Атеросклероз

1. Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов лежит в основе возникновения ишемической болезни сердца (ИБС), поэтому ИБС нередко называют коронарной болезнью, а ее профилактика прежде всего связывается с предупреждением развития и прогрессирования атеросклероза и его осложнений. А последствием может быть самое опасное для жизни современного человека – инфаркт миокарда.

Что же способствует развитию атеросклероза, можно ли предотвратить его возникновение и прогрессирование?

Поиск ответов на эти вопросы объединил усилия специалистов различных отраслей клинической и теоретической медицины многих стран мира. Исходным положением для их исследований явилось указание, высказанное еще в 30-е гг. XX в. крупнейшим советским ученым, всемирно признанным авторитетом по изучению атеросклероза академиком Н. Н. Аничковым. Он считал необходимым выделять при анализе причин возникновения и прогрессирования атеросклероза три группы факторов: предрасполагающих к заболеванию, вызывающих его и способствующих его развитию.

Установлено, что вызывать развитие атеросклероза и способствовать его прогрессированию могут одни и те же факторы. Именно под их воздействием «просыпается» в большинстве случаев генетическая предрасположенность к заболеванию, которая в дальнейшем реализуется его клиническими проявлениями – различными формами ИБС, поражением аорты и ее ветвей, сосудов головного мозга, артерий нижних конечностей. Чем в более молодом возрасте начинается воздействие на организм «факторов риска» возникновения атеросклероза и чем оно более интенсивно, тем раньше и в большей степени поражаются сосуды различной локализации.

В настоящее время в основе первичной профилактики (предупреждения развития заболевания) атеросклероза, а значит и ИБС, лежит концепция о факторах риска. Под этим термином понимают привычки, связанные с образом жизни, или какие-либо врожденные признаки, увеличивающие риск заболевания. Чем больше у человека факторов риска, тем больше вероятность заболеть, и наоборот. Путем изучения обширных контингентов лиц в странах, отличающихся природными условиями, степенью индустриализации, образом жизни, питанием, были выделены факторы риска для атеросклероза и ИБС. Их можно разделить на две группы: факторы, которые изменить невозможно, и факторы, на которые можно повлиять.

К факторам риска ИБС и атеросклероза, которые изменить невозможно, относят пол, возраст, наследственность. Установлено, что мужчины болеют чаще ИБС и заболевание у них развивается в более молодом возрасте, чем у женщин. В последние годы наблюдается увеличение заболеваемости ИБС у женщин, что в основном связывают с изменением образа жизни и приобретением вредных привычек: курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела, однако все же женщины болеют ИБС и атеросклерозом реже, чем мужчины. Всем хорошо известно, что риск развития атеросклероза увеличивается с возрастом и для мужчин и для женщин. Если ближайшие родственники страдают ИБС, особенно до 60 лет, то имеется неблагоприятная наследственность, эти лица должны быть особенно внимательны к своему здоровью и стремиться избежать других факторов риска.

Среди факторов риска, которые можно изменить, наибольшее значение имеют повышенный уровень холестерина в крови (гиперхолестеринемия), курение сигарет и повышенное артериальное давление (артериальная гипертония). Их называют основными факторами риска. Имеется много научных данных, позволяющих считать, что между этими факторами риска и развитием атеросклероза и ИБС имеется причинная связь. Выделяют еще целый ряд факторов риска, влияние которых менее отчетливо, чем указанных выше. Это сахарный диабет, низкая физическая активность, избыточная масса тела, повышенный уровень в крови мочевой кислоты. Остановимся подробнее на каждом из этих факторов риска.

2. Высокий уровень холестерина в крови, нарушение обмена жиров (липидов). Холестерин относится к группе жиров, он необходим для нормальной жизнедеятельности организма, однако его высокий уровень в крови способствует развитию атеросклероза. Холестерин циркулирует в крови в составе жиробелковых частиц – липопротеинов, о значении которых в развитии атеросклероза говорилось выше. Определенный уровень холестерина в крови поддерживается за счет холестерина, поступающего с пищевыми продуктами, и синтеза его в организме.

В настоящее время накоплено большое количество неоспоримых данных о связи между повышенным уровнем холестерина в крови и риском развития атеросклероза, а следовательно ИБС. Их можно суммировать следующим образом:

1) эксперименты на животных показали, что кормление их пищей с высоким содержанием холестерина приводит к развитию атеросклероза;

2) эпидемиологические исследования групп населения, отличающихся по уровню холестерина в крови, выявили различную степень распространенности в них ИБС;

3) у лиц, страдающих ИБС, чаще встречается повышение уровня холестерина в крови;

4) у лиц с генетически обусловленным высоким уровнем холестерина в крови (семейная гиперхолестеринемия) почти всегда преждевременно развивается атеросклероз и ИБС, т. е. в этой ситуации мы как бы имеем эксперимент в природе.

Между уровнем холестерина в крови и развитием ИБС наблюдается линейная связь, т. е. чем выше уровень холестерина, тем больше риск заболевания. Выделяемая в практической деятельности граница нормального уровня холестерина в крови является условной. Нормальным считается содержание в крови холестерина до 6,72 ммоль/л (260 мг%) и ниже. Крупные международные исследования показывают, что среди групп населения с подобным уровнем холестерина в крови ИБС встречается относительно редко (например, в странах Средиземноморского бассейна).

Согласно современным представлениям о механизмах развития атеросклероза и ИБС имеет значение не только общее содержание холестерина в крови, но и с какой группой липопротеинов он связан. Как говорилось ранее, риск развития ИБС находится в прямой зависимости от липопротеинов низкой плотности и в обратной зависимости от липопротеинов высокой плотности. Изменение индивидуальных уровней этих липопротеинов и их соотношение дают более точную информацию о возможности риска развития ИБС. Уровень холестерина в крови зависит в основном от состава пищи, хотя несомненное влияние оказывает и генетически обусловленная способность организма синтезировать холестерин. Обычно наблюдается четкая связь между употреблением в пищу насыщенных жиров и холестерина и уровнем холестерина в крови. Изменение диеты сопровождается и изменением уровня холестерина в крови. Разработан целый ряд формул, с помощью которых можно предсказать, как изменение содержания в пище холестерина на 100 г может изменить его содержание в крови на 0,129-0,165 ммоль/л (5–6 мг%). Однако эти формулы учитывают только холестерин, поступающий с пищей, и не учитывают холестерин, синтезируемый в организме. Различные виды жиров по-разному влияют на уровень холестерина в крови. Наиболее выраженной способностью повышать уровень холестерина обладают насыщенные жирные кислоты, в то время как ненасыщенные жирные кислоты обладают обратным эффектом, т. е. способствуют снижению холестерина в крови. Таким образом, холестерин и насыщенные жирные кислоты, поступающие с пищей, являются основными веществами, способствующими повышению уровня холестерина в крови, а следовательно, и развитию атеросклероза. У каждого отдельного человека содержание холестерина в крови зависит от его количества, поступающего с пищей, и генетически обусловленной способности организма его синтезировать.

Предотвращению возникновения атеросклероза или замедлению его прогрессирования способствует нормализация обмена липидов, которая обеспечивает уменьшение отложения холестерина в стенках сосудов. Больным с выраженным атеросклеротическим поражением сосудов свойственен избыток холестерина не только в крови, но и в клетках. В атеросклеротических бляшках обнаруживается содержание соединений холестерина (в частности, эфиров холестерина), в несколько раз превышающее их концентрацию в крови, из которой они проникают в сосудистую стенку.

Неоспоримым является тот факт, что устранение гиперхолестеринемии (повышенного уровня холестерина) и некоторых других дислипидемий (расстройств обмена жиров) достоверно уменьшает риск заболевания атеросклерозом и развития ишемической болезни сердца.

3. Как указывалось, артериальная гипертония считается основным фактором в развитии атеросклероза и его осложнений.

Опасность гипертонии состоит в том, что у многих людей это заболевание протекает бессимптомно, они чувствуют себя здоровыми. У врачей существует такое выражение – «закон половинок». Оно означает, что из всех лиц с артериальной гипертензией половина не знает о своем заболевании, из тех, кто знает, только половина лечится, а из тех, кто лечится, половина лечится эффективно, т. е. добивается нормализации артериального давления. Такая ситуация наблюдается повсюду, если не прилагаются специальные усилия к активному выявлению и лечению лиц с артериальной гипертензией.

Длительное повышение артериального давления оказывает повреждающий эффект на многие органы и системы человеческого организма, но больше всего страдает сердце, головной мозг, почки, глаза. Сердце при артериальной гипертензии вынуждено постоянно работать с повышенным напряжением. Постепенно происходит его «изнашивание» и развивается сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Повышенное артериальное давление способствует развитию повреждений и в сосудах. Они становятся менее эластичными, «ломкими», в них быстрее развивается атеросклероз. Особенно часто поражаются сосуды головного мозга, следствием чего являются инсульты сосудов глаз, где нередко возникают кровоизлияния, ведущие к потере зрения, а в тяжелых случаях и к слепоте. Американские ученые подсчитали, что у мужчины в возрасте 35 лет, имеющего артериальное давление 120/80 мм рт. ст., предполагаемая продолжительность предстоящей жизни составляет 41,5 года, то при артериальном давлении 140/95 мм рт. ст. – 37,5 года, а при артериальном давлении 150/100 мм рт. ст. – 25 лет, т. е. даже умеренное повышение артериального давления заметно снижает продолжительность жизни.

Доказано, что артериальная гипертония у мужчин в возрасте 40–59 лет увеличивает риск развития ИБС в 4,2 раза, а риск смерти от заболеваний, обусловленных атеросклерозом, в 4,5 раза.

В исследованиях больных с различными стадиями гипертонической болезни и в опытах на животных установлено, что пусковым механизмом является изменение структур и свойств сосудистой стенки, возникающих на фоне длительного повышения тонуса сосудов под влиянием так называемых прессорных веществ, ведущая роль среди которых отводится осетехоламинам (гормонам надпочечников). В этих условиях развивается повреждение внутренней поверхности сосудистой стенки мелких артерий, повышение ее проницаемости, что сопровождается пропитыванием ее структур холестерином и другими липидами, избыточным размножением клеток в стенке сосудов. Последнему способствует скопление в местах повреждений тромбоцитов (красных кровяных пластинок) клеток крови, образующих своеобразные «заплатки» на местах микродефектов сосудов. С этой же целью они продуцируют вещества, усиливающие размножение структур клеток в стенках сосудов, увеличивающие степень их сокращения, активизирующие процессы свертывания крови.

Однако столь сложное действие тромбоцитов, направленное на ликвидацию повреждения сосудистой стенки, имеет и свою негативную сторону. Оно оказывается чрезмерным, не может вовремя прекратиться самостоятельно, так как в организме сохраняется действие «пускового механизма» – исходного повышения тонуса сосудов у больного гипертонической болезнью.

Только при условии своевременной ликвидации его, т. е. при раннем начале адекватного лечения повышенного артериального давления, удается избежать развития склеротических изменений в сосудах. Чем длительнее человек страдает гипертонической болезнью, тем больше происходят изменения в сосудах и тем меньше надежд на их обратимость даже на фоне проводимой терапии. Вот почему меры профилактики артериальной гипертензии, предпринимаемые смолоду, своевременное, т. е. максимально более раннее начало ее лечения – залог здоровой сердечно-сосудистой системы в зрелом возрасте.

В последние годы ученые-кардиологи особенно настойчиво ищут пути первичной профилактики артериальной гипертензии, т. е. предупреждения заболевания. Для дальнейшего проведения профилактики надо знать причины или факторы, способствующие развитию заболевания. В 90–95 % случаев причину развития артериальной гипертензии установить не удается. Такую гипертонию называют первичной, эссенциальной, или гипертонической болезнью. При некоторых заболеваниях гипертония является одним из симптомов болезни. Такую гипертонию называют вторичной, или симптоматической. В этих случаях излечение основного заболевания обычно приводит к нормализации артериального давления. К ним относятся некоторые опухоли надпочечников, заболевания почек, сужение почечных артерий. К повышению артериального давления у молодых женщин может привести прием противозачаточных препаратов. Хотя причина развития гипертонической болезни пока полностью не ясна, выделены факторы, способствующие ее возникновению, влияя на которые можно предупредить гипертоническую болезнь. Эти факторы можно разделить на генетические и окружающей среды, не исключается возможность и взаимоусиливающего влияния этих двух видов факторов. Научные данные подтверждают роль наследственности в развитии гипертонической болезни. Это сходство уровней артериального давления наблюдается у взрослых родственников первой степени родства и однояйцевых близнецов.

К факторам, влияющим на развитие гипертонической болезни и поддающимся корреляции, относятся: избыточная масса тела, употребление большого количества соли, регулярное употребление алкоголя, низкая физическая активность, психосоциальные стрессы.

Обнаруживается отчетливая корреляция между массой тела и артериальным давлением. В группах населения, у которых с возрастом не наблюдается повышения артериального давления и артериальная гипертония встречается редко, как правило, и ожирение встречается редко. И наоборот, гипертония встречается часто в группах населения, у которых с возрастом наблюдается увеличение массы тела. Исследование, проведенное в США, показало, что риск развития артериальной гипертонии у лиц с избыточной массой тела был в 6 раз выше, чем улиц с нормальной массой. Особенно подвержены артериальной гипертонии лица молодого возраста с избыточной массой тела. Дети, страдающие ожирением, чаще становятся гипертониками, чем их сверстники с нормальной массой тела. Уменьшение массы тела обычно сопровождается снижением артериального давления как у лиц с нормальным давлением, так и у гипертоников. По научным расчетам, за счет уменьшения массы тела можно на 25 % снизить распространенность артериальной гипертонии среди населения. Научные данные дают основания считать, что путем поддержания нормальной массы тела начиная с детского возраста можно предупредить или задержать развитие артериальной гипертонии.

Способность избыточного количества поваренной соли вызывать артериальную гипертонию была отмечена еще в начале века. Дальнейшие исследования подтвердили эти данные. Среди групп населения, употребляющих не более 3 г соли в сутки, не наблюдается повышения артериального давления с возрастом, да и уровень артериального давления у них низки. В случае, если эти люди переезжают в регионы, где употребляют в сутки 7–8 г соли, их артериальное давление повышается. Предполагается, что избыточное употребление соли вызывает у лиц, генетически предрасположенных к гипертонии, развитие артериальной гипертонии.

Существуют данные, что калий препятствует проявлению способности соли повышать артериальное давление. В настоящее время считается необходимым для первичной профилактики артериальной гипертонии ограничивать содержание в диете соли до 5 г в сутки, одновременно увеличивая долю продуктов, содержащих много калия (томаты, бананы, грейпфруты, апельсины, картофель).

Исследования, проведенные в разных странах, обнаружили прямую зависимость уровня артериального давления от употребления алкоголя, причем в большей степени повышается систолическое давление. Механизмы влияния алкоголя на уровень артериального давления полностью не раскрыты, возможно, оно связано с изменением секреции гормонов надпочечников и гипофиза.

Изучение влияния алкоголя на развитие артериальной гипертонии затрудняется тем, что люди, злоупотребляющие алкоголем, часто отказываются от участия в профилактических обследованиях и дают неправильную информацию о количестве употребляемого алкоголя. Тем не менеек одним из способов первичной профилактики артериальной гипертонии считается отказ от алкоголя.

Каким образом физическая активность влияет на уровень артериального давления, окончательно не ясно. Существует предположение, что это происходит через изменение некоторых обменных процессов (снижение уровня инсулина в крови) или секреции гормонов (адреналин, норадреналин). Повышение физической активности ведет к уменьшению массы тела и таким образом может повлиять на артериальное давление. Регулярные, умеренные, динамические (изотонические) физические упражнения приводят к снижению повышенного давления, и их стараются включить в программы по первичной профилактике артериальной гипертонии.

Неврогенным факторами, эмоциональным стрессам всегда придавали большое значение в развитии артериальной гипертонии. Установлено, что процессы миграции, быстрой модернизации, различные жизненные события могут сопровождаться повышением артериального давления. В ходе некоторых исследований было выявлено, что артериальная гипертония встречается чаще у лиц с более низким социальным положением в обществе, доходом и образованием. Артериальная гипертония встречается чаще у людей, живущих в крупных городах, чем в сельской местности. Согласно неврогенной теории происхождения гипертонической болезни главной ее причиной является нервно-психическое перенапряжение, возникающее как после сильных длительных, так и кратковременных нервных потрясений. При этом нарушается функция участков коры головного мозга, регулирующих артериальное давление. Неврогенная теория гипертонической болезни нашла подтверждение во многих экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях. Она дает возможность наметить пути профилактики и лечения артериальной гипертонии. Конечно, избежать в современной жизни эмоциональных стрессов невозможно, но уменьшать их отрицательное влияние хотя бы с помощью занятий физическими упражнениями можно.

У большинства женщин, принимающих противозачаточные средства, наблюдается небольшое повышение артериального давления, приблизительно у 5 % из них после пятилетнего приема появляется артериальная гипертония. Не ясно, являются ли противозачаточные средства причиной развития артериальной гипертонии или они провоцируют ее развитие у предрасположенных к ней лиц. Однако в большинстве случаев она не проявляется после прекращения их приема.

Несмотря на то что диагностика артериальной гипертонии предельно проста и занимает минуты, несмотря на наличие достаточного количества эффективных препаратов, позволяющих почти во всех случаях контролировать артериальную гипертонию, это заболевание остается большой проблемой служб здравоохранения в вопросе охраны здоровья населения. Одной из причин этого является непонимание населением опасности повышенного артериального давления, которое довольно часто протекает бессимптомно, не беспокоит человека, и первым проявлением которого являются мозговой инсульт, инфаркт или почечная недостаточность. Даже те люди, которые знают о том, что у них повышено артериальное давление, зачастую не лечатся или принимают препараты не регулярно. Необходимо помнить, что при нормализации артериального давления не следует прекращать лечение, нужно постепенно снижать количество лекарственных препаратов и их дозировку, доведя ее до минимальной эффективной дозы, позволяющей поддерживать артериальное давление на желаемом уровне. Эту минимальную дозу надо принимать длительно (возможно, всю жизнь), и только в случае стойкой нормализации давления можно попытаться под наблюдением врача прекратить прием лекарства. Не следует стремиться довести артериальное давление до нормальных величин в том случае, если это сопровождается головокружением, слабостью, резким ухудшением самочувствия. Необходимо знать также, что все лекарственные препараты, применяемые при артериальной гипертонии, имеют побочное действие, которое обычно не опасно для здоровья, но может сопровождаться неприятными симптомами (сухость во рту, заложенность носа).

Как ни велики наши успехи в диагностике и лечении артериальной гипертонии, основной целью все-таки должна быть первичная профилактика.

4. Курение – наиболее важная устранимая причина смертности во многих развитых странах. У курящих риск инфаркта миокарда почти в 2 раза выше, а риск внезапной сердечной смерти в 2–4 раза выше, чем у некурящих. Курение считается причиной 20 % всех случаев смерти от болезней сердца и 30 % всех случаев смерти от рака. От заболеваний периферических сосудов, при которых сосуды, несущие кровь к рукам и ногам, сужаются и теряют способность снабжать конечности достаточным количеством кислорода и питательных веществ, страдают практически только курильщики. Курение также относится к основным факторам риска инсульта. В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет. Курение является особенно важным фактором риска у испано-американцев: среди американцев мексиканского, кубинского, пуэрториканского происхождения курят от 42 до 45 % мужчин и от 24 до 34 % женщин по сравнению с 27 % мужчин и 24 % женщин белой расы, а также с 33 % мужчин и 20 % женщин черной расы (данные исследований в США). Необходимо подчеркнуть, что курение по ряду причин еще более вредно для женщин, чем для мужчин. Будучи, как у мужчин, фактором риска развития сердечно-сосудистых, легочных и других заболеваний, курение сигарет выдвигает перед женщинами еще ряд проблем, а именно курение и беременность, курение и прием противозачаточных препаратов.

Период беременности – благоприятное время для прекращения курения. Будущая мать, осведомленная о влиянии курения на здоровье (свое и ребенка), обычно отказывается от курения по крайней мере на период беременности и кормления грудью. Если она проявит благоразумие, то иногда не начнет курить снова. Приводимые ниже научные факты являются убедительными аргументами для отказа от курения во время беременности:

– у курящих во время беременности женщин рост плода замедляется, и ребенок рождается с меньшей массой (в среднем на 200 г), чем у некурящих женщин, причем наблюдается прямая связь с количеством выкуриваемых сигарет. Прекращение курения в начальном периоде беременности устраняет это неблагоприятное воздействие на плод;

– курение во время беременности повышает риск развития врожденных заболеваний у детей;

– курение во время беременности повышает риск смерти ребенка во время родов и в течение первой недели жизни;

– курение матери оказывает прямое влияние на плод, ускоряя число сердечных сокращений и замедляя дыхание;

– у курящих женщин больше вероятность самопроизвольного аборта и преждевременных родов.

Еще одна ситуация, когда женщина должна быть предупреждена об особой опасности курения, – прием противозачаточных средств. Сам по себе их прием увеличивает риск развития артериального тромбоза, который значительно возрастает, если женщина курит.

Любой хирург расскажет, насколько отличаются почерневшие, сморщенные ткани легких заядлых курильщиков от розовой, упругой ткани здоровых легких. Другие изменения, не видимые курильщикам, заключаются в уменьшении времени свертывания крови и увеличении ее плотности, увеличении способности тромбоцитов к склеиванию и снижении их жизнеспособности. У курильщиков повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступать в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, способен повысить артериальное давление. Факторы риска по атеросклерозу не просто суммируются, а усиливают действие друг друга. Так, например, у лиц с высоким уровнем холестерина, артериальной гипертензией и сахарным диабетом риск болезни сердца или инсульта в несколько раз больше суммарного значения риска по всем этим факторам.

Связь курения с заболеваниями сердца и сосудов дозозависима, т. е. чем больше сигарет вы выкуриваете за день, тем выше риск. Однако ни в коем случае не следует забывать, что как бы мало вы ни курили, любое число сигарет, выкуренных за день, увеличивает риск и что курение сигарет с пониженным содержанием смолы или никотина не обеспечивает снижения повышенного риска, связанного с курением. Курение трубки также повышает риск, и среди тех, кто начал курить трубку, отказавшись от сигарет, смертность выше, чем среди тех, кто совсем бросил курить. Многие из тех, кто курит трубку или сигары, не представляют себе, сколько дыма им приходится вдыхать. Поскольку употребление табака является ключевым фактором риска по раку языка или раку гортани, следует исключить не только курение, но и употребление жевательного и нюхательного табака.

Пассивное курение (вдыхание табачного дыма некурящими) повышает риск развития смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Больше всех от пассивного курения страдают дети. Эти невольные «курильщики» начинают испытывать пагубное действие табака еще в материнской утробе, и их только что сформировавшиеся дыхательные пути чрезвычайно чувствительны к табачному дыму в окружающей среде. Если вы курите, то вам легче будет отказаться от курения, помня о том, что риск ишемической болезни сердца и инсульта, вызванный курением, полностью устраняется через 2 или 3 года после того, как вы бросите курить. Исследования подтвердили правоту этого утверждения независимо от того, как долго вы курили перед тем, как отказались от курения, и сколько сигарет вы выкуривали за день. Если у вас есть курящие друзья и вы хотели бы им помочь избавиться от этой привычки, воспользуйтесь следующими советами:

– не злоупотребляйте беседами о вреде курения, если ваш друг об этом хорошо знает;

– не следует надеяться, что ваш друг сразу же бросит курить или у него не будет возвратов к курению. Помните, что эта привычка вырабатывалась многими годами и отказаться от нее не так легко;

– старайтесь увлечь своего курящего друга такой деятельностью, которая будет отвлекать его от желания закурить. Занятия физическими упражнениями лучше всего отвлекают от сигарет и снимают нервное напряжение, связанное с желанием закурить;