т. п. и тем самым сообщает о своем отказе. Бывает, что человек «получает» сообщения даже в тех случаях, когда их никто не посылает. Неуверенным в себе подросткам кажется, что люди, допустим, в вагоне метро на них смотрят с осуждением или насмешкой. Чем теснее связаны в группе люди между собой, тем большим количеством информации они обмениваются. Значимы не только слова, тон голоса, жесты и выражение лица, но и всякое изменение. Например: муж обычно приходил с работы в восемь, а в последнее время стал задерживаться; жена раньше занималась организацией семейного досуга, а теперь этого не делает. В функциональной семье изменения обсуждаются, в дисфункциональной часто не обсуждаются. Возникают зоны молчания, люди предпочитают не проверять свои версии происходящего, а принимать их за истину.

Например, дисфункциональная супружеская пара Х. едет в магазин за покупками. В этот день они довольны друг другом, общаются расслаблено и легко, говорят о предметах, не особенно важных. Когда покупки сделаны, жена предлагает вести машину. Муж соглашается. Жена садится за руль, они едут, жене неудобна высота руля. Она останавливает машину, поправляет руль. Муж удобно откидывается на пассажирском кресле, поездка продолжается, а разговор замолкает. Жене кажется, что муж недоволен ее ездой. Она молчит и начинает дуться, но не спрашивает мужа, почему он замолчал. Ей кажется, что она и так это знает. Домой приезжают в напряженном молчании. Муж считает, что жена на него обижена за что-то, как он полагает, за какую-то ерунду, скорее всего, за то, что не помогал опускать руль, и обижается в свою очередь, но не задает вопросов, почему жена молчит. Вечер испорчен, опять конфликт.

Понятно, что любому поведенческому проявлению люди приписывают смыслы. Адекватно понять их можно только в контексте определенной коммуникативной ситуации. Например, симптомы болезней несут определенные сообщения и имеют смысл в коммуникативном контексте.

Всем хорошо известны истории о том, как у жены болит голова «для того, чтобы не заниматься сексом». Голова действительно болит, возможно, и из-за напряжения и тревоги, связанной с тем, что по некоторым признакам жена «поняла», что муж вознамерился заняться сегодня любовью, жена этого не хочет, а сказать об этом боится, потому что муж может обидеться, а конфликта не хочется и секса тоже не хочется, что делать, непонятно, тут-то голова и заболи. Можно принять таблетку от головной боли и завести трудный разговор с мужем про то, как этот самый секс реорганизовать, чтобы жене хотелось его чаще. А можно таблетку не принимать, пожаловаться на головную боль, получить порцию сочувствия от мужа, и, заметьте, никакого секса. И кстати, никаких трудных разговоров про это. И муж доволен, потому что не очень-то и хотелось. Так головная боль становится осмысленным сообщением в определенной коммуникативной системе.

В системной теории считается, что психические заболевания тоже являются сообщениями. Симптоматическое поведение соответствует той коммуникативной системе, в которой оно осуществляется. Стоит изменить правила коммуникации, как меняется симптоматическое поведение вплоть до его полного исчезновения.

Все семейные системы – открытые системы, они постоянно осуществляют предметный и информационный обмен со средой.

Сложность и организованная упорядоченность таких систем возрастают за счет разрушения окружающей среды. Пример такого разрушения окружающей среды – удачно прошедший процесс сепарации. Когда элемент выделяется из своей системы, она необратимо меняет свою структуру и в каком-то смысле становится новой системой. Старая система перестает существовать. Выделившийся элемент создает новую молодую семью, а родительская система становится внешней по отношению к этой новой ядерной системе.

Общая характеристика семейной системы

1. Конечность пространства системы означает, что у любой семьи существуют границы, а вне их – среда. Среда – это совокупность объектов, изменение свойств которых воздействует на рассматриваемую систему, а также те объекты, чьи свойства меняются под воздействием этой системы. Родительские семьи, детский сад и школа, работа и сослуживцы – внешняя среда семейной системы. Отношения с тещей и свекровью, с начальником, жалобы учителя – все это может влиять на отношения внутри рассматриваемой семьи. Скандалы в семье могут отражаться на работе, на учебе ребенка в школе.

Любая социальная система входит в еще большую систему, взаимодействует с другими системами, и все они как-то влияют друг на друга. Например, критерии болезни задает общество. В России считается, что ребенок к трем годам должен приобрести навыки опрятности. Если этого не происходит, то родители начинают тревожиться, пытаются лечить энурез, энкопрез и пр. В средиземноморских странах никого не беспокоит то, что шестилетний ребенок бегает в памперсах.

Границы семейных систем проницаемые. Человек является элементом нескольких систем, от него может зависеть их жизнедеятельность, но и сам он неизбежно так или иначе реагирует на соприкосновение с ними.

2. Время внутрисистемных взаимодействий или взаимодействий системы со средой, может быть сколь угодно непродолжительно или, наоборот, сколь угодно велико по отношению ко времени наблюдения за поведением системы. Впрочем, если речь идет о семейной системе, то внутрисистемные изменения происходят медленно. Мюррей Боуэн писал, что последовательное снижение уровня дифференциации семейной системы в течение трех поколений с большой долей вероятности приведет к появлению ребенка, больного шизофренией. В данном случае время изменения в системе занимает более 60 лет. Распад семьи вследствие развода и завершение замыкания границ новых семейных систем (например, мама и дети, папа и его новая жена) занимает в среднем около 7 лет. Другие процессы протекают быстрее: сепарация детей от родителей в норме занимает 3–4 года, правда, при некоторых видах семейной дисфункции не происходит вообще.

Несмотря на то, что история развития системной семейной психотерапии относительно недолгая, мы, тем не менее, можем обозначить основные логико-смысловые точки на некой условной шкале. Первым шагом к системному видению можно считать случай маленького Ганса. З. Фрейд помогал мальчику, обсуждая его поведение с его отцом, а не непосредственно с ребенком. Родители изменяли свое поведение с мальчиком, и он менялся в ответ (Арутюнян, 2001).

Опосредованность воздействия – общение с одним человеком для того, чтобы помочь другому, – прием, который используется в семейной терапии с тех пор.

Случай маленького Ганса – своего рода преддверие семейной психотерапии. А вот целенаправленной работой с семьей занимался Мюррей Боуэн. У него на приеме присутствовал один человек, но разговаривал он с этим человеком о том, как пережитое в его родительской семье переносится в его текущую жизнь. Он создал технику генограммы, которая используется и сегодня, и предложил некоторые принципы ее анализа. Генограмма – это система записи взаимоотношений людей в поколениях.

Анализируя семейные истории в так называемом первичном треугольнике (мама, папа, ребенок) и семейные генограммы, Мюррей Боуэн пришел к некоторым интересным выводам: он заметил, что существуют определенные стереотипы взаимоотношений, которые повторяются и воспроизводятся в поколениях. Этот процесс он назвал «межпоколенческой передачей», в сочетании с пятью другими элементами этот процесс представляет основной костяк теории семейных систем Мюррея Боуэна (см.: Теория семейных систем, 2004). Это фундаментальная системная теория, описывающая функционирование эмоциональных процессов, происходящих в семье. На большом клиническом материале Мюррей Боуэн показал, по каким законам происходит выбор брачного партнера, что будет влиять на жизнь в браке, как порядок рождения детей в семье и социальная ситуация жизни семьи в момент рождения ребенка определяют его воспитание и функционирование и в родительской, и в своей семье.

М. Боуэн разрабатывал теорию дифференциации (см.: Теория семейных систем, 2004), идею о связи поколений, о передаче паттернов функционирования от одного поколения к другому. Этот взгляд разделяют все системные психотерапевты. Мюррей Боуэн был пионером семейной психотерапии, хотя «дизайн» приема у него был еще индивидуально-психотерапевтическим.

Рассмотрим следующую точку на оси возрастания «системности» при оказании психологической помощи семье. На этом этапе большое значение имел клиент-центрированный подход Карла Роджерса. В семейной терапии выразителем его идей была Вирджиния Сатир. Она стала работать с семьями в полном составе. Несвободный от традиций психоанализа, Мюррей Боуэн размышлял над тем, как семейное прошлое влияет на семейное настоящее. В отличие от него Вирджиния Сатир прежде всего обращала внимание на настоящее пришедшей к ней семьи, на текущие отношения людей. Она действовала в соответствии с базовым принципом клиент-центрированного подхода: самое важное значение в психотерапии имеет ситуация «здесь и теперь».

Вирджиния Сатир добивалась изменений немедленно, в своем кабинете. Все техники, которые она развивала и которые до сих пор очень эффективны, – это техники изменения семейной ситуации «здесь и теперь», быстро, прямо сейчас. Важно было создать для людей новый опыт взаимодействия, новый опыт ощущений, совместно пережитый в кабинете психотерапевта. У Сатир была серьезная причина применения этого принципа. К ней часто приходили семьи, направленные на курс семейной терапии по постановлению суда. В начале 1960-х годов в Америке стала развиваться гуманистическая идея о том, что вместо того чтобы наказывать человека за преступления, сажая его в тюрьму, лучше попытаться его вылечить, принудительно отправив на психотерапию. Перед профессионалом, который обслуживал муниципальные структуры, ставили задачу: посылаем к вам семью, членом которой является наркоман; добейтесь того, чтобы он перестал употреблять наркотики и стал работать. Это вполне реально, и психотерапевты, работающие в странах, где существует развитая система медицинского страхования, часть своего времени посвящают решению такого рода задач.

Представьте себе ситуацию: приходит семья, которая не давала никакого запроса на получение психологической помощи, вообще не понимает, что она делает у психотерапевта, является по постановлению суда в такое-то время в такой-то кабинет, для такой семьи альтернатива психотерапии – отсидка в тюрьме. У психотерапевта в этой ситуации есть совершенно конкретная задача. Он должен немедленно сформировать у семьи мотив на получение психологической помощи. Вирджиния Сатир с этим справлялась блестяще. Она создала систему воздействий, меняющих семейные отношения хотя бы на тот час, который люди проводили у нее в кабинете. Испытав нечто новое в кабинете психотерапевта, люди могли эти новые отношения попробовать воспроизвести в своей реальной жизни.

Принцип «здесь и теперь» в семейной психотерапии очень важен и актуален. Методики и техники Вирджинии Сатир широко используются современными специалистами. Самая популярная техника групповой работы – это метод семейной реконструкции (Satir, 1982; Satir, 1991). В работе со всеми членами семьи она часто применяла технику семейной скульптуры.

Представители структурного подхода в семейной психотерапии показали, что содержание жизни семейной системы зависит от ее структуры. Этими вопросами много занимался Сальвадор Минухин. Он рассматривал границы семей и коалиции, существующие в ней, и выявил некую закономерность, которая сейчас уже всеми признана, а именно: вертикальные коалиции дисфункциональны, а горизонтальные коалиции функциональны. Представьте себе семью, состоящую из мамы, папы и двух детей – девочки и мальчика. Между родителями отношения конфликтные, но у мамы отличные отношения с сыном, а у папы – с дочерью (рисунок 1).

Таким образом, в этой системе есть две коалиции. Это и называется коалицией по вертикали.

Рис. 1. Две вертикальные коалиции в одной семье

Такого рода коалиция, когда межпоколенная близость людей больше, чем внутрипоколенная, и считается дисфункциональной. В связи с этим возникают разного рода нарушения развития: как нарушения развития всей семейной системы, так и нарушения развития детей, втянутых в эти коалиции.

Хорошо известно, что психологическое здоровье человека во многом зависит от того, каким образом удовлетворялись потребности его психического развития в детстве. Для того чтобы человек вырос здоровым и стал эффективным в своей жизни, он должен удовлетворить, по крайней мере, шесть базовых психологических потребностей (Эриксон, 2002). Необходимо учесть, что ребенок входит в семью, где существуют свои потребности. Если этот маленький человек начинает «обслуживать» потребности взрослого, например любимой мамы или любимого папы, то он не имеет возможности пройти свои стадии психического развития. Последствия этого бывают самыми разными, чаще всего – драматичными.

Например, клиентка, с которой я работаю уже года три. Для меня это очень нетипично: при системном подходе годами терапия не длится.

Итак, идентифицированный пациент – девушка, которая попадает ко мне по просьбе моего коллеги в связи с депрессией после смерти матери.

Одинокая, получила два высших образования, умница и красавица. Папа у нее был алкоголиком. С мамой она всегда была очень близка. Когда папа приходил пьяным, мама оставалась с маленьким братом, а девочка шла успокаивать пьяного папу, потому что он ее не бил, а маму бил. Она его очень боялась, но, поскольку она понимала, что мама не может оставить маленького ребенка, она шла, разговаривала с папой, успокаивала его. Цель была – чтобы папа лег. Когда папа ложился и засыпал, можно было жить. Девушка помогала маме выживать в трудном браке всю свою жизнь. Папа изменяет маме, мама рассказывает об этом дочери. Дочь утешает маму. Ей очень приятно, что мама ей так доверяет. Все последние классы школы и в студенческие годы ее сверстники общаются, веселятся, влюбляются и создают семьи, а она – в булочную и домой: не обижает ли папа маму?

Когда ей было лет 25, папа получил еще одну квартиру. И мама сказала, что надо непременно занять эту квартиру, потому что, имея пустую площадь, папа обязательно будет гулять. Образовались две квартиры. Съезжаться смысла нет, так как предполагалось, что девушка скоро выйдет замуж. И поэтому мама решила: «Ты остаешься в нашей старой квартире, а мы с отцом и младшим братом переезжаем в новую». Это решение очень огорчает девушку, у нее начинается депрессия, потому что она считает, что не нужна своей семье. Я полагаю, что к этому моменту в семье уже произошла инверсия ролей: она стала слишком опекать свою маму. Они поменялись ролями: моя клиентка стала функциональной мамой, а ее мама стала ее функциональной дочкой. Маме это было уже, видимо, тяжело, и ей захотелось жить своей жизнью. Итак, наша клиентка остается одна в старой квартире, а мама с папой и младшим братом уезжают в новую. Она примерно полгода очень плохо себя чувствует, часто плачет, поступает в еще один вуз и учится там, чтобы занять все свое время. В какой-то момент мама трагически погибает. И все мамины взгляды на жизнь, ее установки и весь тот багаж, который в течение жизни попадал в голову нашей клиентки, становится чуть ли не высеченным на скрижалях, поскольку это дань памяти матери, которую моя клиентка очень любила. Ну а в багаже-то что? Там замечательные идеи, с которыми трудно жить. Например: ты не должна ходить в гости к своей замужней подруге, пока ты еще девушка, так как чужой муж будет смотреть на тебя не теми глазами и ты сослужишь плохую службу своей дорогой подруге; не бывает дружбы между мужчинами и женщинами; замуж выходят девственницей один раз и навсегда; мужчинам нельзя доверять, но с ними нельзя ссориться, поэтому надо ловчить, обманывать и умненько так добиваться своего. Это правила жизни с тайным врагом, т. е. хорошо узнаваемые установки маргинальной культуры первого городского поколения. Надо ли говорить о том, что эта во всех отношениях достойная женщина, из которой могла бы получиться прекрасная жена и мать, одинока. Единственное, что мне удалось сделать, – снять ее депрессию и немного расширить кругозор.

Таким образом, мы видим, что вертикальные коалиции дисфункциональны. Функциональны горизонтальные коалиции. Был бы нормальным брак, была бы супружеская коалиция сильнее детско-родительской, не было бы проблем у нашей клиентки.

Выделяют несколько вариантов системной семейной терапии. Мы уже упоминали структурный подход С. Минухина.

Сальвадор Минухин много работал с бедными негритянскими семьями, с так называемыми женскими семьи. Мама и дети – в центре семьи, папа – на периферии: он или алкоголик, или наркоман, или пропадает где-то. Такая структура сложилась не случайно. Во времена рабства не принято было сохранять и культивировать семейные связи рабов. Черного раба использовали как производителя, у него были женщины и дети, но не было семьи. Роль мужа и отца была принижена, в популяции она до сих пор не восстановлена. Интересно, что в Латинской Америке под влиянием католической церкови нерушимость и святость супружеских уз были укреплены для всех, в том числе для рабов, и там роль мужчины в семье полностью сохранилась. Минухин создал целую систему включения периферийного папы в семью и выстраивания супружеской коалиции, здоровой коалиции (рисунок 2).

С. Минухин усиливал супружеские связи, повышал внутрисемейный статус отца, его авторитет, меняя тем самым структуру семейной системы.

Стратегическую системную семейную терапию представляют Джей Хейли, Клу Маданес. Стратегическая семейная терапия ориентирована прежде всего на решение проблем (Problem Solving approach). Они сосредоточили свое внимание на системном симптоме и выработали комплекс предписаний, направленных на снятие симптома. Предлагаемые ими воздействия на семейную систему часто очень эффективны и всегда остроумны.

Рис. 2. Одна вертикальная коалиция и периферический элемент систем

Миланская школа (Сельвини Палаццоли и др., 2002) занималась в основном перестройкой правил функционирования семейной системы, поиском ведущего симптома в системе и разрабатывала стратегию целостного воздействия на симптом, чтобы сразу изменить системное взаимодействие. «миланцы» создали парадоксальные техники, которые действенны, поскольку жизнь в семейной системе действительно парадоксальна. Для того чтобы эти парадоксы разрушить, выдвигались контрпарадоксы. Миланская школа широко использовала прямые и парадоксальные предписания для воздействия на семейную систему.

Последние десятилетия XX в. были отмечены активно осуществлявшейся методологической и теоретической работой, приведшей к тому, что само понятие системного подхода в терапии претерпело существенные изменения, а перечень системных терапевтических направлений пополнился рядом новых терапевтических подходов.

С одной стороны, эти подходы определенно являются системными, а с другой – их методологическая и, соответственно, методическая база явно отлична от классической системной семейной терапии. Речь идет прежде всего о краткосрочной, ориентированной на решение терапии и нарративном подходе.

В основе этих подходов и техник лежит системная методология, которая может быть определена как постклассическая. Соответственно, эти подходы выступают как постклассические системные подходы (Будинайте, Варга, 2005).

Постклассический подход отличается тем, что в качестве системы рассматривается не только и не столько клиентская система, сколько система, составленная из двух подсистем: собственная клиентская подсистема и подсистема «терапевт(ы) плюс клиентская подсистема». В классическом системном подходе терапевт занимал некую как бы внешнюю экспертную позицию по отношению к клиентской системе. Он был носителем знания о том, что такое функциональная система, и осуществлял воздействие на систему, которое должно было перевести клиентскую систему из дисфункционального состояния в функциональное.

Постклассический системный подход уже не рассматривает клиентскую систему как объект воздействия и терапевта как субъекта этого воздействия.

Теория ССТ, основываясь на кибернетической теории Людвига фон Берталанфи, описывает семью как систему, в своей жизнедеятельности реализующую две основные тенденции – развития и гомеостаза. При этом симптоматическая семья рассматривается как та, в которой тенденции к сохранению статус кво оказываются в силу ряда причин преобладающими. Именно это положение, чрезвычайно важное при изучении семьи, оказывается в то же время «поддерживающим» классический позитивистский рационалистический подход собственно в терапии поскольку:

1) предполагает рассмотрение семьи в процессе терапии как некоего статичного объекта, параметры которого могут быть объективно описаны независимо от самого факта взаимодействия с ним, и эти параметры до и после взаимодействия различаются только по эффекту терапевтического воздействия; 2) рассматривает состояние системы на момент завершения работы как жестко и однозначно детерминированное осуществленным терапевтическим воздействием; 3) описывает само терапевтическое воздействие как полностью поддающееся произвольному контролю терапевта и «вычерпываемое» рефлексией терапевта (Будинайте, Варга, 2005).

Сторонники постклассического системного подхода вслед за квантовой психологией (Уилсон, 1998) принимают положение, что не может быть невключенного наблюдения.