Неизведанное тело. Удивительные истории о том, как работает наш организм

Сюзанна оказалась в больнице во второй раз, потому что при аспирации бактерии снова переместились из горла в легкие, где размножались и процветали, вызвав новый эпизод аспирационной пневмонии. Это очень распространенная ситуация у пациентов с Альцгеймером, а также с другими нейродегенеративными заболеваниями, такими как инсульт и болезнь Паркинсона. Аналогичные случаи развития инфекции я встречал при аспирации во время эпилептического припадка или алкогольного и наркотического ступора.

Я осматривал Сюзанну каждый день во время утреннего обхода, когда проверял состояние всех своих госпитализированных пациентов. Я слушал ее легкие, прикладывая стетоскоп к тонкой веснушчатой коже на спине, и отслеживал ее психическое состояние. Была велика вероятность очередной аспирации, которая могла привести еще к одному эпизоду пневмонии или необходимости экстренной установки эндотрахеальной трубки. Или же быстрому удушью и смертельному исходу. Из-за этой опасной особенности человеческой анатомии риск ухудшения состояния пациентов становился максимальным именно тогда, когда ситуация была наиболее напряженной.

Это казалось несправедливым и довольно неразумным.

В течение следующих трех дней дыхание Сюзанны улучшилось на фоне применения антибиотиков, и можно было прекратить дополнительную подачу кислорода. Каждое утро я отмечал постепенное уменьшение дыхательных шумов, а ее психическое состояние вернулось к исходному уровню: она все еще казалась растерянной и не шла на контакт, но стала немного бодрее и живее. Я работал с консультантами из службы патологий речи и языка, чтобы снизить риск аспирации: мы не давали Сюзанне водянистых жидкостей, таких как вода и сок, которые могут беспрепятственно обойти защитный надгортанник, а вместо них выбирали более густые консистенции, которые легче проходили через ее плохо функционирующее горло напрямую в пищевод.

Однажды после обхода я беседовал с Деброй у постели ее матери, когда санитарка медленно кормила Сюзанну с ложечки обедом из овсянки. Я объяснял ей, как и семьям многих подобных пациентов, что риск аспирации никогда нельзя исключить полностью. Мы могли бы чрескожно установить Сюзанне перманентную гастростомическую трубку напрямую в желудок, чтобы кормить ее энтерально, минуя горло, однако, даже когда пища поступает в желудок через трубку, она все равно может забрасываться в пищевод и попадать в легкие, вызывая удушье или пневмонию[2 - Finucane T. E., Bynum J. P. W. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia // Lancet, 1996, Nov 23; 348 (9039):1421–1424. James A., Kapur K., Hawthorne A. B. Long-term outcome of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients with dysphagic stroke // Age Ageing, 1998, Nov; 27(6):671.].

Дебра утверждала, что ее мать не хотела быть зависимой от трубок, это также было четко указано в ее завещании, которое Сюзанна написала, когда была еще в здравом уме. Видя, как качество жизни матери снижается одновременно с умственными способности, Дебра полностью поддерживала ее желание ограничить инвазивные медицинские вмешательства.

«Она была самым сильным человеком, которого я знала, – голос Дебры срывался из-за воспоминаний о человеке, которого уже давно для нее не существовало. – Она всегда прямо говорила, чего хочет».

Пока мы с Деброй разговаривали, санитарка делала паузы после каждой ложки, чтобы Сюзанна могла проглотить пищу. Пожилая женщина постоянно задерживала пищу во рту, что увеличивало опасность аспирации. По мере снижения температуры у нее улучшался аппетит, но она все еще иногда кашляла во время еды, что свидетельствовало о сохраняющемся риске.

Кашель – один из важнейших механизмов защиты от осложнений аспирации, который позволяет очистить организм от всего ненужного. Его значение для легких аналогично функции чихания для очистки носа или рвоты для очистки желудочно-кишечного тракта. Кашель – это хорошо отточенный рефлекс, который присутствует у нас с самого детства, запрограммированная реакция на проникновение любого инородного тела в чувствительные дыхательные и легочные пути.

У каждого человека периодически возникает аспирация, и кашель – это попытка организма с ней справиться. У здоровых людей этот рефлекс срабатывает достаточно эффективно: когда пища или жидкость попадают не в то отверстие, кашель удаляет из дыхательных путей все, что туда попало, и устраняет риск развития пневмонии. Кроме того, все остатки аспирированных веществ в дыхательных путях медленно поднимаются и выводятся наружу с помощью слизистого секрета. Это так называемый механизм самоочищения легких – еще один пример компенсации организмом особенностей строения горла. Однако для эффективного откашливания нужны силы, которых у Сюзанны уже просто не было. В ее попытках не хватало вибрации и мощности для продвижения слизи. При кашле мышцы грудной клетки и брюшной стенки активно сокращаются, а голосовые связки в гортани смыкаются, блокируя отток воздуха. Это создает давление в грудной клетке. Когда голосовые связки резко размыкаются, создается перепад давления и происходит выброс мокроты. Но у Сюзанны уже не хватало на это сил. Все защитные ресурсы ее организма были истощены.

На четвертый день пребывания Сюзанны в больнице к концу обхода я получил на пейджер сообщение о срочном вызове от медсестры. Когда я зашел в палату, Сюзанна с трудом дышала, напрягая шейные и грудные мышцы, чтобы вдыхать кислород через маску, надетую медсестрой. У нее произошла аспирация во время завтрака – то, чего я так боялся, но не прекращал ожидать. Ее дочь в слезах стояла у койки и гладила мать по худой руке и тонким волосам.

Прикроватный монитор издавал звуковые сигналы и показывал опасно низкий уровень кислорода. Вместе с медсестрой мы привели Сюзанну в положение сидя, и я прослушал ее легкие. Все улучшения предыдущих дней сошли на нет, и ее дыхание снова напоминало булькающую кашу. С помощью пластикового катетера я удалил остатки завтрака из ее горла, чтобы предотвратить дальнейшую аспирацию. Следующим этапом для такой пациентки, как Сюзанна, то есть с низким уровнем кислорода даже при использовании кислородной маски, была бы интубация – введение пластиковой трубки через горло в трахею, чтобы аппарат искусственной вентиляции легких дышал за нее.

Повернувшись к Дебре, я быстро повторил уже предложенный вариант установки эндотрахеальной трубки: мы могли вызвать интубационную бригаду и перевести Сюзанну в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или можно было избежать этих героических мер и обеспечить ей максимально возможный комфорт.

«Мама не хотела бы жить на аппарате ИВЛ», – твердо сказала Дебра. Она четко обозначила свой выбор, и я поручил медсестре ввести пациентке препарат, чтобы снять панику от удушья и обеспечить покой. Медсестра вышла из палаты и вернулась со шприцем, заполненным на несколько миллиметров прозрачной жидкостью. Она сделала Сюзанне внутривенную инъекцию, и через несколько минут страх в глазах пожилой женщины пропал, а учащенное дыхание слегка замедлилось.

Будучи врачом, я умел непрерывно бороться с болезнями и смертью и сражаться с недостатками строения человеческого тела, включая аспирацию. Но в определенный момент приоритеты меняются. Такие решения трудны и всегда принимаются пациентами и их семьями в частном порядке при участии медицинских работников.

Увядание организма протекает неодинаково, и для каждого пациента выбор между согласием на медицинское вмешательство или отказом от него зависит от разных факторов. Болезнь Альцгеймера не позволила Сюзанне сохранить разум и самостоятельно ухаживать за собой, и задолго до этого она решила, что не хотела бы долго жить в таком состоянии. Другие пациенты хотят продлить жизнь любой ценой, особенно если у них сохраняются умственные способности. Например, близкий друг нашей семьи страдал от бокового амиотрофического склероза (БАС) – тяжелого неврологического заболевания, при котором мышцы постепенно и необратимо ослабевают до полного паралича, но без сопутствующего снижения умственных способностей. В отличие от пациентов с болезнью Альцгеймера и другими формами деменции, он сохранял острый ум, в то время как его тело разрушалось. Когда у него стала постоянно происходить аспирация и он больше не мог есть через рот, он решил поступить иначе, чем Сюзанна, и согласился на установку трубки для питания через желудок.

Вскоре ему стало трудно дышать, потому что он не мог даже физически набрать воздух в легкие, что было признаком крайней слабости. Тогда он сделал выбор в пользу перманентной трахеостомической трубки, которую установили через отверстие в передней стенке горла. Для этого человека подобные вмешательства продлевали жизнь, но не замедляли физическое разрушение. Тем не менее они были для него ценны, поскольку разум, запертый в слабеющем теле, все еще мог наслаждаться присутствием внуков. В последние дни своей жизни он сидел полностью парализованный в инвалидном кресле, но все еще радовался объятиям и поцелуям любящих членов семьи.

Когда я работал госпиталистом, мне ежедневно приходилось участвовать в разговорах о медицинской помощи с учетом целей человека. У многих пожилых пациентов и пациентов с аспирацией, которые уже не могли сказать о своих желаниях относительно агрессивных методов лечения, юридические документы часто противоречили мнению родственника у постели больного или члены семьи не могли прийти к совместному решению. Я не раз видел, как дети пожилых пациентов, с которыми они годами не виделись, оказывались у смертного одра родителя с несбыточными надеждами на его выздоровление. Другие же, которые были рядом с родителями в период их угасания и сопровождали их во время бесчисленных визитов к врачам и госпитализаций, напротив, часто осознавали, что пришло время отпустить их.

Умирающий пациент нередко вскрывает неприятные ситуации в семье. Я часто оказывался в эпицентре напряженных внутрисемейных отношений, которые ухудшались десятилетиями и в конце концов дошли до точки кипения, как лопнувший нарыв со зловонным гноем. Как тело и разум человека с возрастом деградируют, так и человеческие отношения с годами начинают разрушаться. Характер черствеет подобно тому, как артерии утолщаются и затвердевают, а жизненная суета лишает людей энергии для преодоления неизбежно накапливаемых недопониманий и обид. Как госпиталист (и совершенно посторонний человек) я обычно выступал посредником и старался сгладить острые углы и снять напряжение, так же как облегчал боль и страдания человека, уходящего из жизни.

Помимо того что через горло проходят пища и воздух, также здесь выдыхаемый из легких воздух преобразуется в голос с помощью гортани. Именно через горло люди выражают свои мысли и озвучивают желания. Профессия врача предполагает, что я должен слушать пациентов, даже когда они уже не могут высказать свое мнение. Тем, кто боится в последние дни своей жизни стать жертвой медицины и подвергнуться болезненным медицинским вмешательствам, следует написать завещание с указанием недопустимых мер. Согласно исследованиям, когда врачи сами становятся пациентами в конце жизни, они чаще отказываются от агрессивных методов лечения. Возможно, потому, что мы нередко наблюдаем или сами применяем бессмысленную жестокость, которая идет в ущерб качеству жизни и комфорту[3 - Periyakoil V. S., Neri E., Fong A., Kraemer H. (2014). Do unto others: doctors’ personal end-of-life resuscitation preferences and their attitudes toward advance directives // PLoS ONE, 2014; 9(5): e98246.]. Всю жизнь мы говорим сами за себя, но, когда наше тело увядает и голос стихает, мы вынуждены полагаться на наших родных и друзей или на такие документы, как завещание.

Случай Сюзанны был нетипичным, поскольку ее дочь четко понимала неизбежность кончины матери, а указание ее выбора в завещании облегчило мою работу. Уход Сюзанны был одним из самых спокойных в сравнении с другими моими пациентами и оставил неизгладимый след в моем сознании в самом начале моей карьеры. Дебра активно участвовала в уходе за матерью много лет, и, как и я, она знала, что конец близок, что бы мы ни делали.

Сюзанна выжила после первой аспирации, но через два дня у нее снова поднялась температура, а уровень кислорода снизился еще больше. Это указывало на то, что бактерии из горла снова проникли в легкие и спровоцировали новый эпизод пневмонии. Ее состояние ухудшалось, несмотря на применение мощных антибиотиков.

В тот день Сюзанна попыталась снять кислородную маску с лица, как и при поступлении, но на этот раз мы ей не препятствовали. В ее горле скопилась слизь, и Сюзанна начала хрипеть при каждом вдохе – это был признак того, что ее покидают остатки сил. Пока многочисленные родственники Дебры и Сюзанны окружали больничную койку, ее дыхание учащалось, а затем постепенно замедлилось и наконец прекратилось.

Строение человеческого тела формируется на микроскопическом уровне еще в утробе матери. В начале жизни зародыш выглядит как плоский крошечный клеточный диск. Через несколько недель после зачатия он сворачивается в трубочку, которая и формирует основу человеческого тела с входным отверстием на одном конце и выходным на другом. Затем тело растет и совершенствуется, его структуры становятся более сложными, но первоначальная трубчатая основа сохраняется всю жизнь. С анатомической точки зрения взрослый человек – это лишь экстравагантно декорированная трубка с входным и выходным отверстиями для пищи, жидкости и воздуха.

Эта трубчатая конструкция определяет строение горла. По мере развития человеческого эмбриона единое общее входное отверстие в верхней части туловища разделяется на два прохода: одно для пищи и одно для воздуха, – и тогда возникает постоянная опасность удушья и аспирации. Тело компенсирует это: формируются лицо и мозг, которые позволяют контролировать, что попадает во входное отверстие, и развиваются защитные механизмы, такие как глотание, кашель и рвотный рефлекс, срабатывающие большую часть времени.

Воздух и пища разделяются в горле с самого первого вдоха после рождения, и это разделение функционирует всю жизнь. Не допустить попадания пищи в дыхательные пути – одна из основных обязанностей нашего организма, но, когда горло человека, ослабленного инсультом или, например, болезнью Альцгеймера, больше не может поддерживать свою функцию, возникает аспирация. Это одна из самых частых причин смерти таких пациентов.

Будучи студентом, я подшучивал над строением горла, а работая госпиталистом, считал его серьезной угрозой для пациентов. Однако спустя годы работы врачом я стал воспринимать эту особенность как способ ухода из жизни. Аспирационную пневмонию когда-то называли «другом старика», потому что она часто позволяет достойно положить конец длительным страданиям пожилых и больных людей. Подобно капсуле с цианидом на шее, ненадежное строение горла становится спасательным люком разрушающегося тела. Бывает, что, как бы нам ни хотелось, чтобы наши близкие продержались еще немного (например, когда дедушка моей жены, страдающий болезнью Паркинсона, неоднократно попадал в больницу с многочисленными эпизодами пневмонии), конец невозможно отсрочить. Иногда наше тело принимает решение за нас.

Работая с такими пациентами, как Сюзанна, я понял, что в строении горла все-таки заключена мудрость.

2. Сердце

Человеческое тело – это глубокая пещера, напоминающая лабиринт и изрезанная каналами и проходами, через которые протекают различные биологические жидкости. Многочисленные заболевания организма, которые я изучал, в основном сводятся к вариантам нарушения потока этих жидкостей. Сбои в потоке мочи вызывают почечную недостаточность и инфекции мочевыводящих путей. Скопление жидкости в полости среднего уха приводит к ушным инфекциям, то же самое происходит и при забитых пазухах носа. Застой слизи в легких вызывает пневмонию, а камни в желчном пузыре, почках и слюнных железах затрудняют потоки соответствующих жидкостей, причиняя неописуемые страдания. Аппендицит, дивертикулит, абсцесс, запор – все это результат заблокированного потока разных жидкостей, движущихся по руслам организма.

Необходимость поддержания потока отражена и в традиционной китайской медицине, где застой энергии ци считается причиной большинства заболеваний. В западной медицине действует тот же принцип: здоровье человека зависит от стабильного движения жидкостей в организме, и задача врача при лечении болезни – устранить застой и возобновить их правильную циркуляцию. Другими словами, в большинстве медицинских случаев необходимо устранить засор.

Одна из самых фатальных проблем – сердечный приступ. Впервые я поставил этот диагноз, когда торопился уйти домой. Спустя несколько месяцев после окончания ординатуры я был новоиспеченным врачом в центре неотложной помощи за пределами Бостона. У меня выдался долгий тяжелый день, я устал и ворчал на медсестру, когда перед самым закрытием центра в дверь вошла пара средних лет.

Джаред был моим последним пациентом в тот день. В надежде как можно быстрее закончить визит я пригласил его в кабинет, представился и спросил, что его беспокоит. Он ответил, что утром у него было странное ощущение в груди. Сначала он списывал это на изжогу и сопротивлялся уговорам жены обратиться к врачу. Однако ощущение сохранялось и постепенно переросло в боль, которая распространилась от груди в область плеч. Только ко второй половине дня он уступил жене и обратился за помощью в нашу клинику, расположенную на соседней от его дома улице.

Пока медсестра размещала электроды для ЭКГ на руках, ногах и левой стороне груди пациента, я продолжал расспрашивать его о боли, чтобы точнее установить ее причину: «Это скорее режущая боль или ощущение жжения или давления? Ухудшается ли состояние при физической активности? Наблюдались ли также повышенное потоотделение или одышка?»

Боль в груди – одна из самых распространенных причин обращения за медицинской помощью. В основном потому, что это единственный симптом, который чаще всего ассоциируется с внезапной смертью. Тем не менее в большинстве случаев боль в груди не связана с серьезными или смертельными заболеваниями. Я искал подсказки, которые помогли бы отличить угрожающий жизни сердечный приступ от менее опасных причин симптомов Джареда, таких как кислотный рефлюкс или растяжение грудных мышц. Некоторые его ответы указывали на сердечный приступ: он говорил, что боль усиливалась во время подъема по лестнице и ослабевала в покое. Меня также особенно тревожило, что его боль распространялась от груди к плечам.

Пока он говорил, жена сверлила его взглядом, который я нередко замечал у супругов упрямых пациентов.

Через три минуты после их прихода мы получили пленку ЭКГ – запись проходящих через сердце Джареда импульсов, заставляющих миокард сокращаться с каждым ударом: черные загогулины на полоске блестящей красной бумаги. Я взял ее и поднес ближе к лицу. Когда я вгляделся в колебания электрических потенциалов, я замер, а мои глаза округлились. На ЭКГ были видны слабые, но четкие признаки сердечного приступа.

Я не хотел, чтобы Джаред и его жена заметили тревогу, моментально отразившуюся на моем лице, поэтому не отрывал взгляд от бумажной полоски. Я просмотрел запись снова, чтобы убедиться, что сделал правильный вывод. В ординатуре я привык, что меня контролировал более опытный врач, подтверждая или опровергая мое первоначальное предположение о диагнозе пациента. Теперь, когда я был один, мой разум не решался сделать окончательный вывод, который был у меня перед глазами. Я знал, что диагностирование сердечного приступа немедленно привело бы к череде последующих действий: я бы попросил медсестру дать пациенту аспирин и поставить капельницу, затем связался бы с кардиологом в крупной больнице в Бостоне, который подготовит лабораторию катетеризации сердца, что потребует мобилизации команды из пяти или более человек, в это время я бы вызвал скорую помощь, чтобы отвезти пациента в больницу, и – неизбежный первый шаг в этом каскаде событий – я бы до смерти напугал Джареда и его жену.

Вся последовательность действий пронеслась у меня в голове, прежде чем я наконец оторвал взгляд от электрокардиограммы. «У вас сердечный приступ», – сказал я. Гнев во взгляде его жены мгновенно сменился страхом.

Меня учили прямо и ясно сообщать диагноз, не тратить время и не прятаться за заумными медицинскими терминами, но я чувствовал себя неуверенно и сильно нервничал. Хотя на пленке были однозначные признаки, какая-то часть меня боялась совершить ошибку. Работа врача – сообщать пациентам информацию об их состоянии, и я знал, что очень важно выглядеть уверенно – независимо от того, как далеко это от действительности, – чтобы доносить до людей то, что они имеют право знать.

Пока мы ждали бригаду скорой помощи, которая должна была отвезти Джареда в больницу, медсестра подключила кардиомонитор.

На его экране непрерывно отображались электрические сигналы сердца – что-то вроде длительной ЭКГ. Сердечный приступ – один из самых серьезных диагнозов, но я пристально смотрел в монитор, чтобы не пропустить еще более страшную ситуацию, которая могла возникнуть в любой момент, – остановку сердца. Оба случая требуют неотложной медицинской помощи, но представляют собой совершенно разные состояния.

Сердечный приступ, как в случае Джареда, возникает из-за закупорки сосудов. Он может быть вызван образованием тромба размером с грифель карандаша в одной из ветвей коронарных артерий, препятствующего доставке кислорода и питательных веществ к части сердечной мышцы.

Остановка сердца же связана с нарушением его электропроводности. В этом случае сердце останавливается и перестает биться, а поставить диагноз так же просто, как определить отсутствие пульса у пациента. Сердечный приступ может привести к остановке сердца: при недостатке кровоснабжения происходит раздражение сердечной мышцы и может нарушиться хорошо скоординированная система электропроводности. Иногда достаточно локального электрического сбоя, чтобы весь ритм сердца вышел из-под контроля и сердцебиение прекратилось из-за одной неисправной области органа.

Сердцебиение составляет основу жизни человеческого организма, поэтому при остановке сердца пациент фактически мертв. Однако его все еще можно оживить с помощью сердечно-легочной реанимации (СЛР) и подачи электрических разрядов. Компрессионные сжатия грудной клетки при СЛР позволяют выталкивать кровь из сердца и имитировать его биение во время остановки, а электрические разряды способны восстановить нормальный электрический ритм, как при запуске автомобиля. После таких мер многие пациенты выживают. Но когда шансы на восстановление сердцебиения сходят на нет, я принимаю решение остановить реанимацию и кричу: «Прекратить компрессию!» Затем я оглашаю время, указанное на настенных часах: момент прекращения реанимационных мероприятий фиксируется как время смерти пациента.