Из жизни патологоанатома

Общее с судебно-медицинскими экспертами у нас только одно – и мы, и они исследуем трупы. Это условная «верхушка» айсберга, которая всем бросается в глаза. А о том, что скрыто под водой, знают только профессионалы.

Если формально я не участвую в следствиях, то каждый случай в моей работе – исследование тела или биологического материала – представляет собой маленькое следствие. Я изучаю «улики» и выдаю заключение.

Один из моих коллег дал самый «радикальный» ответ на вопрос о разнице между патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами.

– Патологоанатом прежде всего врач, а судмедэксперт – прежде всего эксперт, – сказал он.

Не ищите в этих словах чего-то обидного для судебно-медицинских экспертов. Мой коллега не отказывает им в праве считаться врачами. Он имеет в виду совсем другое. Судебно-медицинские эксперты привлекаются судом и следствием в качестве экспертов, то есть квалифицированных специалистов, которые могут выдать заключения по вопросам, рассматриваемым другими людьми, менее компетентными в данной области. А патологоанатомы дают свои заключения для коллег-врачей – компетентных представителей других медицинских специальностей. Поэтому они скорее врачи, нежели эксперты.

Смерть не имеет к нам никакого отношения

«Смерть не имеет к нам никакого отношения; когда мы есть, то смерти еще нет, а когда смерть наступает, то нас уже нет», – считал древнегреческий философ Эпикур.

В первый день работы я повесил лист с этим выражением над своим столом в ординаторской. Мне казалось, что будет очень полезно иметь перед глазами такое замечательное высказывание. Ну и, конечно же, хотелось произвести впечатление на коллег, хотелось показать, что в отделение пришел умный и начитанный врач, ценящий меткое слово и читающий древних мудрецов. Я окончил ординатуру в те времена, когда интернет уже довольно прочно вошел в быт, но вот сборников цитат на всевозможные темы в нем еще не было, не дошли до них руки Великого Сетевого Разума.

Великий Сетевой Разум, или сокращенно ВСР, – это наш отделенческий мем. Мы употребляем его для характеристики людей, которые нахватались медицинских сведений в интернете и считают себя экспертами, способными дискутировать с врачами. Четверть века назад для получения информации о морфологических проявлениях патологических процессов нужно было идти в библиотеку, брать учебник по патологической анатомии и искать врача, который «разжевал» бы на доступном уровне всю эту медицинскую премудрость. Сложное дело, далеко не каждому под силу. А нынче достаточно набрать запрос в поисковике, и получишь кучу информации, а заодно и ссылки на форумы, где тебя с огромным удовольствием проконсультируют диванные эксперты, которые на самом деле в предмете совершенно не разбираются.

Когда пишут глупости на кулинарную тему, это не так уж и страшно. Максимум, чем рискует человек, решивший приготовить блюдо по неверному рецепту, так это потерей времени и какого-то количества продуктов. Самолечение, проводимое по советам сетевых доброхотов, может привести к очень плохим последствиям. «До стола доведет», как говорят мои коллеги, имея в виду секционный стол. А что если человеку дали неверную информацию по поводу причины смерти его родственника? Переживания по поводу того, что близкого человека «залечили», в лучшем случае приводят к конфликту с лечащими врачами, а заодно и с патологоанатомом, давшим «неверное» заключение. В худшем случае к этому добавляются траты на адвокатов и попытки доказать свою правоту в суде (я сейчас говорю не о реальных врачебных ошибках, а о выдуманных, порожденных неверной или обрывочной информацией).

Общение с ВСР – это тяжелая и неприятная часть моей работы. Трудно, обидно и чаще всего безрезультатно доказывать очередному неверующему Фоме, что твои коллеги все сделали правильно и ты тоже выставил правильный посмертный диагноз. Человек, заранее запрограммированный на то, что врачи будут ему лгать, чтобы выгородить друг друга, не верит никаким объяснениям, хоть кол на голове ему теши. Но и отказаться от разговора с ним нельзя, это окончательно укрепит его в подозрениях. В одной из следующих глав я расскажу об одном таком случае, а пока вернусь к плакатику с изречением Эпикура.

– Зачем здесь это? – спросил заведующий отделением, увидев плакатик.

Я не сразу нашел, что ответить. Наконец, сказал:

– Мудрое изречение, оптимистическое.

– Идиотическое! – сказал заведующий. – Как может смерть не иметь к нам отношения? Снимите. Смешно.

Разумеется, плакатик я снял, а заодно немного обиделся на заведующего. Но спустя некоторое время, я понял, что он был прав. Ободряющее изречение древнегреческого философа в патолого-анатомическом отделении выглядело неуместным.

Меня часто спрашивают о том, не тяжело ли мне работать в морге, где тела умерших людей ежедневно напоминают о бренности бытия.

– А почему это должно быть тяжело? – отвечаю я вопросом на вопрос. – Разве смерть не напоминает всем нам о себе постоянно? Каждый день мы узнаем или о смерти какого-то известного человека, или о катастрофе, повлекшей за собой гибель людей. Время от времени умирает кто-то из наших близких. Мы посещаем кладбища, отмечаем памятные даты, связанные с теми, кого уже нет, рассказываем детям об умерших предках. Мы ходим по улицам, названным в честь умерших людей и смотрим на памятники, которые принято ставить после смерти… Что к этому может добавить работа в морге?

– Ну как что? – смущаются собеседники. – Там же у вас очень мрачно и вообще…

В слова «и вообще» укладывается расхожее представление о морге как о темном и грязном месте, в котором работают мрачные небритые люди в запачканных кровью халатах. Эти люди не вынимают сигарет изо рта даже во время вскрытий, а под рукой, в углу секционного стола, у них стоит початая бутылка водки, к которой они время от времени прикладываются. С телами умерших эти люди обращаются небрежно, да еще и бравируют этим – иначе, мол, в нашей работе и нельзя. Пренебрежительное отношение к смерти и покойникам помогает нам преодолевать депрессию, которая неизбежно возникает на фоне подобной работы.

В каких-то фильмах вы такое видели, верно? И в каких-то книгах об этом читали. А я, представьте, видел, как у одной стены лежали штабелем трупы, а у стены напротив были сложены ящики с бананами. Проныра-заведующий сдал часть помещений под склад рыночным торговцам.

Говорят, в Рязани растут грибы с глазами, их едят, они глядят… Грибы с глазами – это как бананы в морге. Небывальщина и чушь. И вообще традиционное представление о морге не имеет ничего общего с реальностью.

У нас светло и чисто. Секционные столы моются после каждого вскрытия. Полы просто сияют чистотой. В ординаторской стоит удобная современная мебель. За неопрятный вид сотрудники могут лишиться премии. В отделении запрещено курить, и около него тоже. Желающие подпортить свое здоровье вынуждены во время перерыва выходить за пределы больничной территории. Появление на работе в нетрезвом виде влечет за собой немедленное увольнение. То же самое наказание ждет того, кто вздумает приложиться к бутылке в рабочее время. Кстати говоря, работа в морге не располагает к вредным привычкам. Если постоянно видишь последствия курения, алкоголизма или чего другого вредного, то поневоле станешь адептом здорового образа жизни.

С телами умерших людей у нас обращаются точно так же, как и с телами живых, – бережно и уважительно. Иначе никак, тут уж, как говорится, без комментариев. В должностной инструкции сказано о том, что в своей деятельности врач-патологоанатом должен руководствоваться принципами врачебной этики и деонтологии[1 - Деонтология – это раздел этики, учение о проблемах морали и нравственности.]. Нарушение этических принципов – это не просто недостойный поступок, но и дисциплинарный проступок. Небольшие отклонения от этического канона позволяются только студентам-первокурсникам, которые с помощью бравады пытаются преодолеть свои страхи. Страхи эти совершенно необоснованны, потому что покойники никому ничего плохого сделать не могут, это живых надо бояться, но тем не менее эти страхи есть почти у каждого первокурсника. Были они и у меня, несмотря на то, что я вырос во врачебной семье и еще в восьмом классе внимательно изучил трехтомный анатомический атлас Синельникова. Первокурсники подбадривают друг друга анекдотами и шутками, говорят громко, а смеются еще громче, но им простительно – они адаптируются. Скоро это пройдет. Самые отчаянные пронесут тайком в секционный зал бутерброд или булочку и на глазах у товарищей съедят принесенное возле секционного стола, на котором лежит труп. Дальше все переходит в обычный рабочий режим. Но то, что простительно первокурснику, непростительно врачу. Да и зачем врачу есть в секционном зале, рискуя получить выговор от заведующего отделением? Поесть можно в столовой или в ординаторской, а бравада в норме должна проходить к первой сессии.

Угнетает ли меня то, что я ежедневно имею дело с трупами? Нет, не угнетает. Это моя работа, и она мне нравится.

Давайте посмотрим на вещи с научно-медицинской точки зрения.

Человек умер. Умер своей естественной смертью. Он лечился в стационаре или же амбулаторно. Не всегда причина смерти бывает ясна. Не всегда диагноз, выставленный умершему при жизни, не вызывает сомнений. Патологоанатомическое исследование тела проводится для того, чтобы установить истинную причину смерти и выставить окончательный диагноз, самый правильный из всех диагнозов. Почему – самый правильный? Потому что, в отличие от лечащих врачей, патологоанатом не ограничен в исследовании. Он может заглянуть в любой орган, он может все исследовать. Лечащий врач может добросовестно ошибиться, а ошибка патологоанатома в подавляющем большинстве случаев является следствием небрежности, халатного отношения к работе. В подавляющем большинстве случаев, а не всегда, потому что некоторые случаи бывают очень сложными и неясными. Но они встречаются редко, и в таких случаях нужно звать на помощь коллег. «Один ум – хорошо, а три – это уже консилиум», – как шутят врачи.

Я устанавливаю истину. Я выясняю, чем на самом деле болел умерший человек. Любое расхождение прижизненного и посмертного диагноза обязательно обсуждается на врачебных конференциях, а самые интересные случаи становятся материалом для написания научных статей. Всем, наверное, знакомо выражение «на ошибках учатся»? Я помогаю коллегам учиться на ошибках. Я нахожу эти ошибки, я анализирую историю болезни и пытаюсь понять, на каком этапе лечения была допущена ошибка и можно ли было ее предотвратить. По правилам на вскрытии тела должен присутствовать лечащий врач или заведующий отделением. Это не формальное требование «для галочки» (кстати говоря, в протоколе патологоанатомического вскрытия есть соответствующий пункт – присутствовали или нет), а разумная необходимость. Врачи, которые лечили пациента, должны своими глазами увидеть то, что они в свое время упустили из внимания и осмыслить случившееся. Это поможет им впоследствии избежать подобных ошибок. Важно не только увидеть, но и осмыслить, иначе ошибки будут повторяться.

Недаром же над дверями анатомических театров традиционно писали «Hic locus est, ubi mors gaudet succurrere vitae» («Здесь место, где смерть рада помочь жизни») или «Mortui vivos docent» («Здесь мертвые учат живых»). Человека, который лежит на секционном столе, уже не воскресить, но его тело может дать информацию, которая поможет избежать чьей-то смерти в будущем. Я работаю с телами умерших людей ради того, чтобы живые жили дольше и были бы здоровее. Возможно, это звучит немного выспренно, но иначе и не скажешь. Это я к тому, что сущность моей работы позитивная. Я помогаю мертвым учить живых. Я делаю хорошее и нужное дело. Так почему же меня должна угнетать моя работа? Не должна и не угнетает!

Однако в моей работе бывают и тяжелые моменты. Об одном я уже упоминал (это общение с пресловутыми ВСР). Обидно, когда добросовестную работу врачей пытаются очернить, выставить в неблаговидном свете. Мне в этом смысле немного повезло. Патологоанатомы не ведут частной практики и не заинтересованы в привлечении пациентов, в отличие от врачей, занимающихся лечебной работой. Если про меня напишут во всех сетях, что в такой-то больнице работает совершенно неграмотный доктор Абрикосов, то мне это никак не навредит. Коллеги и руководство знают, каков я на самом деле, и я это знаю, а что про меня напишет в своем аккаунте какая-нибудь Федосья Мартыновна Пупкина, мне совершенно безразлично. А вот кардиологу, эндокринологу, урологу или невропатологу совсем небезразлично, что о них говорят и пишут люди. Один возмущенный разум может погубить репутацию, которая создавалась годами, раскидав повсюду, где только возможно, негативные отзывы о враче. Вот ведь такой-сякой залечил насмерть моего несчастного родственника!

Кто может поставить точку в конфликте между родственниками умершего пациента и лечащими врачами? Патологоанатом. Если выставленный мной диагноз совпадает с прижизненным и проведенное лечение полностью соответствует тяжести состояния (это описано в истории болезни), то никаких обвинений в адрес лечащих врачей быть не может. Они все сделали правильно. Мне всегда бывает приятно сознавать, что мои коллеги не допустили никакой ошибки.

А вот врачебные ошибки я воспринимаю тяжело. Возникает такое ощущение, будто и сам я в этом отчасти виноват.

Ошибка ошибке рознь. Иногда встречаются очень сложные в диагностике случаи. Или симптомы проявляются неявно и стерто, или же одна болезнь «затеняет» другую, или же данных бывает недостаточно. В подобных ситуациях врачебные ошибки являются добросовестными. Все возможное сделано, но… В таких случаях я по многу раз перечитываю историю болезни и пытаюсь найти в ней какие-нибудь зацепки, которые могли вывести коллег на верный путь. Лечащие врачи делают тоже самое, а потом случай обсуждается на конференции. Все случаи расхождения прижизненных и посмертных диагнозов подлежат обсуждению.

Хуже всего, когда ошибка допускается из-за небрежности, когда она является следствием халатного отношения к работе. Читаешь историю болезни и понимаешь, что прижизненный диагноз должен был быть другим, должен был быть правильным. Коллеги пропустили важные симптомы или же неверно их интерпретировали. В результате умер человек, который мог бы жить.

Когда знаешь, что ничего нельзя было сделать, смерть воспринимается спокойнее. Грустно, когда умирают люди, и хочется, чтобы все мы жили вечно, но у природы свои законы, которые мы изменить не в силах. Но когда понимаешь, что пациента можно было спасти, то на душе становится очень тяжело. Смерть в результате явной врачебной ошибки, которую можно было бы избежать, – это, пожалуй, самое тяжелое в моей работе. Таким случаям уделяется особое внимание, виновные как-то наказываются вплоть до судебного приговора, но наказанием ничего не исправить и никого не воскресить.

– Опять? – понимающе спрашивает жена, когда я прихожу с работы мрачным.

– Опять, – отвечаю я.

Далее следует привычный диалог. Жена говорит, что я ни в чем не виноват, а я отвечаю известной фразой из «Белого солнца пустыни»[2 - «Белое солнце пустыни» – советский художественный фильм 1970 года, режиссер В. Мотыль, киностудии «Ленфильм», «Мосфильм».]: «Мне за державу обидно». Не за державу, конечно, держава здесь ни при чем, а за нашу больницу. Хочется, чтобы у нас все было так, как должно быть. Недаром же во время встречи Нового года мы произносим тост «за стопроцентное совпадение диагнозов!». Некоторые врачи считают нас врединами, которые из кожи вон лезут ради того, чтобы найти какое-либо расхождение, но это мнение ошибочно. Мы стараемся установить истину, а расхождения прижизненных и посмертных диагнозов нас нисколько не радуют.

Нас не угнетает тот факт, что мы имеем дело с телами умерших. Нас могут угнетать обстоятельства смерти тех, чьи тела мы исследуем. Ну а вообще у нас очень позитивная работа, ведь мы работаем для живых.

В заключение скажу, что в некотором смысле патологоанатомам приходится тяжелее, чем остальным врачам. Мы являемся «крайними», то есть последними из врачей, с которыми контактируют родственники умерших людей. Поэтому нам высказывают все, что думают по поводу лечения, а с учетом того, что пациент умер, чаще всего высказывают в негативном ключе. Если человек настроен на диалог, ему можно что-то объяснить. Если же человек просто хочет выговориться, то его нужно выслушать. Лечащие врачи обычно спрашивают у нас:

– Что вам сказали родственники умершего?

Это очень правильное любопытство, потому что нам высказывают все, без обиняков, а критика помогает совершенствованию. При отсутствии конфликта между родственниками и лечащим врачом с нами люди обычно бывают более откровенными, чем с лечащими врачами.

Primum non nocere

«Рrimum non nocere» («прежде всего – не навреди») – это важнейший врачебный принцип.

– Вам хорошо, – говорят патологоанатомам врачи других специальностей, – вы не можете причинить вреда пациенту, даже если что-то сделаете неправильно. Спокойная работа.

– Спокойная работа у дворника, – обычно отвечаю на это я. – Навел порядок на своем участке – и радуйся жизни!

Тревог у нас хватает, и причинить вред пациентам, живым людям, мы тоже можем, если дадим неверное заключение при гистологическом исследовании тканей.

У известного американского писателя Артура Хейли, специализировавшегося на производственной теме, есть роман «Окончательный диагноз», в котором рассказывается о врачах и, в частности, о патологоанатомах. Сразу оговорюсь, что этот роман был написан шестьдесят лет назад. С тех пор многое изменилось и возможности медицины невероятно выросли. Но безграничными они пока еще не стали. Иногда при гистологическом исследовании приходится долго ломать голову.

В романе Хейли описана вот такая драматическая ситуация. Главный патологоанатом больницы Пирсон должен дать заключение по поводу костной опухоли медсестры-практикантки Вивьен. Если опухоль злокачественная, Вивьен ампутируют левую ногу выше коленного сустава. Решать надо быстро, пока процесс не распространился по организму. Случай трудный, точно определиться Пирсон не может. Он обращается за помощью к двум признанным авторитетам, но это не помогает. Одно светило считает опухоль доброкачественной, а другое – злокачественной.

В медицине существует так называемое «правило перестраховки», которое велит толковать все сомнения в худшую сторону. Но если опухоль будет признана злокачественной, молодой женщине ампутируют ногу, она станет инвалидом в юном возрасте.