Комплексная лабораторная биохимическая диагностика атеросклероза

Клиническая картина

Клинические проявления атеросклероза многообразны и зависят от локализации, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий. Однако существует ряд клинических проявлений, связанных с атеросклерозом, которые можно легко заметить при осмотре больного, независимо от локализации атеросклеротического процесса. Возможными внешними указаниями на предрасположенность к атеросклерозу, выявляемыми при осмотре, считают:

• признаки выраженного и нередко преждевременного старения;

• несоответствие внешнего вида и возраста человека (больной выглядит

старше своих лет);

• раннее поседение волос на голове и передней поверхности грудной клетки (у мужчин);

• ксантомы и ксантелазмы (желтые липидные пятна в области сухожилий и век соответственно).

В большей части случаев (около 60%) первый симптом атеросклероза – острые коронарные синдромы и внезапная сердечная смерть. Тромбоз, развивающийся на поверхности изъязвленной бляшки в различных артериальных бассейнах, в качестве клинических проявлений имеет клинические и инструментальные признаки острой ишемии и некроза соответствующих органов: сердца, мозга, конечностей, кишечника, почки [6].

В случае постепенного прогрессирования атеросклеротических стенотических изменений (без тромбоза) в артериях различных артериальных бассейнов клиническая картина будет представлена хронической ишемией органа, получающего кровь по вовлеченной в патологический процесс артерии. При поражении сосудов сердца проявлением хронической ишемии могут быть стенокардия напряжения или безболевая ишемия миокарда, выявляемая с помощью инструментальных методов. Иногда основным последствием и первым проявлением длительно существующей хронической ишемии миокарда могут оказаться кардиомегалия и/или тяжелая сердечная недостаточность (без предшествующих инфарктов миокарда) [6].

В случае поражения сосудов головного мозга в качестве симптомов ишемии больные могут испытывать головокружение, шум в голове, ощущение звона в ушах, резкое снижение памяти, нарушения сна. Финалом длительно существующей или быстропрогрессирующей ишемии мозга могут стать сосудистая деменция и кахексия. Среди физических признаков атеросклероза артерий, кровоснабжающих головной мозг, может оказаться шум при выслушивании сонных артерий. Однако этот феномен встречается нечасто, только при поражении крупных внечерепных артерий (как правило, общей сонной), и в некоторых случаях шум может оказаться проводным (например, у больных со стенозом аортального клапана) [2].

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей в хронической форме может проявляться слабостью в ногах, ощущением постоянной зябкости, онемением, ощущением ползания мурашек по ногам. Наиболее характерен синдром перемежающейся хромоты: боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе и заставляющие больного останавливаться, после чего боли проходят. На поздних этапах возможны бледность, похолодание ног, потеря волос (у мужчин), трофические нарушения кожи в области стоп, голеней (образование трофических язв, гангрены). В отличие от сердца и мозга, анатомическая близость артерий нижних конечностей (к поверхности тела) позволяет в рамках обычного врачебного осмотра зарегистрировать ослабление или отсутствие пульса на артериях тыла стопы и заднебольшеберцовых, а в тяжелых случаях – на подколенных и бедренных артериях [1].

При атеросклерозе бифуркации аорты может сформироваться хроническая обструкция бифуркации аорты, для которой характерны следующие симптомы:

– перемежающаяся хромота;

– похолодание, онемение, бледность ног, выпадение волос и нарушение роста ногтей на ногах;

– атрофия мускулатуры бедер и голеней;

– импотенция (у мужчин);

– снижение кожной температуры (холодные ноги);

– отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной, нередко бедренной артерии;

– появление язв и некрозов в области пальцев и стоп;

– систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, по ходу подвздошной артерии или над брюшной аортой;

– невозможность определить артериальное давление на нижних конечностях аускультативным методом.

Следует помнить, что атеросклероз грудной и брюшной аорты может привести к формированию аневризмы этих отделов с соответствующей симптоматикой. Учитывая, что атеросклероз – системное заболевание, у одного больного могут быть симптомы хронической ишемии сразу нескольких органов. Изредка происходит одновременное развитие двух острых событий, обусловленных атеросклерозом, например, инфаркта миокарда и мозгового инсульта [4].

– Обмен липидов

Хиломикроны (ХМ) почти полностью (на 80—95%) состоят из ТГ. Они являются основной транспортной формой экзогенных (пищевых) ТГ, перенося их 6 из тонкого кишечника в скелетную мускулатуру, миокард и жировую ткань. В плазме крови они расщепляются под действием липопротеинлипазы до глице-рина и свободных неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). Последние используются в периферических органах в качестве энергетического субстрата (Р-окисление жирных кислот). Остатки ХМ (ремнанты) захватываются гепато-цитами и сравнительно быстро удаляются из кровотока: через несколько часов после приема пищи они уже не обнаруживаются в плазме крови [3].

Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) – это крупные и «рыхлые» ЛП, содержащие около 55% ТГ, 19% холестерина (ХС) и только 8% белка (апопротеинов (аро-) В-100, Е, С-I и C-II). Этот класс ЛП является главной транспортной формой эндогенных ТГ, синтезируемых в печени. Поступая в кровь, ЛПОНП также подвергаются воздействию липопротеинлипазы, локализующейся в том числе на поверхности сосудистого эндотелия. В результате происходит расщепление ТГ на глицерин и НЭЖК, которые также используются жировой тканью, миокардом и скелетной мускулатурой в качестве энергетического субстрата. Остатки ЛПОНП превращаются в липопротеиды промежуточной плотности (ЛПП), которые затем частично удаляются печенью из кровотока, а частично трансформируются в ЛПНП и тоже удаляются из кровотока [3].

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) представляют собой более мелкие частицы, которые являются основной транспортной формой ХС. Они содержат около 6% ТГ, максимальное количество ХС (50%) и 22% белка. Примерно 2/3 быстро обменивающегося пула ХС синтезируется в организме, преимущественно в печени (эндогенный ХС), и только 1/3 поступает в организм с пищей (экзогенный ХС). Следует помнить, что ключевым ферментом, определяющим скорость синтеза эндогенного ХС, является гидроксиметил-глутарил-КоА-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза).Дальнейший метаболизм ЛПНП может происходить двумя путями. Первый из них в норме значительно преобладает и заключается в захвате ЛПНП специфическими рецепторами гепатоцитов, имеющими сродство к апопротеинам В и Е, расположенным на поверхности ЛПНП. Захваченные печеночной клеткой частицы поглощаются гепатоцитами и подвергаются гидролизу с образованием свободного ХС, белка и жирных кислот, которые затем утилизируются клетками [4].

Характерно, что уровень внутриклеточного свободного ХС является важнейшим фактором, регулирующим активность ГМГ-КоА-редуктазы и скорость синтеза специфических ЛПНП-рецепторов гепатоцитов, с помощью которых осуществляется захват новых частиц ЛПНП, циркулирующих в крови. Так, при снижении содержания внутриклеточного ХС возрастает активность ГМГ-КоА-редуктазы и соответственно скорость синтеза эндогенного ХС. Одновременно увеличивается синтез ЛПНП-рецепторов гепатоцита и активизируется захват и поглощение ЛПНП из кровотока и их внутриклеточный катаболизм. В результате содержание ХС внутри клетки восстанавливается. Наоборот, при высокой. внутриклеточной концентрации свободного ХС замедляется синтез эндогенного ХС и ЛПНП-рецепторов и уровень внутриклеточного ХС постепенно нормализуется [4].

Второй путь катаболизма ЛПНП – это свободно-радикальное перекисное окисление ЛП. Свободные радикалы, образующиеся в организме человека в процессе обмена веществ, являются, как известно, высокоактивными и нестабильными молекулами, которые легко окисляют ХС ЛПНП. В результате образуются так называемые модифицированные (окисленные) ЛПНП (мЛПНП), которые плохо распознаются В- и Е-рецепторами гепатоцитов и поэтому не участвуют в описанном выше нормальном физиологическом пути катаболизма ЛПНП. мЛПНП захватываются макрофагами, которые при этом трансформируются в пенистые клетки, входящие в состав атеросклеротических бляшек. Кроме того, мЛПНП вызывают повреждение сосудистого эндотелия, запуская целый каскад патологических реакций со стороны сосудистой стенки [6].

Таким образом, ЛПНП относятся к наиболее атерогенной фракции ЛП. Увеличение общего содержания ЛПНП, особенно мЛПНП, ассоциируется с высоким риском возникновения атеросклероза и его осложнений.

Липопротеин (а) (ЛП (а)), близок по своим физико-химическим свойствам к ЛПНП, отличаясь от них наличием в оболочке дополнительного белка-апопротеина а. Последний близок по своим свойствам к плазминогену и поэтому может конкурировать с плазминогеном за места связывания на фибрине и, таким образом, ингибировать фибринолитическую активность крови. ЛП (а) относятся к числу атерогенных ЛП: их повышенный уровень в крови почти всегда ассоциируется с развитием атеросклероза и ИБС, а также с высоким риском тромботических осложнений [2].

Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) – самые мелкие и плотные частицы ЛП. Они содержат всего 5% ТГ, 22% ХС и самое большое количество белка (40%) – апопротеинов (А-I, А-II и С и относятся к ЛП, обладающим антиатерогенными свойствами. Последние определяются участием ЛПВП в катаболизме всех остальных ЛП, поскольку с помощью ЛПВП осуществляется обратный транспорт ХС из периферических органов, в том числе из артериальной стенки, с поверхности ХМ и ЛПОНП, макрофагов и гладкомышечных клеток, в печень, где происходят его утилизация и превращение в желчь. Синтез «зрелых» сферических ЛПВП происходит при обязательном участии ХМ, ЛПОНП и ЛПНП за счет присоединения свободного ХС от других ЛП и периферических тканей к начальным формам ЛПВП, имеющим форму дисков. Кроме того, ЛПВП в процессе метаболизма ХМ, ЛПОНП и ЛПНП присоединяют к себе их апопротеины А и С, оказывающие влияние на активность многочисленных ферментных систем, участвующих в метаболизме липидов [1].

Таким образом, ЛПВП защищают сосудистую стенку и другие периферические ткани от избыточного содержания ХС, поддерживая высокую скорость обмена ЛП. Снижение содержания ЛПВП в плазме крови, наряду с увеличени-8 ем уровня ЛПНП, сопровождается значительным увеличением риска развития атеросклероза.

– Факторы риска

Атеросклероз является полиэтиологическим заболеванием, в возникновении и прогрессировании которого имеют значение многие внешние и внутренние факторы, называемые факторами риска (ФР). В настоящее время известно более 30 факторов, действие которых увеличивает риск возникновения и развития атеросклероза и его осложнений [4].

В этом плане полезно различать факторы риска и маркеры риска. Термин фактор риска обычно используют для характеристики, которая считается этиологически связанной с заболеванием. Ее значение в том, что модификация этого фактора предупреждает развитие или прогрессирование заболевания. Другие характеристики могут быть связаны с заболеванием, но не обязательно этиологически. Такие характеристики называются маркерами риска, которые можно использовать для выявления лиц, имеющих высокий риск заболевания, и у которых может быть целесообразно агрессивное вмешательство. Предлагаются различные новые маркеры риска, такие, как показатели воспаления (СРБ), протромботический диатез (фибриноген), изменение эндотелиальной функции (эндотелий-зависимая реакция плечевой артерии), физиологические признаки атеросклероза (например, локте-плечевой индекс артериального давления) и неинвазивные признаки атеросклероза (толщина интима-медиа (ТИМ) сонной артерии и кальцификация коронарных артерий) [6].