Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1.9.1 Варианты хирургического лечения каверном

Целью удаления каверном головного мозга является предотвращение возможных кровоизлияний и прекращение или существенное снижение частоты и тяжести припадков при минимальных негативных последствиях вмешательства. Полное иссечение каверномы служит гарантией отсутствия кровоизлияний в будущем. К настоящему моменту накопился значительный опыт, свидетельствующий об эффективности такого рода операций и в отношении лечения эпилепсии. Однако, в ряде случаев необходимый эффект не достигался, что явилось основанием для исследования других хирургических возможностей: полного удаления измененной перифокальной зоны, выявления и удаления коры, в которой зарегистрирована патологическая активность по данным ЭКоГ. Таким образом, возможны несколько видов оперативного вмешательства:

• простая каверномэктомия,

• каверномэктомия, сочетанная с удалением макроскопически измененного вещества головного мозга,

• каверномэктомия, сочетанная с удалением эпилептогенной зоны, определенной при электрофизиологическом исследовании,

• каверномэктомия, сочетанная с анатомо-функциональной переднее-медиальной амигдалогиппокампэктомией и со стандартной височной лобэктомией.

Наиболее частым вмешательством является удаление кавернозной мальформации с удалением макроскопически измененного мозгового вещества. При этом последнее выполняется в рамках анатомо-функциональной возможности. При локализации каверномы вблизи функционально важных зон проводится, как правило, лишь частичное удаление измененного перифокального мозгового вещества, а в некоторых случаях возможна исключительно каверномэктомия.

1.9.2 Удаление кортико-субкортикальных каверном

Каверномы у приблизительно 80% стационированных больных расположены супратенториально. Большая часть супратенториальных каверном имеют кортико-субкортикальную локализацию, соответственно, основным симптомом являются эпилептические приступы. По согласованным установкам ведущих экспертов Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE), рекомендуемый срок хирургического вмешательства при любой эпилепсии – не ранее, чем через 2 года безуспешного фармакологического лечения эпилепсии любой этиологии [94, 111]. Однако в случае кавернозных мальформаций возможность кровоизлияния и ухудшение исходов консервативного лечения с течением времени часто склоняет хирурга и пациента к более ранней операции. В большом количестве исследований показано, что основными факторами, определяющими исход, являются длительность эпилептического анамнеза и количество припадков в анамнезе.

В работе Cohen и соавт. были проанализированы результаты лечения 50 больных с каверномами, проявляющимися эпилептическими приступами. У 35 человек приступы после операции прекратились (70%). У 15 человек (30%) зафиксированы приступы после операции. Показано, что полное излечение от эпилепсии после каверномэктомии было только при наличии единственного эпилептического пароксизма в анамнезе, либо если длительность эпилептического анамнеза не превышала 2 месяца. В случаях, когда пациент перенес более 1, но менее 5 припадков, и/или длительность эпилептического анамнеза составила от 2 до 12 месяцев, полное освобождение от эпилептических приступов наблюдалось только у 75% больных. У больных, которые перенесли более 5 припадков, либо страдали эпилепсией более года, полное излечение наблюдалось только в 55% случаев [28]. Casazza et al. сообщают о 47 пациентах с эпилептическими припадками, сочетанными с каверномами, которым была выполнена каверномэктомия. Из 26 пациентов с редкими припадками до операции, пароксизмы не повторялись у 23 (88,5%) пациентов, у 2 человек припадки снова появились через 2 года после операции, у 1 произошло ухудшение – эпилепсия стала фармакорезистентной; из 21 пациента с хронической рефрактерной эпилепсией, исчезновение припадков после каверномэктомии произошло у 13 (62%) пациентов, у 8 пациентов приступы сохранялись [24]. В исследовании Zevgaridis и соавт [139] суммированы результаты хирургического лечения 168 пациентов с супратенториальными каверномами. Средний срок наблюдения после операции составил 39 месяцев. Показано, что приступы не повторяются после операции в 88,3% случаев при 94,8% случаев с улучшением в течение эпилептического синдрома в целом. Авторы также отмечают, что лучшие исходы получены у пациентов с длительностью анамнеза заболевания перед операцией менее 2 лет (4,2% неудач у пациентов с анамнезом приступов менее 2 лет и 23,3% неудач у пациентов с анамнезом приступов более 2 лет). В работе Cappabianca и соавт. на примере каверномэктомии у 35 человек показано, что все пациенты с длительностью анамнеза припадков менее 12 месяцев и/или перенесшие менее 5 эпилептических пароксизмов, полностью излечиваются от эпилепсии. Пациенты с эпилептическим анамнезом, превышающим по длительности 12 месяцев и перенесшими более 5 припадков, излечиваются от припадков в 62,5% случаев [23]. Moran и соавт. выполнили обзор имеющихся на тот момент данных и провели собственное исследование возможностей хирургического лечения эпилепсии, связанной с каверномами [90]. В обзоре сопоставлены данные по 268 пациентам, оперированным по поводу каверном головного мозга. 226 пациентов (84%) были излечены от приступов, и у 21 (8%) состояние значительно улучшилось. В 16 случаях (6%) изменений не отмечено, а в 5 случаях (2%) отмечено ухудшение. Летальных исходов не было. Показано, что продолжительность эпилептического анамнеза имела достоверное влияние на исход. Для группы с отсутствием припадков после операции был характерен несколько больший возраст, однако статистически значимого различия не было. В исследовании Baumann и соавт. показано, что прогностическими факторами хорошего исхода хирургического лечения эпилептического синдрома является возраст более 30 лет к моменту операции, медиальная височная локализация, размер каверномы менее 1,5 см, отсутствие вторичной генерализации [16]. В серии больных в исследовании Broggi [21] проанализированы результаты хирургического лечения 191 пациента с каверномами полушарий. Из 99 пациентов с длительным анамнезом приступов в 68 случаях (68,7%) после операции наблюдалось полное исчезновение приступов (29,4% пациентов постоянно принимают антиконвульсанты), у 17 человек (17,1%) эффекта от проведенной операции не отмечено. Среди пациентов с фармакорефрактерной эпилепсией исчезновение приступов наблюдалось в 60% случаев. Установлена зависимость исхода лечения эпилептического синдрома от длительности болезни до операции. Stavrou и соавт. [113] проанализировали 53 пациента, страдающих эпилепсией вследствие наличия каверномы головного мозга. Катамнез в среднем составил 8,1 год. Приступов не отмечалось у 37 пациентов (69,8%). Сходные результаты показаны во многих других работах.

Таблица 3. Некоторые факторы, влияющие на исход лечения эпилептических приступов у больных с каверномами головного мозга, обзор работ.

Другим важным вопросом в хирургии супратенториальных каверном, проявляющихся эпилептическими припадками, является необходимость иссечения макроскопически измененного мозгового вещества, окружающего мальформацию. Основная идея заключается в том, что именно отложения продуктов распада крови способствуют развитию эпилепсии. Теоретически, резекция зоны отложений продуктов распада крови в ранние сроки после начала эпилептического синдрома может давать положительный эффект в лечении приступов. В ряде работ проводилась оценка результатов использования данной методики. В серии Cohen и соавт. иссечение области, измененной отложениями гемосидерина, было выполнено у 5 пациентов [28]. Во всех случаях у пациентов не было приступов в послеоперационном периоде. В исследовании Zevgaridis и соавт. [139] на материале лечения 168 пациентов с супратенториальными каверномами показано, что каверномэктомия и «расширенная» каверномэктомия дают одинаковые результаты. В работах Kahane [59], Folkersma [44], Rougier [108], Kraemer [68] также поднимался вопрос удаления перифокальной зоны. Однако в этих работах не приводится достаточного количества случаев для получения статистически значимого результата. Анализ больных с оценкой катамнеза выполнили также Stavrou и соавт. [113]. В работе проанализировано 53 пациента, страдающих эпилепсией вследствие наличия каверном головного мозга. Среди пациентов с анамнезом эпилептического синдрома до 2 лет получен достоверно лучший исход для больных, у которых иссечена зона глиотической трансформации. Мнение большинства ведущих хирургов сводится к тому, что в случае анатомо-функциональной дозволенности, зона измененного мозгового вещества должна быть удалена. В связи с этим следует отметить возможность во многих случаях удаления каверномы единым блоком по зоне измененного мозга. Такая техника значительно упрощает и ускоряет операцию, одновременно снижая кровопотерю.

1.9.3 Использование элементов хирургического лечения эпилепсии при удалении каверном

Как уже указывалось ранее, каверномы являются одним из самых эпилептогенных объемных образований головного мозга [107]. Достаточно давно известно, что существующие эпилептогенные очаги способны приводить к образованию вторичных очагов на расстоянии от первичного патологического процесса [95]. Особенно легко вторичные очаги эпилептической активности образуются при локализации в височной доле [75, 41]. В ряде работ проводились попытки доказать необходимость поиска отдаленных или прилегающих к каверноме «самостоятельных» очагов эпилептической активности с их последующим иссечением. Существует три принципиальных подхода к использованию элементов хирургического лечения эпилепсии в лечении каверном. Первый заключается в том, что эпилепсию при каверномах полушарий большого мозга следует лечить по всем существующим правилам: требуется тщательная дооперационная диагностика, дооперационные нейропсихологические тесты для оценки функциональных отклонений, ЭЭГ или видео-ЭЭГ мониторинг с регистрацией паттерна приступа, при необходимости – обследование с имплантацией инвазивных электродов, использование ЭКоГ для интраоперационного уточнения зоны резекции. Другой подход заключается в изолированном удалении каверномы. При всей простоте второго решения, авторы достаточно четко поясняют свою позицию: 1) простая каверномэктомия зарекомендовала себя как безопасный и крайне эффективный метод лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы головного мозга, даже в случаях тяжелых фармакорезистентных приступов; 2) положительный эффект от использования ЭКоГ и резекции дополнительного объема мозгового вещества подтверждается далеко не всеми исследованиями, при этом различие минимально; 3) резекция мозгового вещества потенциально может привести к развитию неврологического дефицита; 4) длительное обследование, использование дополнительной интраоперационной техники и специалистов приводят к существенному увеличению общей продолжительности госпитализации и затраченных на лечение средств [21]. Авторы предлагают первым этапом выполнять изолированную каверномэктомию, а при неэффективности лечения подключить полный комплекс методов хирургического лечения эпилепсии для выполнения второго этапа лечения.

В большинстве хирургических центров как в нашей стране, так и за рубежом, используется дифференцированный подход к лечению эпилепсии, связанной с каверномами. Методом выбора считается стандартная каверномэктомия с резекцией измененного мозгового вещества в рамках анатомо-функциональных возможностей. В случаях множественных каверном, несоответствия иктального фокуса и локализации каверномы, длительного анамнеза эпилепсии, частых припадков, устойчивых к медикаментозной терапии, проводят необходимые дополнительные обследования, обсуждается возможность удаления зоны предполагаемого эпилептического поражения.