Вскрытие мозга: нейробиология психических расстройств

10. Удаление из списка психических расстройств гомосексуальности.

Половина респондентов считали, что биологическая психиатрия предлагает чересчур узкое видение психики. Однако новая волна биологической психиатрии преодолела многие недостатки, которые обычно провоцировали критику этого направления. Совершенствующиеся технологии изменили наше понимание психических расстройств и освободили биологическую психиатрию от многих недостатков, которые были ей свойственны на заре развития. Современная психиатрия анализирует динамическую работу нейросетей[12 - Нейросети (биологические нейронные сети) – совокупность нейронов, которые связаны или функционально объединены в нервной системе и выполняют специфические физиологические функции.], различает несколько уровней описания и принимает во внимание все контексты, в которых существует симптом, осознавая при этом свои методологические, теоретические и терапевтические ограничения. Противостояние биологизаторов и психологизаторов сегодня теряет актуальность.

Сам термин «биологическая психиатрия» указывает на изначальную двойственность «мозг vs психика» и подразумевает, что есть другая психиатрия – небиологическая, занимающаяся психикой, а не головным мозгом. Нет других медицинских специализаций, где существовало бы такое же раздвоение, закреплённое на академическом уровне. В медицинской литературе невозможны такие словосочетания, как «биологическая кардиология», «биологическая стоматология» или «биологическая проктология». Единственное концептуальное разделение, принятое в медицине для простоты общения, – это разграничение фундаментального и клинического уровней изучения предмета. Биологическая психиатрия – это и есть психиатрия, другой психиатрии не может быть.

Известный нейробиолог Роберт Сапольски в книге «Кто мы такие? Гены, наше тело, общество» (2005) точно определил, чем занимается современная психиатрия. Сапольски пишет о том, что гены, гормоны и нейромедиаторы редко вызывают определённые эмоции, мысли или типы поведения человека. Они лишь ответственны за склонность реагировать на окружающую среду определённым образом. Поэтому любой психический феномен, с точки зрения биологии, существует только в контексте внешней среды, действующей на человека. Современная психиатрия и нейробиология исследуют то, как окружающий мир влияет на головной мозг и как головной мозг людей с психическими расстройствами функционирует в этом мире.

В науке о человеке всегда есть опасность преувеличения того или иного аспекта наблюдаемых явлений. История психиатрии – идеальный пример дисбаланса, метания из крайности в крайность. Преувеличению значимости одного фактора сопутствовало преуменьшение или игнорирование остальных аспектов психики. Обращение к хронологии психиатрической науки помогает понять смысл ныне существующих концепций и представить то, как эта сфера медицины будет развиваться в будущем.

В качестве эпиграфа для книги «Логика научного исследования» (1934) Карл Поппер выбрал слова Джона Актона, хорошо подходящие для определения цели книги, которую вы держите в руках: «Нет ничего более необходимого для человека науки, чем ее история и логика научного исследования… – способы обнаружения ошибок, использования гипотез и воображения, методы проверки». В логике психиатрического исследования одним из наиболее интригующих моментов является сюжет с вынесением на первый план конкретного органа, материального объекта, находящегося внутри черепной коробки, – головного мозга.

Человеку, тем более мечтателю, бывает очень трудно принять материализм. Кажется, что в терминах безжизненной природы нельзя описать мир Идеального. Нечто прекрасное, вроде человеческого сознания со всей его палитрой чувств, когнитивными способностями, свободой воли, социальными связями, языком и культурой, нельзя свести к чему-то физическому. Холодная материальная сторона психики чаще пугает, чем притягивает. Бездушное упрощение всей многогранной личности человека до взаимодействия нейронов головного мозга походит на пренебрежение к Идеалам, осквернение «святыни». Биологическая психиатрия производит такой же эффект, как когда-то труды Чарльза Дарвина на христианскую Европу. Однако хотим мы этого или нет, современная наука рассказывает свою историю об удивительном и пока ещё непонятном мире нейробиологии психических расстройств.

Наша книга – это история о том, как психические расстройства стали расстройствами головного мозга, а психиатрия превратилась из маргинальной науки в полноценную медицинскую дисциплину.

Глава 1

Нейробиология шизофрении

Поиск биологических причин, раскрытие материальной природы шизофрении – эта работа проводится одновременно и параллельно с развитием науки о мозге. Как только в исследовательском поле появляется какое-то новое явление, оно сразу проверяется на причастность к шизофрении.

Проблема всех исследований шизофрении в том, что диагностические критерии[13 - К диагностическим критериям шизофрении относят: бред воздействия, влияния или пассивности; галлюцинаторные голоса, комментирующие или обсуждающие поведение больного; чувство вкладывания или отнятия мыслей, их открытости; «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций; кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор и др.], границы понятия шизофрении не отличаются четкостью и надежностью. У болезни много разнообразных симптомов, и в основном они фиксируются со слов пациента. Диагностика, таким образом, полностью зависит от нарратива, которым снабжает врача больной человек. Из-за этого очень трудно построить лабораторную модель шизофрении с помощью животных.

Категориальная диагностика шизофрении исходит из того, что шизофрения – это болезнь, отделённая определенными границами от других болезней. Историческая особенность категориального подхода в том, что направление исследований было сразу смещено в сторону феноменологии, а не биологии. Смещение проявляется в самом названии болезни («схизма» по-гречески – раскол; «френ» – мышление), которое ничего не говорит о специфике этого психического расстройства. Название, предложенное Ойгеном Блёйлером[14 - Ойген Блёйлер (1857–1939) – швейцарский психиатр.] в 1908 г., отражает тенденцию, которая повлияет на дальнейшее развитие науки о шизофрении. «Расколотое сознание» – это не биологический термин, это название некоего состояния сознания, т. е. в большей степени философское, а не медицинское понятие.

Выбор ракурса отражается на дизайне исследований. При формировании группы пациентов для исследования нужно быть уверенным, что группа однородна, т. е. в ней собраны люди с одним и тем же расстройством, а как добиться такой однородности, если диагностические признаки расплывчаты и смазаны? Неслучайно шизофрению некоторые причисляют к так называемым «диагнозам-помойкам» (garbage can diagnosis), обозначающим настолько неспецифические состояния с настолько подвижными границами, что их можно использовать как контейнер для всего, что не поддается четкой классификации.

Психодинамический (небиологический) подход предлагает концептуальный фундамент, на основании которого строится лечение. Изучение биологии шизофрении, наоборот, шло по пути от создания средств для помощи больным к созданию концепции болезни, от изучения ответа на лечение к пониманию болезни. Диагностический принцип ex juvantibus («от того, что помогает»), таким образом, расширялся на исследовательскую сферу.

Психодинамический подход философски основателен, но на практике показывает не так уж много доказательств своей истинности и эффективности. Биологическая теория шизофрении как минимум может предъявить два доказательства того, что шизофрения – это биологическое явление, а конкретнее, патология мозга. Во-первых, ответ на лекарства против психозов. Симптомы шизофрении слабеют или исчезают под влиянием химических веществ, а значит, правы те, кто утверждает, что симптомы вызваны сбоем биохимических процессов. Во-вторых, значительный вес наследственного фактора. Неурядицы в межличностных отношениях не наследуются (с чем, вероятно, не согласятся верующие в закон кармы), семейная ситуация не клонируется из поколения в поколение. Если мы видим, что у болезни есть существенная генетическая составляющая, мы должны признать биологическую природу расстройства. В данном случае это означает признание решающего значения не-ментальных (т. е. существующих не в пространстве сознания, а в пространстве объективно наблюдаемых биологических процессов) причин шизофрении.

Перед биологической теорией шизофрении стоит несколько вопросов, которые она медленно (очень медленно) решает, почти без революционных прорывов и, к сожалению, без удовлетворительного практического результата, – шизофрения по-прежнему остается неизлечимым заболеванием. Необходимо объяснить что не так с головным мозгом у больного человека и как появляются симптомы. Идеальная теория должна прочертить линию от исходного дефекта на уровне молекул и клеток до симптома, существующего в феноменологической, личной реальности пациента. Такую линию удалось провести тем, кто изучает болезнь Альцгеймера (см. главу о деменции): им удалось определить участки мозга, ответственные за память, и найти в этих участках дефекты, которые приводят к ослаблению памяти.

Кроме того, нужно дать более четкие описания факторов риска, чем те, что есть сейчас: с одной стороны, генетическая предрасположенность, с другой стороны, факторы внешней среды. И то и другое с усовершенствованием теории будет конкретизировано. Тогда появится возможность сформулировать негипотетическое объяснение того, почему заболел именно этот, конкретный индивидуум.

Ни Крепелин[15 - Эмиль Крепелин (1856–1936) – немецкий психиатр, автор классификации психических болезней, оказавшей колоссальное влияние на всю последующую историю психиатрии.], ни Блёйлер не занимались созданием теории шизофрении. За эту задачу взялся психоанализ, а кто еще мог дерзнуть? Других сильных теорий психики, претендующих на тотальное понимание причин и внутренней логики психических болезней, тогда, в начале XX в., не было. С психоаналитической точки зрения, при шизофрении происходит регрессия к детскому я. Шизофреник, как ребенок, не умеет проводить границу между субъективной реальностью и объективным миром. Почему происходит такая регрессия – вопрос для индивидуального анализа.

Интереснее всего получилось у Юнга. Он заметил, что контент бреда концентрируется вокруг универсальных тем коллективного бессознательного: власть, божество, страх, сексуальность. Психоз в его трактовке – это прорыв коллективного бессознательного со всей его символикой и мифологией. Почему этот подземный трубопровод, фигурально выражаясь, прорывает именно на этой улице, именно в этом человеке – это тайна (хотя Юнг допускал наличие органической причины психоза).

В 1960-е гг. в США стала модной психологическая теория происхождения шизофрении, не связанная с фрейдизмом. Антрополог Грегори Бейтсон (1904–1980) предложил концепцию «двойного послания», или «двойной связи». Ответственная за развитие шизофрении «двойная связь» проявляется в ситуациях, когда ребенок в семье получает противоречивые указания, связывается узами невыполнимых, парадоксальных предписаний. Шизофреногенные родители могут требовать от ребенка проявлений зрелости характера и одновременно наказывать его за самостоятельность. «Двойное послание» иллюстрируется известной дзен-буддистской притчей. Учитель с палкой в руке говорит ученику: «Скажешь, что это палка, ударю. Скажешь, что не палка, ударю. Промолчишь, ударю». Хороший ученик должен догадаться и вырвать палку из рук учителя. Шизофреник, по Бейтсону, – это человек, который в такой ситуации сходит с ума.