Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

3) ремиссия.

В период обострения болезни наилучший эффект дает 6—8-недельный курс лечения в условиях стационара. Изоляция больного от внешних факторов, травмирующих его нервную систему, – важнейший момент терапии. При тяжелой семейной обстановке госпитализация больного обязательна.

Основными лечебными средствами, применяемыми в стационаре, являются постельный режим, лечебное питание, медикаментозные средства (транквилизаторы, антихолинергетики, щелочи), тепловые процедуры.

Строгий постельный режим назначается на 5–6 недель. С 3—4-й недели больному разрешается на 1–3 ч в течение суток вставать с постели. Постельный режим диктуется необходимостью экономить энергетические ресурсы: больного при ограниченной в первое время лечения калорийности питания. Помимо этого, такой режим благоприятно отражается на внутрибрюшном давлении и кровообращении. Необходимо обеспечить максимальные условия покоя, отдыха и сна для больного.

Курение категорически запрещается. Положительный результат лечения у некурящих больных в 2 раза превышал таковой в группе курящих. Отказ от курения положительно влияют на сроки исчезновения болевых ощущений и рубцевания язвы, частоту рецидивов ЯБ.

Необходимо исключение ульцерогенных лекарств, таких как ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты и, в меньшей степени, глюкокортикоиды, резерпин, кофеин, атофан.

Лечебное питание – второй основной фактор в комплексной противоязвенной терапии.

Диета, назначенная больному с язвой, должна отвечать следующим требованиям:

1) не возбуждать секреторную функцию желудка;

2) связывать кислоту;

3) не раздражать слизистую оболочку желудка.

При соблюдении этих требований осуществляется принцип так называемого механического и химического щажения. Тщательной обработкой пищи достигается не только непосредственное механическое щажение измененной слизистой оболочки, но и уменьшение сокоотделения.

Так называемая грубая пища (из зерновых продуктов, фрукты, овощи) при трех-четырехкратном ее приеме переносится не хуже более частого приема пищи, приготовленной по правилам механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка. Более того, частый (через 2–3 ч) прием пищи (например, молока и сливок) вызывает постоянное обильное выделение соляной кислоты. Сокогенное действие молочных продуктов более значительное, чем обычно запрещаемых фруктовых соков и пряностей. Медикаментозная терапия достаточно многообразна и представлена разнообразными группами препаратов.

Седативная терапия направлена на восстановление или ослабление нарушений функций высших нервных центров головного мозга. Для нормализации функции коры показаны малые транквилизаторы: триоксазин. Хорошие результаты дает сочетание антихолинергетиков с френолоном, оказывающим, помимо седативного, еще антигистаминное и адренолитическое действие. Для обеспечения хорошего сна назначают настой валерианы, ноксирон. Транквилизаторы и седативные средства являются одним из звеньев комплексной терапии лиц, страдающих язвенной болезнью, но не могут применяться как самостоятельный способ лечения.

Лечение люминалом в дозах 0,03—0,05 г на прием (до 0,1–0,2 г в сутки) целесообразно проводить циклами по 6–8—10 дней с перерывом в 3–5 дней. Курс лечения состоит из 2–3 циклов.

Холинолитики выравнивают нарушенную нейрогуморальную регуляцию и в меньшей степени местные расстройства пищеварения в гастродуоденальной системе. При применении данных препаратов уменьшается сокоотделение, успокаивается моторная деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки. Доказано благоприятное воздействие холинолитиков на трофические расстройства. Максимальный срок действия холинолитиков около 2 ч. Эффективность действия отдельных холинолитиков далеко не одинакова: одни дают быстрый болеутоляющий эффект, другие сильнее тормозят секрецию, а третьи – моторику. М

М

-холинолитики – атропин по 0,5–1 мл 0,1 %-ного раствора подкожно или по 5—12 капель внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; метацин по 1 мл 0,1 %-ного раствора подкожно или по 0,002 г внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; платифиллин по 1–2 мл 0,2 %-ного раствора подкожно или по 0,005 г 3 раза внутрь за 30 мин до еды; М

-холинолитики – гастроцепин 50 и 75 мг за 30 мин до завтрака и ужина.

Антациды делятся на всасывающиеся (натрия гидрокарбонат, окись магния, кальция карбонат осажденный, смесь Бурже (растворенные в стакане воды 2 г бикарбоната натрия, 1 г сернокислого натрия, 2 г фосфорнокислого натрия)) и невсасывающиеся.

Щелочи широко применяются при лечении язвенной болезни: они подавляют секрецию желудочного сока, способствуют раскрытию привратника и улучшают эвакуацию из желудка. Благодаря указанным свойствам щелочи являются лучшим болеутоляющим средством при язвенной болезни.

Другая группа антацидов – невсасывающиеся – альмагель, маалокс, фосфалюгель.

Всасывающиеся препараты (нейтрализующее действие 20–30 мин) принимают пи болях (по 0,5–1 г или 1 ст. л. смеси Бурже), невсасывающиеся антациды (нейтрализующее действие длится до 3 ч, назначаются по 15–30 мл (1–2 ст. л.) регулярно через 1,5 ч после еды (при резко выраженной гиперацидности – через 1 и 3 ч после еды)), на ночь и в любое время суток при изжоге и боли.

Лечебное действие блокаторов Н

-гистамино-рецепторов связано с торможением кислотовыделения в желудке (избирательное угнетение Н

-рецепторов обкладочных клеток), а также (в меньшей степени) с устранением нарушений гастродуоденальной моторики влиянием на репаративные процессы в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

В клинической практике используют препараты нескольких поколений блокаторов Н

-рецепторов, каждая последующая генерация которых характеризуется усилением антисекреторного эффекта и уменьшением побочного действия: буримамид, метиамид (I поколение), циметицин (II), ранитидин, фамтидин (III), низатидин (IV) и роксатидин.

Дозировка препаратов: циметидин по 400 мг после завтрака и ужина или 800 мг на ночь; ранитидин по 150 мг после завтрака и ужина или 300 мг на ночь; фамтидин по 20 мг после завтрака и ужина или 40 мг на ночь; низатидин по 100 мг после завтрака и ужина или 200 мг на ночь. К побочным эффектам, присущим главным образом циметидину, относятся лейкопения, тромбоцитопения, повышение в крови активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (возможен токсический гепатит), гинекомастия, импотенция, изменения менструального цикла, полимиозит, межуточный нефрит, нарушения ритма сердца, понос, кожная сыпь, головная боль, сонливость, депрессия и др.

Препараты, блокирующие Н2-рецепторы, тормозят кислотообразование, не влияя на сывороточный гастрин и кровообращение слизистой оболочки желудка. Они обладают способностью тормозить желудочную секрецию, активизированную не только гистамином, но и рядом других стимуляторов.

Применение Н2-блркаторов может повлечь за собой дефицит витамина B

, образование которого стимулируют гистамин и гастрин.

Простагландины тоже обладают способностью тормозить кислотообразование, но они эффективны только при парентеральном введении, так как быстро инактивируются в желудочно-кишечном тракте. Метиловые аналоги простагландинов более стойки при приеме внутрь. Выявлено их чрезвычайно сильное ингибирующее действие на пепсино– и кислотообразование как у здоровых людей, так и у страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Простагландины оказывают влияние непосредственно на обкладочные клетки и одновременно подавляют освобождение гастрина, не влияя на слизистый барьер желудка. Рекомендуется применять их при лечении язвенной болезни не только вследствие ингибиторной способности, но еще и потому, что обнаружено низкое содержание простагландинов у больных этой группы.

Ингибиторы «протонового насоса» обкладочных клеток: Омепразол 20 мг 2 раза в день.

Данный препарат является самым сильным из препаратов, угнетающих желудочную секрецию (блокирует Н

, К

-аденозинтрифосфатазу, влияющую на выделение соляной кислоты через секреторную мембрану).

Побочное действие: тошнота, головокружение; онемение пальцев, диарея.

При лечении антисекетоными препаратами (омепразолом, Н

-блокаторами и в меньшей степени гастроцепином) в слизистой желудка развивается гиперплазия гастрин– и гистаминообразующих клеток. Поэтому быстрая их отмена после заживления язвы вызывает увеличение продукции гистамина и гастрина и, как следствие этого, возрастание секреции, что может привести к рецидиву ЯБ (синдром отмены или «рикошета»). Назначение уменьшенной вдвое дозы препарата в течение 1–1,5 месяца после рубцевания язвы с одновременным приемом антацида (альмагеля, викалина), который продолжается еще 1 месяц после отмены ингибитора секреции, позволяет избежать рецидивов болезни или понизить их частоту.

Широко используются протективные средства, из которых наиболее эффективны сукральфат (венте), де-нол и другие препараты этого класса, которые, соединяясь с белками распадающихся тканей (эрозии, язвы), образуют на поверхности поврежденной слизистой нерастворимое покрытие, которое оказывает предохраняющее действие от соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов и прочих агрессивных факторов. Сукральфат принимают по 1–2 г за 30 мин до еды и на ночь. При сочетании с антацидами последние назначаются за 30 мин до приема сукральфата. Препарат может вызывать запор, тошноту, ощущение тяжести в подложечной области. Де-нол (коллоидный субцитрат висмута) принимают по 1 таблетке (120 мг трикалия дицитрата висмута) за 30 мин до еды 3 раза и на ночь (или через 2 ч после последнего приема пищи). Оказывает бактерицидное действие на Helicobacter pylori. Не сочетается с противокислотными веществами (молоком, антацидами). Побочные эффекты: запор, окрашивание кала в черный цвет.

Из-за возможности развития висмутовой энцефалопатии продолжительность лечения препаратом должна быть не более двух месяцев, а повторные курсы назначаются не ранее чем через два месяца после предшествующей терапии де-нолом.

Желудочная слизь с высоким содержанием гликопротеидов оказывает протективное действие на эпителиальные клетки и уменьшает протеолитическую активность желудочного сока. С этой целью применяют стимуляторы слизеобразования: ликвиритон по 0,1–0,2 г (1–2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин. до еды; карбеноксолон натрия или биогастрон (в капсулах – дуогастрон) по 0,1 г 3 раза в день первую неделю, а затем по 0,05 г 3 раза в день в последующие пять недель.

Побочные эффекты обусловлены минералокортикоидной активностью этих средств: отеки, артериальная гипертония вследствие задержки жидкости и натрия, гипокалиемия.

Перечисленные фармакологические средства направлены на борьбу с агрессивными факторами при язвенной болезни (секреция, кислотность, протеазы). Однако следует применять средства, защищающие слизистую мембрану, и препараты, усиливающие регенерацию тканей (репаранты). Солкосерил относится к лекарственным средствам, усиливающим защитные факторы гастродуоденальной системы. В его состав входят амино-, окси– и кетокислоты, дезоксирибозы, производные пурина и полипептиды.

Также применяют такие препараты, как ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в 7—10 дней, солкосерил по 2–4 мл внутримышечно во второй половине дня в течение месяца; и оксиферрискарбон натрия, метилурацил, этаден, винилин и другие препараты, которые обычно включаются в эту группу, не обладают достаточным язвозаживляющим действием.

Прогноз

Зависит от формы и тяжести ЯБ, а также от варианта и продолжительности превентивного лечения, проведение которого предупреждает рецидивы болезни (почти у 70 % больных при двухгодичном непрерывном приеме ранитидина). При пролонгированной терапии возможны бессимптомные обострения заболевания.

Профилактика

Следует различать профилактику самого заболевания как такового и предупреждение дальнейшего развития язвенной болезни. Профилактика возникновения этого заболевания у здоровых лиц включает комплекс мероприятий как социального, так и индивидуального характера, направленных на устранение основных этиологических факторов. Учитывая огромное значение функциональных нарушений высшей нервной деятельности в возникновении язвенной болезни, следует рассматривать правильную организацию труда, быта и отдыха как основной фактор в предупреждении этого заболевания.