Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Как показывает практический опыт, при систематической практике йоги, построенной по вышеперечисленным принципам, течение бронхиальной астмы улучшается в значительной части случаев. Снижаются дозы препаратов, нередко удаётся отказаться от фармакотерапии вообще. Заболевание часто входит в стойкую ремиссию с крайне редкими приступами или полным их отсутствием. При этом вопросы преимущества тех или иных вариантов йогических программ при бронхиальной астме нуждаются в дальнейшем изучении.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – заболевание бронхиального дерева, развивающееся вследствие воздействия внешних патогенных факторов на фоне генетической предрасположенности, приводящее к необратимой бронхообструкции и дыхательной недостаточности.

Клинические рекомендации МЗРФ определяют ХОБЛ как заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц [230].

Этиология

Основной причиной развития ХОБЛ является курение табака.

Внешним патогенным агентом также могут быть вредные производственные факторы, пассивное курение, сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева в развивающихся странах и т. п. Определённое значение также имеет генетическая предрасположенность.

Патогенез

В результате длительного повреждающего действия внешних патогенных факторов в стенке бронхиального дерева развивается хроническое воспаление, которое имеет ряд последствий:

• фиброз бронхиальной стенки, нарушающий способность бронха к расслаблению и расширению;

• гиперсекреция бронхиальной слизи;

• дисфункция реснитчатого эпителия, приводящая к нарушению эвакуации слизи.

Фиброз бронхиальной стенки и сужение просвета бронха при ХОБЛ приводят к необратимой бронхообструкции.

Бронхообструкция представляет собой нарушение проходимости бронха и может быть как обратимой, так и необратимой. Так, при бронхиальной астме (БА) бронхообструкция обусловлена спазмом мышечного слоя бронха, отёком реснитчатого эпителия и гиперсекрецией слизи: все эти механизмы являются временными, проявляются только во время приступа – поэтому при БА бронхообструкция является временным и обратимым явлением.

При ХОБЛ фиброз бронхиальной стенки приводит к стойкому сужению бронха; бронхообструкция при ХОБЛ имеет необратимый характер – и в этом ключевое отличие ХОБЛ от БА.

Возникающая и нарастающая необратимая бронхообструкция приводит к ограничению экспираторного воздушного потока (то есть нарушению процесса выдоха). Это, в свою очередь, вызывает скопление избыточного «недовыдохнутого» воздуха в лёгочной ткани и формированию «воздушных ловушек» – лёгочной гиперинфляции (ЛГИ).

Вследствие ЛГИ в лёгких скапливается избыток отработанного воздуха и снижается нормальный доступный дыхательный объём.

Формирование ЛГИ приводит к:

• уплощению диафрагмы и уменьшению амплитуды её движений;

• снижению возможности увеличить дыхательный объём во время физической нагрузки;

• резкому нарастанию гиперкапнии во время физической нагрузки;

• невозможности адекватно увеличить вентиляцию лёгких во время физической нагрузки (дыхательная недостаточность).

Лёгочная гипертензия

На поздних стадиях ХОБЛ может развиваться лёгочная гипертензия (ЛГ) – повышение давления в малом круге кровообращения. ЛГ развивается как следствие спазма мелких артерий малого круга (как ответ на гипоксию и нарушения вентиляции альвеолярного аппарата); определённое значение имеет также лёгочный фиброз, появляющийся вследствие хронического воспаления и гипоксии. Повышение давления в малом круге кровообращения усугубляет явления дыхательной недостаточности (нехватки воздуха при физической нагрузке), а также приводит к патологическим изменениям правых камер сердца и сердечной недостаточности.

Методы реабилитации являются важным компонентом общей терапии ХОБЛ. В отсутствие физических нагрузок снижаются сила и функциональные возможности дыхательной мускулатуры, что усугубляет уже имеющиеся нарушения вентиляции лёгких (тем самым замыкается патологический порочный круг). Поэтому важно информировать пациента о необходимости лёгочной реабилитации и предлагать адекватные и доступные методы дыхательной гимнастики для улучшения функций внешнего дыхания, профилактики прогрессирования дыхательных расстройств и компенсации уже имеющихся нарушений.

Йогатерапия как метод реабилитации при ХОБЛ направлена на улучшение суставной подвижности грудной клетки, укрепление дыхательной мускулатуры, увеличение жизненной ёмкости лёгких, оптимизацию процессов выдоха и ликвидацию «воздушных ловушек», а также на общее улучшение качества жизни и психоэмоционального состояния.

Для достижения этих задач применяется программа «Йога-терапия дыхательной системы», включающая такие техники, как капалабхати и бхастрика (стимуляция выведения слизи), брюшные манипуляции – уддияна-бандха, агнисара-дхаути и наули (для укрепления дыхательных мышц, растяжения и увеличения подвижности диафрагмы), полное дыхание (увеличение ЖЕЛ и оптимизация работы разных групп дыхательных мышц), уджайи (оптимизация и удлинение выдоха, ликвидация «воздушных ловушек»), вибрационные техники – пропевания гласных звуков и простукивания (стимуляция выведения слизи), суставные разминочные упражнения на плечевой пояс и грудную клетку (мобилизация суставов, увеличение подвижности, оптимизация мышечного тонуса данной зоны). Более подробно механизмы действия данных техник при патологии дыхательной системы рассмотрены в разделе «Йогатерапия бронхиальной астмы».

В целом при бронхиальной астме и ХОБЛ применяют аналогичный подход построения практики, но при ХОБЛ имеет смысл большее внимание уделять дренажным техникам (варианты капалабхати и бхастрики, а также вибрационные техники).

Вариант построения комплекса «Йогатерапия дыхательной системы» изложен в приложении 1 (с. 522).

3. Йога и эндокринная система

Йога и кортизол

Сегодня йогатерапия находится в стадии становления – в том смысле, что современные условия так или иначе требуют перевода методики на нынешний, привычный западному врачу язык; требуют подчинения метода (без изменения его принципиальных составляющих) научной системе координат. Изложение методик йогатерапии языком сегодняшней науки, анализ результатов сквозь призму доказательной медицины необходим по нескольким причинам. Во-первых (и это самое главное), объективный анализ ведёт к пониманию, а понимание – к более эффективному применению метода, снижению количества ошибок и осложнений, неизбежных при поверхностных представлениях. Во-вторых, научно обоснованные доказательства позволяют говорить на одном языке с западной медициной, интеграция с которой не сужает, а расширяет возможности традиционных систем – таких как йогатерапия.

В данной главе предпринята попытка анализа существующих научных данных о влиянии йоги на выделение кортизола – одного из основных гормонов коры надпочечников. Сегодня в йога-терапевтической среде циркулирует ряд положений, на которых порой основываются сугубо практические выводы; предполагается, что конкретные техники способны оказывать влияние на уровень кортизола и за счёт этого приводить к определённым терапевтическим эффектам.

При этом не следует забывать, что человеческий организм – слишком сложное образование, чтобы можно было всегда с лёгкостью и безошибочно строить умозаключения о его работе, особенно при наличии патологии. Предварительные же выводы должны подтверждаться или опровергаться практической работой и научно доказательными исследованиями.

Кортизол – основной глюкокортикоидный гормон коры надпочечников. Изначально глюкокортикоиды (ГК) получили своё название из-за влияния на уровень глюкозы и на углеводный обмен (они различными путями повышают уровень глюкозы в крови; патологически избыточный уровень кортизола или его аналогов вызывает так называемый стероидный диабет). Но дальнейшее изучение этого класса гормонов открыло широкий перечень их свойств.

Кортизол является основным гормоном адаптации, или гормоном, обеспечивающим сценарий стресса. ГК повышают сократимость миокарда и сосудов, тем самым способствуя повышению артериального давления. Под влиянием ГК повышается чувствительность системы кровообращения к прямым «стрессорным» влияниям – адреналина надпочечников и симпатической нервной системы. Поэтому избыток ГК приводит к развитию артериальной гипертензии и другим проявлениям стрессорной активации. Кортизол часто называют «гормоном стресса», и в определённой степени это верно: уровень стресса хорошо отражается уровнем кортизола, и измерение уровня кортизола в некоторых биологических жидкостях (например в слюне) помогает понять, насколько выражен «текущий» хронический психофизиологический стресс [157]. На этой взаимосвязи основаны многочисленные исследования, оценивающие влияние практики йоги на психоэмоциональное состояние человека.

Одним из ярких свойств кортизола и его аналогов является мощное противовоспалительное действие. Кортизол угнетает воспаление, ингибируя деятельность многих его медиаторов, блокируя миграцию иммунных клеток в ткани, вызывает снижение количества лимфоцитов и таким образом общую иммуносупрессию. ГК тормозят миграцию клеток иммунной системы к очагам воспаления, что, по-видимому, и является основой противовоспалительного действия [18]. С противовоспалительными свойствами ГК связаны многие аспекты их применения в медицинской практике – к примеру, синтетические ГК применяются в лечении заболеваний, связанных с аутоиммунным воспалением (таких как ревматоидный артрит). В этой связи и вызывает живой интерес возможность стимуляции выделения кортизола надпочечниками с помощью техник хатха-йоги.

Ниже будут рассмотрены изменения уровня кортизола в результате практики хатха-йоги – этому посвящён ряд современных научных исследований. Кроме того, также опираясь на исследования, мы попытаемся обсудить возможные влияния практик йоги на выработку кортизола при некоторых заболеваниях.

Практика йоги, уровень стресса и кортизол

Группа практиков йоги и контрольная группа (обе по 30 человек) подвергались экспериментальному стрессу. При этом отслеживалось изменение концентрации сывороточного кортизола. В результате увеличение кортизола в группе йоги было менее значительным, чем в контрольной [115].

В другом исследовании принимали участие женщины, страдающие раком молочной железы 3 и 4 стадии (перенесённое лечение в исследовании не указано). Участницы были разделены на 2 группы: группа практикующих йогу Айенгара (9 человек) и контрольная группа (9 человек). Первая группа выполняла 90-минутную практику дважды в неделю на протяжении 2 месяцев. Результаты оценивались путём измерения кортизола слюны, а также с помощью анкет, характеризующих эмоциональное состояние и общую усталость. В начале исследования и по завершении 8-недельного периода участницами были заполнены анкеты и собраны 8-крат-ные образцы слюны в течение двух дней. В итоге в группе практикующих йогу Айенгара выявлено улучшение эмоционального самочувствия и снижение уровня кортизола слюны [87].

Как мы видим, в обоих исследованиях показано, что систематическая практика йоги приводит к снижению уровня стресса, что коррелирует со снижением уровня кортизола, в том числе – у женщин, страдающих раком молочной железы. Ещё одно подобное исследование включало несколько десятков таких пациентов, и в нём были получены аналогичные результаты:

В исследовании принимали участие 88 женщин, страдающих раком молочной железы 2 и 3 стадии и получающих курсы лучевой терапии. Первая группа численностью 44 человека выполняла комплексную программу йоги, вторая группа (44 человека) – контрольная. В каждой группе оценивался уровень тревожности, депрессии, а также уровень кортизола слюны утром и совокупные показатели кортизола слюны. Анализ результатов показал снижение тревожности и депрессии, а также снижение утреннего и среднего кортизола слюны в группе практикующих йогу по сравнению с контрольной. Имеется значительная положительная корреляция между уровнем тревоги и депрессии и утренним уровнем кортизола [205].

Любопытное исследование сравнивает влияние занятий африканскими танцами и хатха-йогой:

69 студентов колледжа были разделены на 3 группы: практикующие хатха-йогу (18 человек), практикующие африканские танцы (21 человек), и в качестве контрольной использовалась группа из 30 человек, участники которой слушали лекции по биологии. Всего было проведено три 90-минутных класса соответствующего содержания. До и после каждого класса определялся эмоциональный фон посредством Perceived Stress Scale (PSS), а также исследовалось содержание кортизола в слюне. В результате оказалось, что занятия и африканскими танцами, и хатха-йогой позитивно влияют на эмоциональный фон. Лекции по биологии (контрольная группа) не оказывали влияния на эмоциональный фон по шкале PSS. При этом уровень кортизола увеличился после африканских танцев и уменьшился после практики хатха-йоги, не изменившись в контрольной группе [211].

Таким образом, хотя влияние танцев и йоги может одинаково позитивно влиять на эмоции и восприятие стресса, физиологические последствия этих практик и их способность влиять на адаптивные процессы могут быть диаметрально противоположны.

Помимо связи с практиками хатха-йоги, уровень кортизола может меняться и под воздействием медитационных практик (что неудивительно, учитывая всё ту же связь психофизиологического состояния и гормонального фона):

Обнаружено умеренное снижение уровня сывороточного кортизола у лиц, практикующих «трансцендентальную медитацию» 3–4 месяца и значительное снижение у лиц, практикующих от 3 до 5 лет, по сравнению с контрольной группой. В этом же исследовании не обнаружено каких-либо изменений уровня тестостерона во всех группах [125].

Следует заметить, что состояние мозга, характерное для медитативных состояний, уровень кортизола и качественная практика хатха-йоги также взаимосвязаны:

Исследовалась связь между активностью альфа-волн головного мозга и уровнем сывороточного кортизола во время практики йоги у 7 опытных практиков. Во время выполнения упражнений альфа-волны усиливались, а уровень кортизола снижался. Контрольной группы, повышающей достоверность исследования, не было [128].