Страх, паника, фобия

В заключение можно сказать, что со стратегической точки зрения подобные интерактивные механизмы, поддерживающие гомеостатическое равновесие, в то же самое время могут выступить рычагами для изменения дисфункционального равновесия, свойственного ипохондрической фобии.

8. Модель взаимодействия между предпринимаемыми попытками решения и устойчивым существованием фобических расстройств

Обстоятельства способны сделать нас счастливыми или несчастными гораздо менее, чем наша вера в это, а вот предвосхищение будущих обстоятельств нашей фантазией необыкновенно могущественно.

    Гуго фон Гофмансталь

Теперь, после того как в терминах взаимодействия между устойчивым существованием и предпринятыми попытками решения проблемы мы описали перцептивно-реактивные системы, свойственные пяти различным типологиям фобических расстройств, являющихся объектом нашего исследования, нам представляется полезным обобщить их кибернетическое функционирование и их обычную временную последовательность посредством наглядной схемы (см. рис.).

6. Установилась ригидная в своем дисфункциональном равновесии система восприятия окружающей действительности и реакций на нее, а именно замкнутый круг взаимодействий между предпринятыми попытками решения и устойчивым существованием проблемы.

5. Многократное повторение, все более ригидное в силу закрепления реакций и предвосхищения страха, становится спонтанным, автоматическим механизмом, более не требующим когнитивного усилия.

4. Эскалация предпринятых попыток решения, дальнейшее усложнение проблемы. Симптоматика требует вмешательства других людей (члены семьи, друзья, врачи и т. д.), то есть проблема начинает становиться частью более широкого системного равновесия, с соответствующими второстепенными преимуществами.

3. Усложнение проблемы на более высоком уровне. А именно, одномоментное облегчение чувства страха в результате осуществляемых попыток решения, но вместе с тем возрастание и усложнение симптоматики.

2. Реакции субъекта, направленные на снижение страха, контроль над ним и борьбу со страхом (первые предпринятые попытки решения проблемы, личные или с участием других людей).

1. Первое, реальное или воображаемое событие, которое вызывает первое ощущение страха, или первое сомнение (первое изменение перспективы в восприятии действительности).

Когда извращенная игра уже установилась, то, как утверждает Сальвини, «значение, придаваемое угрожающим событиям, реальным или воображаемым, управляется не только воспринятыми из культурной среды верованиями, но и тем, каким способом функционирует наше мышление, а именно: как оно реорганизует информацию, находящуюся в его распоряжении, в зависимости от ее содержания.

В конечном результате для того, чтобы человек интерпретировал события как угрожающие (что может быть более или менее оправданно), важную роль играют следующие моменты: приписывание событиям случайности, разделение их на категории, процессы логической дедукции, перформативные акты[9 - Речевые акты, равноценные поступку. В широкое употребление этот термин ввел Дж. Остин, разделявший высказывания на перфомативные и констатирующие. Примерами перформативов являются клятвы, обещания, предупреждения, приказания. Подробно об этом см. Нардонэ, Вацлавик, 2006, с. 24. – Прим. пер.], тенденция придавать законченный смысл и описательную структуру эпизодам и неоднородной последовательности событий, обращение к схематическим стереотипам и прототипам.

С точки зрения содержания подобные «умственные схемы» приводят в действие и оценку фактов, в смысле их избирательности и оценки важности, они также добавляют недостающие элементы и придают значение, снимая возможные несоответствия, с тем, чтобы сделать их непротиворечащими теории об ожидаемой реальности». (Salvini, 1991, 15).

Другими словами, когда ригидность системы восприятия реальности и реакций на нее уже сформировалась, человек вынужден спонтанно перерабатывать любой воспринятый стимул или информацию, пропуская их через фильтр и деформирующую линзу страха. В этом случае имеет место самый настоящий «перевод» действительности на язык страха, который преображает таким образом действительность в нечто адекватное и соответствующее собственным ригидным перцептивно-когнитивным структурам.

Здесь читатель, проследив, насколько определяющим в поддержке проблемы является то, что человек предпринимает для ее решения, может задаться вопросом: что же заставляет людей упорствовать в повторении некоторых типов поведения или некоторых действий, в то время как иногда сами же эти люди признают их дисфункциональность для решения проблемы? Как получается, что страдающий агорафобией человек упорствует в своей стратегии избегания и обращения за помощью, даже если он осознает, что подобные действия поддерживают его проблему? Как получается, что страдающий обсессивно-компульсивным расстройством человек продолжает выполнять свои ритуалы, имеющие отношение к пугающей его действительности? Как получается, что человек с манией ипохондрического страха упорствует в поиске какой-либо конкретной болезни, несмотря на опровергающий диагноз?

Подобные вопросы представляются совершенно законными, поскольку для всех нас является естественным предположение о том, что человек, являясь существом мыслящим и осознающим, должен бы, получив определенную информацию и осознав определенные процессы, быть способным к управлению ситуацией в направлении благополучия.

На эти вопросы можно ответить, обращаясь к некоторым важнейшим причинам. Первой из них является тот факт, что большинство людей, опираясь на устаревшие психологические и медицинские концепции, зачастую затрудняется понять и принять альтернативные точки зрения. Однако это одна из самых несущественных причин, которая, с моей точки зрения, объясняет лишь малую часть случаев. В большинстве же случаев действует конструктивистское правило, согласно которому осознание и знание чего-либо не означает способность к выполнению этого. Как сказал бы Форстер, «правильно с точностью до наоборот», а именно, «если хочешь увидеть (и узнать), научись действовать». Следовательно, даже люди богатой культуры и острого ума, способные к пониманию сложнейших механизмов, которые часто бывают повторяющимися, самотворящими и парадоксальными, чаще всего осознают происходящее, но не в состоянии действовать иначе. Идея о том, что в процессе изменения происходит переход от мысли к действию, уже не актуальна, она устарела в свете конкретного опыта вмешательства. Как мы увидим в дальнейшем, действительное изменение предусматривает не только когнитивное изменение, но прежде всего изменение в восприятии, задействующем эмоциональные процессы, которые, в свою очередь, влияют на познавательные процессы и поведение. Чтобы стать реальным, подобное изменение перцептивно-реактивной системы должно пройти через конкретный опыт.

Другая причина, без особых сомнений позволяющая понять, каким образом действует «на уровне повторений нефункциональной стратегии» описанное выше упорство, заключается в том, что предпринимаемые фобическими субъектами попытки решения оказывают основной эффект, заключающийся во временном уменьшении симптома, в иллюзии спасения от страха, в ощущении защиты. Это означает, что в случае приступов паники человек инстинктивно осуществляет действия, которые как можно быстрее позволили бы ему добиться снижения симптома, принесли бы облегчение. В этот специфический момент человек не мыслит в терминах долгосрочности, не разрабатывает стратегии, он только реагирует на основании собственного восприятия в данный конкретный момент.

Предпринятые попытки решения, которые на деле обеспечивают гомеостазис проблемы и лишь усложняют ее, действуют, прежде всего, в качестве средства, позволяющего в данный момент избежать страха. В этом заключается главная причина их устойчивого существования.

Генри Лаборит, один из самых авторитетных современных биологов, таким образом описывает механизм побега: «с помощью коры головного мозга осуществляется предвосхищение ситуации, благодаря памяти об опыте полезных или вредных действий и благодаря разработке стратегий, способных осуществить их или избежать их. Организация действия осуществляется на трех уровнях. На первом самом примитивном уровне действие организуется автоматически с помощью внешней или внутренней стимуляции, без способности к адаптации. На втором уровне действие организуется на основе предшествующего опыта, благодаря памяти о тех приятных или неприятных, полезных или вредных характеристиках ощущений, которые были получены в результате прошлых действий. Третий уровень – это уровень желаний. Он связан с воображаемой конструкцией, которая предвосхищает результат действия и стратегию, которую необходимо задействовать, чтобы обеспечить положительный результат или же чтобы избежать вредного стимула. Первый уровень относится только к настоящему моменту, второй уровень добавляет к действию в настоящий момент опыт прошлых действий, третий уровень относится к настоящему моменту, предвосхищая будущий результат благодаря прошлому опыту». (Laborit, 1982, 19-20).

Следуя этому блестящему представлению организации действий, предложенному Лаборитом, и добавляя к нему непосредственный клинический опыт прослеженных нами случаев, нам кажется, что человек, после того как он установил, согласно схеме Лаборита, последовательность действий, позволяющих ему снизить ощущение паники, проявляет тенденцию к ее повторению.

Вновь и вновь подобная повторяющаяся зафиксированная схема взаимодействий обуславливает ригидность действий и ответных действий: она становится своего рода автоматической организацией, подобной организации первого уровня по Лабориту. Другими словами, то, что первоначально является способом, разработанным с тем, чтобы избежать ощущения страха, после его утверждения и подкрепления опытом и социальными отношениями, становится спонтанной и неконтролируемой реакцией: превращается в систему восприятия реальности и реакций на нее, ригидную и неподдающуюся изменению с помощью логического мышления.

В ответ на вопросы, поставленные в начале этого параграфа, можно сказать, что предпринятые попытки решения человеку, их осуществляемому, вначале представляются несомненно полезными и функциональными. Следовательно, люди продолжают повторять подобные дисфункциональные попытки решения, основываясь на их предыдущей функциональности и на основании того, что в момент кризиса они заключают в себе единственный репертуар реакций, способных снизить ощущение страха.

Для того, чтобы разрушить ригидное дисфункциональное равновесие, задаваемое присущей субъекту перцептивно-реактивной системой, необходимо вмешательство, нацеленное на решение сложных проблем, описанных выше, обладающее особенными характеристиками, способными привести человека к изменению его способа восприятия окружающей действительности, а, следовательно – и его способа реакций на нее.

Эти характеристики терапевтического вмешательства должны быть следующими:

а) способность к разрушению замкнутого круга гомеостатических взаимодействий между устойчивым существованием проблемы и предпринятыми попытками ее решения;

б) способность обойти сопротивляемость к изменениям, характерную для любых систем и особенно свойственную таким сложным системам, как человеческие системы, и способность вносить изменения таким образом, чтобы субъект не отдавал себе в этом отчет;

в) способность к продуцированию конкретного опыта изменений в восприятии внушающей страх реальности и в реакциях на нее;

г) способность обеспечить после происшедших изменений возможность восстановления собственных личных эмоциональных и поведенческих ресурсов и восстановления самооценки.

Исходя из этих перечисленных характеристик, в результате нашей работы по типу «исследование-вмешательство», нам удалось разработать специфическую модель терапевтического вмешательства в случае тяжелых фобических расстройств, позволяющую их быстрое и эффективное лечение.

Глава 3. Вызываемые изменения и решение проблемы

Самым сильным аргументом для опровержения теории является ее применение на практике.

    Карл Краус

1. Изначальные эпистемологические предпосылки, гипотезы и эксперименты, нацеленные на разработку терапевтического вмешательства

Устойчивое существование тяжелых форм паники и фобий является результатом сложной организации взаимодействий между субъектом и окружающей средой. Такая организация действует на основе дисфункциональной системы восприятия и предпринимаемых самим субъектом попыток решения проблемы.

Подобная система взаимодействий, во всей своей сложности включающая в себя реакции субъекта на самого себя, на других людей и на окружающий мир, имеет тенденцию к устойчивому существованию и самоподпитке именно благодаря попыткам субъекта, направленным на изменение ситуации, и благодаря действиям других людей, вовлеченных в эту сложную кибернетическую сеть взаимодействий.

Представляется очевидным, что совсем непросто внести изменения в такую ригидную и разветвленную ситуацию, однако, как мы увидим впоследствии, эта задача не является невозможной. Главная трудность заключается в том, что для того, чтобы привести субъекта к быстрому и эффективному решению проблемы, необходимо сделать так, чтобы изменились не только его реакции, но и, в первую очередь, его восприятие. Для изменения восприятия необходимо изменить и способ организации воспринимаемой информации, поскольку процесс обработки информации может заметно влиять на саму информацию.

Согласно нашему опыту привнесения изменений 2-го типа (имеется в виду качественный скачок логического уровня во взаимодействиях между субъектом и действительностью)[10 - Изменение 2-го типа определяется П. Вацлавиком следующим образом: «Существует два типа изменений: изменение первого типа происходит внутри опредленной системы, которая остается неизменной, в то время как если происходит изменение второго типа, оно изменяет саму систему. Приведем пример подобного отличия, используя поведенческую терминологию. Человек, которому снится кошмар, может многое делать внутри своего сна: бегать, прятаться, бороться, кричать, прыгать в пропасть и т. д., однако ни одно из подобных изменений поведения не может положить конец кошмару. С этого момента мы будем называть подобное изменение изменением 1-го типа. Единственный способ выйти из кошмара неизменно предполагает переход от сна к бодрствованию. Бодрствование, со всей очевидностью, не представляет собой часть кошмарного сна, оно является изменением, позволяющим переход к совешенно другому состоянию. С этого момента мы будем называть этот тип изменений изменением 2-го типа». (Watzlawick et al., 1974, 27).], полученному на большой выборке субъектов, терапевтическое вмешательство должно быть способно привести пациента к одновременному изменению реактивно-поведенческих характеристик (предпринятые субъектом попытки решения проблемы), способов восприятия и переработки данных, а так же социальных взаимодействий (предпринятые другими людьми попытки решения). Для привнесения подобных изменений вмешательство должно спровоцировать конкретный опыт восприятия и реакций на пугающую действительность, отличающегося от обычного восприятия, типичного для страдающего фобией субъекта, с одной стороны, и, с другой стороны, должно привести субъекта к изменениям в когнитивной переработке подобного опыта.

Главной трудностью в достижении поставленной цели является сопротивляемость к изменениям, свойственная фобической перцептивно-реактивной системе субъекта.

Исходя из этих особенностей, терапевтическое вмешательство опирается на стратегии, включающие применение внушения, парадоксов и «доброкачественного обмана», с помощью которых субъекта «вынуждают» к альтернативным способам восприятия и реакций, а также к последующим изменениям в когнитивной сфере и в межличностных отношениях. Все это становится результатом конкретного опыта, пережитого под руководством терапевта. Другими словами, для того чтобы привести пациента к конкретному опыту изменения собственных перцептивно-реактивных характеристик, необходимо в качестве первого шага вынудить его совершить некоторые действия так, чтобы он не давал себе в этом отчета. В противном случае его страх и сопротивляемость к изменениям становятся препятствием для переживания опыта, являющегося совершенно необходимым для продуцирования изменений.

В связи с этим использование техник внушения, парадоксов, поведенческих и коммуникативных ловушек представляется необходимым для достижения цели, разделяемой как пациентом, так и терапевтом: как можно быстрее и эффективнее решить существующие проблемы.

Милтон Эриксон, Джей Хейли, Джон Уикленд, Пол Вацлавик выступили в роли маэстро, владеющих искусством «реструктурирования», а также прямых, непрямых и парадоксальных «предписаний поведения», способных привести пациента посредством конкретного опыта к быстрому и эффективному решению проблем.

С этой точки зрения терапия становится своего рода дуэлью между терапевтом и пациентом/пациентами, в результате которой терапевт, для того чтобы прийти к заключительной победе, должен побороть сопротивляемость к изменениям, характерную для ригидной перцептивно-реактивной системы пациента. Еще раз мы подчеркиваем, что в этой дуэли как победа, так и поражение терапевта являются победой или поражением пациента. В этом случае можно утверждать, что использование терапевтом техник «манипуляции» представляется совершенно законным, если они могут ускорить и сделать более эффективным терапевтическое вмешательство.

Прежде чем приступить к детальному описанию модели терапевтического вмешательства, мы считаем полезным сообщить, что в фазе разработки и отладки техник были опробованы различные типы вмешательства. Некоторые из них были отброшены, потому что показали свою неэффективность, оказались лишь частично эффективными или неэкономными (то есть требующими слишком длительного времени для достижения результатов).

Краткое описание нашего технического экспериментирования представляется полезным для того, чтобы пояснить читателю, каким образом нам удалось разработать, а иногда и придумать, стратегии, которые затем привели к созданию протокола вмешательства, позволяющего быстро и эффективно решать представляемые пациентом проблемы.

Из литературы, посвященной лечению фобических расстройств, мы выделили серию терапевтических техник, которые мы опробовали, применяя их на практике.

Первыми примененными нами стратегиями стали стратегии, возникшие в бихевиористской традиции изменения фобического поведения (Wolpe, 1858-73; Skinner, 1974; Bandura, 1974-77). Подобный тип вмешательства, эффективный в случае самых простых случаев фобии, а именно в случае так называемых монофобий[11 - Имеются в виду фобии, относящиеся к одному определнному предмету, ситуации или животному, например, страх перед собаками, страх воды, страх выступать перед публикой и т. д. Подобные формы фобий не являются обобщенным (генерализированным) расстройством, то есть в этом случае субъекты не развили систему восприятия действительности и реакций на нее, основывающуюся на страхе, а проявляют фобические реакции только на определенные стимулы.], показал себя неэффективным в случае тяжелых и обобщенных форм фобии. Говоря более подробно, нами наблюдались следующие эффекты применения общепринятых в данном подходе процедур:

а) с помощью систематической десенсибилизации вызывалась изначальная редукция симптома тревожности, которая впоследствии, тем не менее, сопровождалась неизбежным возвратом симптоматики;

б) посредством модифицирования и управляемого исследования в случае пациентов, страдающих агорафобией, выявлялось небольшое уменьшение «страха удаления», но не было замечено никакого влияния на способность совершать какие-либо действия без социальной поддержки.