Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять

«Обычно со мной все в порядке, – сказала она доктору Грею. – Но есть и другая сторона меня, которая иногда берет верх и начинает меня контролировать. Я хорошая мать. Но моя другая сторона делает меня шлюхой; она заставляет меня вести себя так, будто я сумасшедшая!»

Дженнифер продолжала насмехаться над собой, особенно когда оставалась одна; в минуты уединения она чувствовала себя покинутой, списывая это на то, что другого она недостойна. Тревога зачастую грозила полностью захватить ее, если она не находила для нее какой-то выход. Иногда она предавалась обжорству, за раз съедая целую миску теста для печенья. Она могла проводить много часов, разглядывая фотографии сына и мужа, пытаясь «оживить их в своем сознании».

Внешний вид Дженнифер во время ее психотерапевтических сеансов мог разительно отличаться. Приходя сразу после работы, она была одета в деловой костюм и прямо-таки излучала зрелость и рассудительность. Но в выходные она являлась в коротких брюках и гольфах, волосы заплетала в косички; на этих встречах она вела себя как маленькая девочка с высоким голосом и довольно ограниченным словарным запасом.

Иногда она преображалась прямо на глазах у доктора Грея. Она могла быть проницательной и умной, сотрудничать с врачом, стремясь лучше понять себя, а потом вдруг становилась ребенком, начинала кокетничать и соблазнять, объявляя себя неспособной функционировать во взрослом мире. Она могла быть очаровательной и заискивающей или же манипулирующей и враждебной. Она могла в ярости вылететь из кабинета во время одного сеанса, поклявшись больше никогда не возвращаться, а в следующий раз сжиматься от страха, что доктор Грей откажется принимать ее снова.

Дженнифер чувствовала себя ребенком, облаченным в броню взрослого. Ее сбивало с толку уважение, с которым к ней относились другие взрослые; она ожидала, что они в любую минуту увидят, что кроется за ее маской, поставив ее в положение голой королевы. Ей нужен был кто-то, кого можно любить и кто защитил бы ее от мира. Она отчаянно желала близости, но, как только кто-то подходил слишком близко, она убегала.

Дженнифер страдает от пограничного расстройства личности (ПРЛ). И она в этом не одинока. Последние исследования позволяют сказать, что как минимум 18 миллионов американцев (почти 6 % всего населения страны) проявляют первичные симптомы ПРЛ, а многие утверждают, что эта цифра значительно преуменьшена[4 - Bridget F. Grant, S. Patricia Chou, Rise B. Goldstein, et al., “Prevalence Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM-IV Borderline Personality Disorder: Results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, Journal of Clinical Psychiatry 69 (2008): 533–544.]. Около 10 % амбулаторных и 20 % стационарных пациентов психиатров имеют диагноз ПРЛ, как и 15–25 % всех пациентов, обращающихся за психиатрической помощью. Это заболевание является одним из самых распространенных видов расстройств личности[5 - John G. Gunderson, Borderline Personality Disorder (Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 1984).][6 - Klaus Lieb, Mary C. Zanarini, Christian Schmahl, et al., “Borderline Personality Disorder,” Lancet 364 (2004): 453–461.][7 - Mark Zimmerman, Louis Rothschild, and Iwona Chelminski, “The Prevalence of DSM-IV Personality Disorders in Psychiatric Outpatients,” American Journal of Psychiatry 162 (2005): 1911–1918.].

Тем не менее, несмотря на свою распространенность, ПРЛ остается относительно неизвестной болезнью для широкой публики. Спросите людей на улице о тревожном неврозе, депрессии или алкоголизме, и они, скорее всего, смогут в общих чертах, пусть и не совсем точно в деталях, описать эти заболевания. Спросите их про пограничное расстройство личности, и тогда, вероятно, вы получите в ответ непонимающий взгляд. Однако если вы спросите об этом расстройстве опытного врача, имеющего дело с психическим здоровьем, вы увидите совершенно иную реакцию. Он глубоко вздохнет и воскликнет, что из всех психиатрических пациентов пограничные личности – самые трудные, их чаще всего боятся и избегают – куда чаще, чем шизофреников, алкоголиков или любых других пациентов. Больше десяти лет ПРЛ пряталось на задворках, будучи своего рода «третьим миром» во вселенной психических заболеваний – неопределенным, обширным и смутно угрожающим.

ПРЛ редко распознавали отчасти потому, что этот диагноз сравнительно нов. На протяжении многих лет термин «пограничный» использовался как общее название для категории пациентов, не подходивших под привычные диагнозы. Люди, которых описывали как «пограничных», казались более больными, чем невротики (испытывающие высокий уровень тревоги как следствие эмоционального конфликта), но менее больными, чем психотики (оторванные от реальности и потому неспособные нормально функционировать).

Это расстройство также сосуществует и граничит с другими психическими заболеваниями: депрессией, тревожным неврозом, биполярным (маниакально-депрессивным) расстройством, шизофренией, соматизированным расстройством (ипохондрия), диссоциативным расстройством идентичности (раздвоение личности), синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), алкоголизмом, наркотической зависимостью (включая никотиновую), расстройствами пищевого поведения, фобиями, обсессивно-компульсивными расстройствами, истерией, социопатией и прочими расстройствами личности.

Хотя термин «пограничная личность» впервые был введен в 1930-х годах, само расстройство не получило четкого определения вплоть до 1970-х годов. На протяжении многих лет психиатры, казалось, не могли договориться, выделять ли этот синдром как отдельное заболевание, не говоря уже о специфических симптомах для его диагностики. Но, по мере того как все больше людей стали обращаться за помощью с определенным и специфическим набором жизненных проблем, параметры расстройства начали постепенно кристаллизоваться. В 1980 году диагноз «пограничное расстройство личности» был впервые определен в третьем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации» (DSM-III), диагностической «библии» психиатров. С тех пор руководство несколько раз пересматривалось, и последним изданием на момент написания книги является DSM-IV-TR, опубликованное в 2000 году[8 - На данный момент действует DSM-V, введено в 2013 году, заменив собой предыдущее руководство. – Примеч. пер.]. Несмотря на то что разные школы психиатрии все еще спорят по поводу точной природы, причин и лечения ПРЛ, расстройство официально признано крупной проблемой психического здоровья современной Америки. И действительно, пациенты с ПРЛ потребляют гораздо большую процентную долю психиатрических услуг, чем пациенты с любыми другими диагнозами[9 - Donna S. Bender, Andrew E. Skodol, Maria E. Pagano, et al., “Prospective Assessment of Treatment Use by Patients with Personality Disorders,” Psychiatric Services 57 (2006): 254–257.][10 - Marvin Swartz, Dan Blazer, Linda George, et al., “Estimating the Prevalence of Borderline Personality Disorder in the Community,” Journal of Personality Disorders 4 (1990): 257–272.]. Кроме того, исследования подтверждают, что около 90 % пациентов с диагнозом ПРЛ также параллельно имеют еще как минимум один психиатрический диагноз[11 - James J. Hudziak, Todd J. Boffeli, Jerold J. Kreisman, et al., “Clinical Study of the Relation of Borderline Peronality Disorder to Briquet’s Syndrome (Hysteria), Somatization Disorder, Antisocial Personality Disorder, and Substance Abuse Disorders,” American Journal of Psychiatry 153 (1996): 1598–1606.][12 - Mary C. Zanarini, Frances R. Frankenburg, John Hennen, et al., “Axis I Comorbidity in Patients with Borderline Personality Disorder: 6-Year Follow-Up and Prediction of Time to Remission,” American Journal of Psychiatry 161 (2004): 2108–2114.].

Во многих смыслах пограничный синдром для психиатрии был тем, чем для обычной медицины в свое время стал вирус: неточным определением для туманной, но пагубной болезни, которую сложно лечить, трудно обнаружить и невозможно адекватно объяснить пациенту.

Демографические границы

Кто же те самые пограничные личности, которых можно встретить в повседневной жизни?

Вот Кэрол, ваша подруга со старшей школы. Из-за какой-то мелочи она обвиняет вас в том, что вы нанесли ей удар в спину, и говорит, что на самом деле вы никогда не были ей другом. Спустя несколько недель или месяцев Кэрол звонит вам, приятная и уставшая от жизни, как будто между вами ничего не произошло.

Вот Боб, босс в вашем офисе. Однажды Боб бурно восхищается вашими достижениями по вполне обычному делу; на другой день он разносит вас в пух и прах за незначительную оплошность. Временами он сдержан и отстранен, а иногда внезапно и шумно превращается в «своего парня».

Вот Арлин, девушка вашего сына. Неделю она являет собой образец умницы и паиньки, а на следующей – типичного панка. Она за один вечер решает бросить вашего сына, только чтобы вернуться через пару часов с клятвами в бесконечной преданности и верности.

Вот Бретт, сосед напротив. Не в силах справиться с рушащимся браком, он как заведенный отрицает очевидную неверность жены, а через минуту уже винит в этом себя. Он отчаянно цепляется за свою семью, перескакивая с чувства вины и презрения к себе на яростные нападки в адрес жены и детей, так «несправедливо» сваливших все на него.

Если люди в приведенных выше описаниях кажутся непоследовательными, это не должно вас удивлять – непоследовательность является характерным признаком ПРЛ. Не способные выносить парадоксы, пограничные личности сами представляют собой ходячий парадокс – своего рода порочный круг. Их непоследовательность – главная причина того, что профессиональная психиатрия с таким трудом определила единообразный набор критериев для постановки диагноза.

Если эти люди кажутся вам слишком знакомыми, тут тоже нет ничего удивительного. Велики шансы, что у вас есть супруг, родственник, близкий друг или сотрудник с пограничным синдромом. Возможно, вы что-то знаете о ПРЛ или узнаете его характерные черты в себе.

Несмотря на то что точные числовые данные получить трудно, психиатры в общем соглашаются, что доля пограничных личностей среди населения растет, причем быстрыми темпами, хотя некоторые наблюдатели утверждают, что увеличивается скорее информированность психотерапевтов о расстройстве, а не число страдающих им людей.

Стало ли на самом деле пограничное расстройство «чумой» нашего времени или же это просто сам «ярлык» диагноза – «пограничный» – еще достаточно нов для нас? В любом случае это расстройство позволило более полно понять психологическую структуру нескольких связанных с ним заболеваний. Многочисленные исследования связывали ПРЛ с анорексией, булимией, СДВГ, наркотической зависимостью и подростковыми суицидами; причем число всех этих отклонений за последнее десятилетие тревожно увеличивалось. Некоторые исследования позволили выяснить, что ПРЛ провоцировало расстройства пищевого поведения почти у 50 % пациентов[13 - Craig Johnson, David Tobin, and Amy Enright, “Prevalence and Clinical Characteristics of Borderline Patients in an Eating-Disordered Population,” Journal of Clinical Psychiatry 50 (1989): 9–15.]. Результаты других работ показывают, что более 50 % злоупотребляющих алкоголем и наркоманов также удовлетворяют критериям ПРЛ.

Саморазрушительные наклонности и суицидальное поведение встречаются у пограничных личностей очень часто – по сути, они являются одним из определяющих критериев синдрома. Не менее 70 % пациентов с ПРЛ совершают хотя бы одну попытку суицида. Доля зарегистрированных случаев смерти от суицида среди подростков с ПРЛ составляет 8–10 % и даже выше. Эта вероятность растет на фоне наличия предыдущих суицидальных попыток, хаоса в семейной жизни и нехватки системной поддержки. Еще выше риски для пациентов, страдающих помимо этого маниакально-депрессивными (биполярными) расстройствами, алкоголизмом и наркоманией[14 - Joel Paris and Hallie Zweig-Frank, “A 27-Year Follow-Up of Patients with Borderline Personality Disorder,” Comprehensive Psychiatry 42 (2001): 482–484.][15 - Alexander McGirr, Joel Paris, Alain Lesage, et al., “Risk Factors for Suicide Completion in Borderline Personality Disorder: A Case-Control Study of Cluster B Comorbidity and Impulsive Aggression,” Journal of Clinical Psychiatry 68 (2007): 721–729.].

Как врач диагностирует психическое заболевание

До 1980 года два имевшихся ранее издания «Диагностического и статистического руководства» содержали описательные определения психиатрических заболеваний. Что же касается DSM-III, оно определяло психические расстройства с учетом структурированных, категорических парадигм; это значит, что для каждого диагноза предлагалось несколько симптомов и при совпадении того или иного числа критериев индивид считался отвечающим принципиальным требованиям диагноза. Любопытно, что в четырех редакциях «Руководства», выпущенных с 1980 года, определяющие критерии ПРЛ практически не изменялись. Как мы вскоре убедимся, с этим расстройством ассоциируется девять критериев, и диагноз может быть поставлен, если присутствуют не менее пяти из них.

Категорическая парадигма породила дискуссию среди психиатров, особенно в части, касающейся диагностики расстройств личности. В отличие от большинства других психиатрических заболеваний, расстройства личности, как принято считать, развиваются в ранней фазе взрослой жизни и сохраняются надолго. Эти черты характера обычно довольно устойчивы и меняются только постепенно и со временем. Однако же категорическая система определений может привести к нереалистично резкой перемене в диагностике. В отношении ПРЛ это значит, что пограничная личность, имеющая пять симптомов ПРЛ, в теории перестает считаться таковой, если один из симптомов меняется. Такое резкое «исцеление» кажется непоследовательным с точки зрения концепции личности.

Некоторые исследователи предлагали приспособить «Руководство» к многомерному подходу в диагностике. Такая модель предполагает определение так называемых «степеней пограничности», поскольку очевидно, что некоторые пограничные личности функционируют лучше других. Придерживающиеся этого мнения авторы предлагают вместо заключения о том, что индивид является или не является пограничной личностью, определять расстройство относительно некоего спектра. Такой подход подразумевает, что отдельные критерии будут иметь различный вес в зависимости от того, какие симптомы окажутся превалирующими и наиболее устойчивыми. Такой метод мог бы выявить репрезентативный, «чистый» пограничный тип личности, что позволило бы стандартизировать измерения на основе того, насколько пациент «подходит» под описание. Многомерный подход также можно было бы использовать для измерения функционального ухудшения, которое определялось бы способностью пациента справляться с повседневными делами. Еще одна методология предлагает измерять особые черты, такие как импульсивность, стремление к новизне, зависимость от поощрения, избегание ущерба, нервозность (включающая такие характеристики, как уязвимость перед стрессом, плохой контроль импульсов, тревожность, лабильность настроения и т. д.) – то, что обычно ассоциируют с ПРЛ[16 - Thomas Widiger and Paul T. Costa Jr., “Personality and Personality Disorders,” Journal of Abnormal Psychology 103 (1994): 78–91.][17 - John M. Oldham, “Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Borderline Personality Disorder,” Focus 3 (2005): 396–400.][18 - Robert L. Spitzer, Michael B. First, Jonathan Shedler, et al., “Clinical Utility of Five Dimensional Systems for Personality Diagnosis,” Journal of Nervous and Mental Disease 196 (2008): 356–374.]. Такая адаптация поможет более точно измерять изменения и степени улучшения, а не просто определять наличие или отсутствие расстройства.

Чтобы понять разницу между двумя этими подходами, подумайте о том, как мы воспринимаем «гендер». Разделение на мужской и женский пол – категоричное определение, основанное на объективных генетических и гормональных факторах. Однако определения маскулинности и фемининности являются многомерными понятиями, на которые оказывают влияние личные, культурные и прочие менее объективные критерии. Вероятнее всего, следующие версии «Руководства» будут включать многомерные критерии диагностики.

Диагноз ПРЛ

В последней версии DSM-IV-TR перечисляется девять категорических критериев ПРЛ, пять из которых должны присутствовать для постановки диагноза[19 - American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Text Revision (Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000): 706–710.]. На первый взгляд может показаться, что эти критерии не соотносятся друг с другом или связаны только косвенно. Однако при более глубоком анализе все девять симптомов оказываются замысловато переплетены, так что один симптом вызывает проявление другого.

Эти девять критериев можно обобщить следующим образом (каждый из них подробно описывается в главе 2):

1. Настойчивые попытки избежать реального или воображаемого одиночества.

2. Нестабильные и напряженные межличностные отношения.

3. Недостаточное или отсутствующее осознание собственной идентичности.

4. Импульсивность в проявлениях потенциально саморазрушительного поведения, такого как злоупотребление алкоголем и наркотиками, кражи в магазинах, неосторожное вождение, переедание.

5. Повторяющиеся угрозы суицида или суицидальные жесты, намеренное нанесение себе телесных повреждений.

6. Резкие смены настроения и чрезмерная реакция на ситуационные стрессы.

7. Хроническое ощущение опустошенности.

8. Частые и неуместные проявления злости.

9. Проходящее, связанное со стрессами ощущение нереальности или паранойя.

Этот набор из девяти симптомов можно сгруппировать в четыре сферы, на которые зачастую направлено лечение.

1. Нестабильность настроения (критерии 1, 6–8).

2. Импульсивность и опасное неконтролируемое поведение (критерии 4 и 5).

3. Межличностные психопатологии (критерии 2 и 3).

4. Искажения мышления и восприятия (критерий 9).

Эмоциональная гемофилия

За клинической номенклатурой на деле скрываются настоящие мучения, испытываемые пограничными личностями, их семьями и друзьями. Для людей с ПРЛ бо?льшая часть жизни – это непрекращающаяся поездка по эмоциональным американским горкам без какого-либо конечного пункта. Тем, кто живет вместе с пограничными личностями, любит их, заботится о них, эта поездка может казаться такой же дикой, безнадежной и утомительной.

Дженнифер и миллионы других пациентов с ПРЛ легко довести до состояния неконтролируемой ярости, направленной на самых любимых людей. Они чувствуют себя беспомощными и опустошенными, им кажется, что их личность расколота непримиримыми эмоциональными противоречиями.

Перемены настроения происходят резко, взрывным образом, низвергая пограничную личность с высот радости в пучину депрессии. Бурливший от злости час назад и уже спокойный сейчас, человек зачастую понятия не имеет, почему он так разгневался. Неспособность понять происхождение таких эпизодов провоцирует еще большее презрение к себе и депрессию.

Пограничные личности страдают от своего рода эмоциональной гемофилии: у них отсутствует механизм сворачивания, который усмирял бы приливы эмоций. Стоит только уколоть тонкую «кожу» такого человека, как он истечет эмоциями до смерти. Долгие периоды удовлетворенности для пограничных личностей редки. Хроническая опустошенность истощает их до тех пор, пока они не решаются что-то сделать, чтобы ее избежать. Охваченный такими проблемами пациент склонен к массе импульсивных саморазрушающих действий: употреблению алкоголя и наркотиков, марафонам переедания, припадкам анорексии, булимическим «чисткам», приступам игромании и шопоголизма, сексуальной неразборчивости и нанесению себе физического вреда. Пограничные личности могут совершать попытки суицида, причем зачастую не с целью умереть, а просто чтобы почувствовать хоть что-то, чтобы доказать себе, что они живы.

«Я ненавижу то, как я себя чувствую, – признался один пациент с ПРЛ. – Когда я думаю о суициде, он кажется таким заманчивым, таким привлекательным. Иногда это единственное, что мне хочется делать. Мне трудно не хотеть навредить себе. Как будто, если я причиню себе боль, страх и страдания уйдут».