Как правильно предохраняться

У новорожденной реакция влагалищного секрета на 3—4-й день жизни – кислая (рН = 4–5), однако к концу первого месяца – щелочная, рН влагалищных выделений равен 6,0–6,8 и остается неизменным до начала периода половой зрелости.

Период детства длится до 8 лет. В данный период изменения в половых органах слабо выражены. Для периода детства характерен относительный покой женской и мужской половых систем. Влагалище девочек имеет большую длину – около 5 см. Длина влагалища в 9—10 лет достигает 4 см. Слизистая оболочка влагалища девочек в раннем возрасте имеет мало складок и отличается сглаженностью сводов. С формированием сосудов и эластических волокон складчатость влагалища становится более явной. У новорожденных девочек наблюдается нормальное формирование молочных желез, которое обычно начинается на 3—4-й день жизни. Затем размеры железы увеличиваются и достигают максимума на 7—8-й день жизни. После чего происходит постепенное уменьшение нагрубания. Увеличение молочных желез обычно симметричное. Кожа над увеличенной железой, как правило, не изменена. Иногда возможны выделения из железы вначале сероватого, а затем и бело-молочного цвета содержимого, которое по своему составу приближается к молозиву. Увеличение молочных желез встречается практически у всех девочек и у половины мальчиков с появлением молозива.

В зависимости от реакции выделений меняется микрофлора влагалища. В первые часы после рождения микрофлоры во влагалище нет. Микроорганизмы проникают во влагалище в течение первых суток жизни. На 3—4-й день под влиянием палочек Додерлейна формируется процесс самоочищения влагалища. Но спустя месяц после рождения по мере уменьшения концентрации плацентарных эстрогенных гормонов в крови ребенка рН влагалищного содержимого становится щелочной, во влагалище развиваются кокки, реже – палочковидные микроорганизмы. Матка у девочек расположена в положении антеверзио, т. е. продольная ось матки наклонена вперед. С возрастом положение матки меняется. На ее расположение оказывают влияние такие причины, как недостаточное формирование соединительной ткани связочного аппарата, возраст, взаиморасположение органов малого таза, недостаточное влияние половых гормонов на развитие и тонус мышц тела матки, изменения напряжения мышц брюшного пресса. Соотношение длины тела и шейки матки с возрастом изменяется. В пубертатном периоде это соотношение составляет 1: 1, к периоду полового созревания тело матки составляет 2/3 длины всего органа. Матка у девочек не имеет сформированного закрытого внутреннего зева, поэтому инфекция может легко проникать через цервикальный канал. Маточные трубы у новорожденной девочки отличаются выраженной извилистостью на всем протяжении с узким просветом и слаборазвитым мышечным слоем. До 5 лет маточные трубы не имеют устойчивого положения по отношению к соседним органам малого таза. Постепенно они выпрямляются и к 5 годам их извилистость постепенно исчезает. Яичники у новорожденной девочки расположены высоко над входом в малый таз. Они имеют вытянутую форму, причем размеры правого яичника больше, чем левого. Длина яичников у девочек составляет около 0,5–3,0 см. В 2–5 лет яичники постепенно опускаются в малый таз и занимают свое постоянное место. Созревание фолликулов происходит ациклично, и ни один из них не достигает стадии зрелого фолликула. Слизистая оболочка полости матки у девочек – складчатая. К 6–7 годам за счет роста мышечного слоя происходит сглаживание складок слизистой оболочки, которые полностью исчезают к периоду половой зрелости.

Половое созревание включает в себя 3 периода:

1) препубертатный период;

2) первая фаза пубертатного периода;

3) вторая фаза пубертатного периода.

Он занимает по времени около десяти лет и длится с 8–9 до 17–18 лет. Этот период является переходной стадией от детства к сексуальной зрелости. Число половых гормонов в это время существенно растет, их выделение является периодическим. В течение этого периода, помимо созревания фертильной системы, заканчивается физическое формирование женского организма: рост тела в длину, завершается окостенение зон роста трубчатых костей; формируется телосложение и распределение жировой и мышечной ткани по женскому типу. В первой фазе пубертатного периода (10–13 лет) начинается увеличение молочных желез, оволосение лобка. Одним из признаков переходного периода является наступление менструации. Как правило, менархе (первые менструации) начинаются в возрасте 12–13 лет.

Наступление первой менструации совпадает по времени с окончанием быстрого роста тела в длину. Первые менструации могут быть нерегулярными, а циклы – ановуля-торными. Однако через 1–2 года менструальный цикл становится стабильным (28–30 дней), двухфазным. Продолжительность менструального кровотечения, как правило, составляет 3–7 дней. Объем кровопотери при этом не превышает 30–80 мл. Во второй фазе пубертатного периода (14–17 лет) молочные железы и половое оволосение завершают развитие, последним заканчивается оволосение подмышечных впадин. Менструальный цикл становится овуляторным. Происходит остановка роста тела в длину. Окончательно формируется женский таз. Формирование вторичных половых признаков и феминизация фигуры происходит под влиянием гормонов яичников и андрогенов надпочечников. На «скачок роста» также влияют половые стероиды, обладающие анаболическим действием: андрогены, ускоряющие рост скелета, и эстрогены, вызывающие созревание костной ткани и окостенение ростковых зон трубчатых костей. Необходимо отметить, что на время наступления и течение периода полового созревания влияет множество факторов, которые разделяются на внутренние и внешние. К внутренним факторам относятся наследственные, конституциональные, состояние здоровья и масса тела. Так, у девочек с большей массой тела менархе наступает раньше, чем у их сверстниц с меньшей массой. Менархе наступает при достижении массы тела 47–48 кг, когда жировой слой составляет 22 % от общей массы тела. Колебания массы тела зависят от содержания жировой ткани. До 18 лет у здоровых девушек содержание жировой ткани увеличивается на 4,5 %. В жировой ткани происходит метаболизм эстрогенов, их синтез, что приводит к возрастанию уровня эстрогенов, участвующих в процессах феминизации. К внешним факторам, которые оказывают влияние на время наступления и течение периода полового созревания, относятся климатические (высота над уровнем моря, географическое положение, освещенность) и питание (достаточное содержание в пище белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов). Наиболее часто первая менструация наступает в зимнее время. Большое влияние на течение пубертатного периода оказывают такие заболевания, как заболевания сердца с сердечной недостаточностью, тонзиллиты, тяжелые желудочно-кишечные заболевания с нарушением всасывания, нарушение функции печени, почечная недостаточность. Эти заболевания ослабляют организм девочки и тормозят процесс полового созревания.

Под влиянием эстрогенов развиваются вторичные половые признаки. Наружные половые органы в этот период интенсивно развиваются. Происходит увеличение подкожной жировой клетчатки в области лобка и больших половых губ. Половые губы увеличиваются в объеме и прикрывают влагалище. Подкожно жировая клетчатка откладывается и в молочных железах, на ягодицах. Формируется талия. Усиливается пигментация ареолов сосков и половых губ. Происходит увеличение размеров таза. Влагалище достигает полного развития. Большое содержание гликогена поддерживает кислую среду влагалища за счет жизнедеятельности палочек Додерлейна. Половая зрелость наступает к 16–18 годам, когда организм женщины становится функционально зрелым и готовым к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскармливанию новорожденного.

Период половой зрелости (репродуктивный) начинается с 16–18 и длится до 45 лет.

Слизистые оболочки матки, влагалища, цервикального канала претерпевают циклические изменения в соответствии с фазами менструального цикла.

Климактерический период (климакс), как правило, начинается с 45–50 лет и длится 2–3 года. В течение этого времени последовательно угасают репродуктивная и гормональная функции яичников. В этот период происходит физиологическое прекращение менструальной функции, циклы становятся ановуляторными и наступает аменорея. Климакс может протекать без нарушений общего состояния женщины (физиологический климакс) и с вегето-сосудистыми нарушениями – патологический климакс. После прекращения менструаций у женщины утрачивается репродуктивная функция, но сохраняется половая. Средний возраст менопаузы – 50 лет. Ранней менопаузой называют прекращение месячных в 40–44 года, преждевременной – 38–40 лет. Установлено, что у много курящих женщин менопауза наступает на 1–2 года раньше за счет разрушения фолликулярного аппарата яичников токсическими веществами табачного дыма. Считается, что длительный прием гормональных контрацептивов, блокирующих овуляцию и тем самым сохраняющих фолликулярный аппарат, способствует более поздней менопаузе. В перименопаузальном периоде жизни в организме женщины происходят возрастные изменения: снижается иммунная защита, повышается неинфекционная заболеваемость, возрастает чувствительность к погодным изменениям, развивается остеопороз, прогрессируют дегенеративные изменения в сердечно-сосудистой системе. Кроме того, происходят метаболические сдвиги: повышается уровень холестерина, глюкозы в крови, возрастает масса тела.

Постменопаузальный период начинается после стойкого прекращения менструаций и длится до 70 лет. Во всех органах репродуктивной системы в постменопаузе происходят атрофические процессы: уменьшается масса матки, ее мышечные элементы замещаются соединительно-тканными, истончается эпителий влагалища.

В данном периоде возникает постепенное снижение функции яичников. Гениталии претерпевают возрастные изменения, замедляется метаболизм, снижается эластичность кожи, может появиться ожирение либо похудение. Результатом нарушения минерального обмена становится остеопороз – патологическое разрежение костной ткани. С максимальной скоростью этот процесс идет в первые 3–5 лет менопаузы.

Старческий период наступает после 70 лет и продолжается до конца жизни. Этот период характеризуется инволюционными изменениями во всех органах и системах, в том числе и половых. Во всех органах половой системы происходят атрофические изменения. Матка и придатки существенно уменьшаются в размерах, влагалище суживается, эпителий его становится атрофичным, завершается процесс самоочищения влагалища. Функция яичников угасает, однако эстрогены в небольшом количестве продолжают синтезироваться надпочечниками, а также подкожно-жировой и околоорганной клетчаткой. Яичники постепенно сморщиваются за счет развития соединительной ткани. Через 5 лет после наступления менопаузы в яичниках выявляются только единичные фолликулы. Происходят атрофические изменения в мочевом пузыре, уретре, мышцах тазового дна. Эти процессы являются причиной недержания мочи и опущения стенок влагалища.

Регуляция овариально-менструального цикла

Менструальный цикл представляет собой комплекс циклических процессов, которые происходят в женском организме и проявляются менструациями. Продолжительность менструального цикла у разных женщин различна, но в среднем колеблется от 21 до 25 дней.

Регуляция менструального цикла является довольно сложным нейрогуморальным механизмом. Она осуществляется с участием 5 основных звеньев, к которым относятся: кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, половые железы, периферические органы и ткани. К органам-мишеням, чувствительным к действию гормонов, вырабатываемых в яичниках, относятся матка, маточные трубы, влагалище, молочные железы, волосяные фолликулы, кости, жировая ткань.

Циклические функциональные изменения, которые происходят в организме женщины на протяжении всего менструального цикла, условно можно разделить на изменения в системе гипоталамус – гипофиз – яичники (яичниковый цикл) и матке, в первую очередь в ее слизистой оболочке (маточный цикл). Кроме того, циклические изменения происходят во всех органах и системах женщины, в частности в центральной нервной, сердечно-сосудистой системах, системе терморегуляции, в обменных процессах и др.

Кора головного мозга регулирует процессы, связанные со становлением менструального цикла. Корковые структуры оказывают влияние на другие отделы нервной системы, которые участвуют в регуляции менструального цикла. Расположение в коре головного мозга центров, отвечающих за функционирование органов репродуктивной системы, до настоящего времени точно не известно. Однако установлено, что различные психоэмоциональные факторы могут приводить к нарушениям в органах женской половой сферы, а также явиться причиной менструальных расстройств.

Гипоталамус представляет собой высший вегетативный центр, который регулирует функции всех внутренних систем организма. Под контролем гипоталамуса находятся гипофиз и регуляция эндокринных желез: половых желез, щитовидной железы, надпочечников.

Лютеинизирующий гормон способствует овуляции и развитию желтого тела, стимулирует образование андрогенов (предшественников эстрогенов).

Гипофиз представляет собой место синтеза и выделения всех тропных гормонов, регулирующих функции периферических эндокринных желез.

В передней доле гипофиза происходит выработка фолликулостимулирующих, лютеинизирующих гормонов и пролактина. Фолли-кулостимулирующиие, лютеинизирующие гормоны и пролактин получили название гонадотропных гормонов, так как они регулируют функцию половых желез. Фолликулостимулирующий гормон стимулирует рост и созревание фолликула и выделение последним эстрогенов.

Пролактин поддерживает функционирование желтого тела, способствует продукции прогестерона желтым телом, влияет на развитие молочных желез, на лактацию в послеродовом периоде, а также обладает жиромобилизующим эффектом.

Яичники выполняют две основные функции: генеративную и эндокринную. Генеративная функция характеризуется циклическим развитием фолликула и овуляцией. Процесс образования фолликулов в яичниках происходит непрерывно с антенатального периода (еще до рождения девочки) до постменопаузы. Основная масса фолликулов подвергается атрезии, а остальные проходят полный цикл развития, овулируют и превращаются в желтое тело.

Яичниковый цикл состоит из двух фаз: фолликулярной и лютеиновой. Фолликулярная фаза начинается с конца менструации и заканчивается наступлением овуляции. В эту фазу происходит рост и созревание фолликула, которое на 14-й день менструального цикла сменяется овуляцией – выходом яйцеклетки из фолликула. Первая фаза менструального цикла осуществляется под влиянием эстрогенов, концентрация которых в крови постепенно увеличивается и достигает максимума к моменту овуляции. При этом происходит разрыв стенки фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость.

Лютеиновая фаза начинается после овуляции и заканчивается с началом менструации. Этот период характеризуется развитием желтого тела, клетки которого секретируют прогестерон, эстрадиол и андрогены. Концентрация прогестерона во второй половине менструального цикла значительно увеличивается. Этот гормон отвечает за гармоничное развитие беременности. Желтое тело вне беременности проходит несколько стадий: пролиферации, васкуляризации, расцвета и обратного развития. Такое желтое тело получило название менструального. Через 2–3 недели оно превращается в белое тело. В случае наступления беременности желтое тело после фазы расцвета продолжает развиваться до 12–14 недель беременности, до тех пор, пока его функцию не возьмет на себя плацента.

Гормональная функция яичников заключается в синтезе эстрогенов, прогестерона и андрогенов. В синтезе этих гормонов принимают участие гонадотропины (фолликуло-стимулирующий и лютеинизирующий гормоны). Половые гормоны синтезируются не только в яичниках и надпочечниках, но и в мозге, жировой ткани, коже, ткани молочных желез.

Эстрогены в пубертатном периоде способствуют развитию половых органов, вторичных половых признаков, формированию скелета по женскому типу. Что касается действия эстрогенов на репродуктивные ткани, то эстрогены способствуют пролиферации (делению) клеток слизистой оболочки влагалища, эндометрия, секреции слизи в цервикальном канале, росту протоков молочных желез. Эстрогенные гормоны стимулируют увеличение мышечного слоя матки во время

беременности, обеспечивают пролиферацию функционального слоя эндометрия в 1-й фазе менструального цикла, а также созревание и дифференцировку эпителиальных клеток слизистой оболочки матки. Под влиянием эстрогенов в матке усиливается синтез мышечного белка. Кроме того, повышается чувствительность миометрия к сократительным веществам, что повышает тонус и сократительную деятельность матки.

Эстрогены оказывают влияние также и на нерепродуктивные ткани, а именно, стимулируют рост и развитие костно-мышечной системы, влияют на распределение жировой ткани по женскому типу, способствуют уменьшению секреции сальных желез, задержке воды и натрия в организме, понижают уровень холестерина в крови. Эстрогены через гипофиз опосредованно действуют на яичники, стимулируя трофические процессы во время созревания фолликула.

Прогестерон секретируется клетками желтого тела фолликулов. Помимо этого, синтез прогестерона происходит в коре надпочечников и в плаценте во время беременности. Прогестерон обеспечивает секреторные изменения в эндометрии и образование децидуальной оболочки во время беременности, уменьшает возбудимость и сократительную активность матки, что способствует сохранению беременности. Это происходит с помощью снижения чувствительности рецепторов мышечного слоя матки к сократительным веществам.

Прогестерон уменьшает количество слизи в цервикальном канале, понижает моторику маточных труб, способствует секреторным изменениям в эндометрии. Он участвует в лактации и регуляции водно-электролитного обмена.

Андрогены стимулируют рост клитора и больших половых губ, подавляют лактацию. Повышение уровня андрогенов приводит к росту волос по «мужскому типу», появлению угрей. Андрогены обладают анаболическим эффектом, т. е. ускоряют рост костей, стимулируют кроветворение и др.

Благодаря наличию специфических рецепторов в органах-мишенях происходят циклические изменения. Максимально эти изменения выражены в эндометрии и получили название маточного цикла.

Маточный цикл включает четыре фазы: регенерации, пролиферации, секреции и десквамации (непосредственно менструация). Регенеративная фаза (6—8-й дни от начала менструации) начинается с восстановления функционального слоя эндометрия и заканчивается полным его развитием – пролиферативная фаза (примерно 8—14 дни). Эти изменения происходят под влиянием эстрогенов, которые продуцируют зреющие фолликулы. Секреторная (лютеиновая) фаза начинается с 14-го дня при 28-дневном цикле и продолжается до начала менструации. Под действием прогестерона, который выделяется желтым телом, в функциональном слое наступают секреторные преобразования. В фазе десквамации происходит разрушение и отторжение функционального слоя и наступление менструации. Эти процессы связаны с прекращением функции желтого тела, резким снижением уровня эстрогенов и прогестерона в крови, что приводит к возникновению очагов некрозов и кровоизлияний в эндометрии с последующим отторжением функционального слоя. Фаза десквамации продолжается в среднем 3–5 дней, после чего вновь начинаются процессы регенерации.

Циклические изменения в шейке матки, влагалище выражены значительно меньше, чем в яичниках и эндометрии. Изменения в шейке матки связаны с функцией желез слизистой оболочки цервикального канала. Железы цервикального канала продуцируют слизь, которая формирует так называемую слизистую пробку. Она является физиологическим барьером и препятствует проникновению в полость матки сперматозоидов, бактерий и вирусов. Количество слизи особенно увеличивается в период овуляции. В этом периоде слизь становится прозрачной, тягучей, снижается ее вязкость, изменяется химическая характеристика, что создает благоприятные условия для продвижения сперматозоидов. Однако бактерии и вирусы также значительно легче проникают в полость матки, что может приводить к развитию воспалительных заболеваний женских половых органов. После овуляции и образования желтого тела все эти изменения в шейке матки быстро подвергаются обратному развитию.

Наличие в мазках преимущественно поверхностных клеток говорит о достаточном уровне эстрогенов, что наблюдается в предовуляторном периоде.

В маточных трубах также происходят некоторые циклические изменения: утолщение слизистой оболочки в 1-й фазе цикла и выделение клетками эпителия секрета, содержащего белки и гликоген. К органам-мишеням относится также влагалище, в частности его слизистая оболочка, покрытая многослойным плоским эпителием. В ней различают четыре вида клеток: базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные клетки. В зависимости от фаз менструального цикла преобладают поверхностные или промежуточные клетки. После овуляции под влиянием гормонов желтого тела содержание поверхностных клеток в мазках уменьшается и увеличивается количество промежуточных клеток. В регуляции менструального цикла, помимо половых гормонов, участвуют простагландины. Они представляют собой ненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся практически во всех тканях и жидкостях организма. Выделение простагландинов из эндометрия и поступление их в миометрий запускает сокращение матки и как следствие, начало менструации. Простагландины стимулируют выделение передней долей гипофиза лютеинизирующего гормона, тем самым регулируя процесс овуляции. Увеличение содержания простагландинов в матке во 2-й фазе цикла приводит к обратному развитию желтого тела.

Таким образом, регуляция менструального цикла представляет собой сложную систему.

ГЛАВА 2

НЕГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Календарный и температурный методы

Календарный, или биологический, метод основан на воздержании от половой жизни в период, когда может произойти зачатие, т е. в период овуляции. Календарный метод отличается простотой использования.

Этот метод предохранения от нежелательной беременности состоит в том, что при абсолютно регулярном цикле в 28 дней от первого дня менструации до овуляции проходит 14 дней. Доказано, что сперматозоиды сохраняют свою жизнеспособность до 5–6 дней, а яйцеклетка после своего созревания способна к оплодотворению от 12 до 24 ч.

Воздержание от половой жизни рекомендуется за 3 дня до и 3–4 дня после предполагаемой овуляции. Таким образом, при стабильном 28-дневном менструальном цикле несложно подсчитать период овуляции, а также дни возможного зачатия, в которые следует избегать половых сношений. Однако на практике ситуация осложняется тем, что абсолютно точного 28-дневного цикла не бывает. Даже если цикл колеблется на 1–2 дня, риск наступления нежелательной беременности резко возрастает. Поэтому для женщин с нерегулярным менструальным циклом календарный метод предохранения вообще неприемлем. В таком случае необходимо использовать другие способы контрацепции.

Температурный метод основан на том, что во время овуляции происходит повышение ректальной температуры на 0,2–0,6 °C. Утром, не вставая с постели и не опорожняя мочевой пузырь, необходимо поместить градусник в задний проход на глубину 1–2 см. Температурные измерения следует проводить каждый день в течение 5 мин. После овуляции наблюдается подъем ректальной температуры от 37 до 37,4 °C. Считается, что день овуляции соответствует последнему дню ректальной температуры до 37 °C. Этот метод требует тщательного соблюдения инструкций, точности и аккуратности. Однако срок наступления менструации может изменяться в зависимости от эмоционального состояния, стрессов, климатических условий, а также после инфекционных заболеваний. Более того, в редких случаях бывает повторная овуляция в одном цикле. Таким образом, даже специалисты не могут точно определить «безопасные» дни. Этот метод не подходит женщинам с нерегулярным менструальным циклом. Для повышения надежности можно сочетать данный метод с механическими средствами предохранения.