Театры тела. Психоаналитический подход к лечению психосоматических расстройств

Давайте вернемся назад к первой встрече аналитика с потенциальным анализантом и предположим, что последний не обращается с просьбой назначить ему лекарства и не действует от чьего-то имени. Это вовсе не означает, что он понимает, что его страдания возникли вследствие действия неизвестных ему сил внутри него самого.

Многие из тех, кто обращается в терапию, зачастую винят в своих проблемах общество, семейные обстоятельства, ссылаются на свою расовую принадлежность, религиозные убеждения, наследственные факторы, биологический пол. Несмотря на то, что любой из этих факторов может способствовать возникновению текущих проблем, если пациенты не заинтересованы узнать, почему они продолжают переживать подобные неизменные факторы травматически, что делает их жизнь невыносимой, то это можно расценивать как скрытый отказ брать на себя ответственность за свою жизнь. (В качестве примера можно привести случай Кэт, описанный в главе 6.)

Желание более глубокого понимания, открытия бессознательного значения неудовлетворяющих жизненных ситуаций или необъяснимых симптомов предполагает принятие факта, что, в конечном счете, причины психологических симптомов лежат внутри самого человека. Эта точка зрения является признаком того, что потенциальный анализант имплицитно принимает концепцию бессознательной психики.

3. Является ли психоаналитическая ситуация переносимой?

Среди тех, кто обращается к аналитикам за помощью для решения своих проблем, есть некоторое число анализантов, которые не способны использовать психоаналитическую ситуацию. Ситуация, в которой пациента призывают «говорить все» и в то же самое время «ничего не делать», представляется некоторым людям достаточно сложной. Когда нет уверенности в том, что пациент будет способен принять предложенные ограничения и использовать этот опыт, аналитик будет решать, сможет ли модифицированная форма аналитической терапии, групповая терапия, психодрама или определенная форма психиатрического лечения оказаться более эффективной. Даже когда мы решаем, что потенциально сложный пациент (нарциссический, инфантильный, импульсивный, первертный, болезненно аддиктивный и др.) способен выдержать болезненные аспекты аналитических отношений, мы должны спросить себя: действительно ли мы хотим отправиться в психоаналитическое путешествие с этим пациентом? Готовы ли мы вынести напряжение, которое, возможно, возникнет с обеих сторон, даже принять возможную неудачу, к которой такие сложные проблемы часто приводят? Никто не отрицает того, что этот путь может оказаться достаточно тернистым, хотя наша задача и состоит в том, чтобы помочь пациентам относиться к своей жизни более творчески.

4. Может ли один человек зависеть от другого без страха?

И, наконец, последний фактор, который следует учитывать, – это готовность пациента получать помощь. Многие потенциальные анализанты проецируют на аналитика всезнание, как будто он знает все то, что они не знают о самих себе. Другие демонстрируют определенное высокомерие (как правило, это бывает вызвано страхом), это означает, что любые открытия, которых они не сделали исключительно сами, скорее нанесут рану их нарциссизму, нежели помогут, что вызовет с их стороны негативную реакцию в отношении терапии. (Иллюстрацией к вышесказанному может послужить виньетка[2 - Небольшой фрагмент аналитического случая. – Прим. науч. ред.] из анализа Джека Хорнера, описанная в главе 7.) Подобная нарциссическая уязвимость может положить начало аналитическому процессу, не имеющему конца.

В действительности любая потребность в освобождении от психологических симптомов весьма парадоксальна, поскольку эти симптомы представляют собой детские попытки самолечения и были сформированы как способ избавления от невыносимой психической боли. Таким образом, существует сильная внутренняя сила, которая боится утратить симптомы, несмотря на все те страдания, которые они причиняют; как правило, она создает серьезное сопротивление аналитическому процессу.

Таким образом, основываясь на одних только симптомах, мы располагаем небольшим объемом информации относительно возможного направления психоаналитического путешествия, если оно будет предпринято. Может оказаться, что многие из так называемых «хороших невротиков» упорно не поддаются анализу, тогда как многие нарциссически ранимые, пограничные или полисоматизированные пациенты способны пережить увлекательный, творческий и полезный психоаналитический опыт.

К наиболее «трудным» можно отнести тех пациентов, которые не могут принять свою часть ответственности за симптомы, которые они имеют, или тех, кто не может принять помощь по причине своей нарциссической ранимости, провоцируя болезненные контртрансферентные чувства ввиду отсутствия видимого прогресса. Может даже казаться, что им становится хуже, что они чувствуют себя еще более несчастными, что у них усиливается ощущение безнадежности, что они становятся еще более раздраженными, чем до начала психоаналитического путешествия. По неведомым им самим причинам они боятся психических изменений, которых хотят и к которым стремятся. Это вполне понятно, поскольку подобные симптомы представляют собой технику психического выживания. Поэтому не так легко отпустить то, что помогает тебе выжить, когда нет уверенности в способности к психическим изменениям или есть страх, что все изменения причинят еще больший вред!

Каков прогноз для психосоматических заболеваний?

Тяжелые психосоматические заболевания, равно как и психосоматические предрасположенности, которые являются частью потенциальных проблем каждого из нас, зачастую рассматриваются как вызывающие сомнения области для психоаналитического применения. Когда они становятся очевидными уже в процессе анализа, аналитики зачастую игнорируют их как материал для возможной интерпетации. В самом начале собственной психоаналитической практики я уделяла мало внимания вторжениям тела в психоаналитический процесс, но со временем меня стало поражать то безмолвие, которое окружало психосоматический стресс – вплоть до того момента, когда этот стресс уже невозможно было отрицать. Это «безмолвие» стало понятным мне, когда я начала осознавать, что корни этого феномена зачастую обнаруживаются в раннем младенчестве.

Основываясь на своих ранних наблюдениях, я сначала считала, что в психосоматических состояниях тело реагирует на психологическую угрозу так, как если бы эта угроза носила физиологический характер; что существует существенное разделение между психикой и телом; что это в значительной степени обусловлено тем, что наши соматизированные пациенты ничего не знают о своих эмоциональных состояниях в ситуациях, представляющих угрозу; что мысли, связанные с конфликтным аффектом, не вытесняются, как в случае с неврозами, а сразу же стираются из сознания (механизм, который был назван Фрейдом (Freud, 1918) отверганием, в связи с психотическими состояниями). Однако последующие наблюдения показали мне, что многие пациенты, страдающие серьезными психосоматическими заболеваниями, не обладали способностью ни оперативно мыслить, ни приобретать знания о своем эмоциональном опыте (одной из таких пациентов была Жоржетта, аналитической работе с которой посвящены главы 10 и 11). Стало очевидно, что мои ранние гипотезы были неполны.

Изучение работы специалистов по психосоматическим заболеваниям младенцев позволило мне понять, что мои взрослые пациенты в какие-то моменты функционировали психически подобно младенцам (латинское «infans» означает «тот, кто не может говорить»). Поскольку младенцы пока еще не могут использовать слова, чтобы думать, они реагируют на эмоциональную боль только психосоматически. И хотя матери мыслят в рамках языкового кода (а большинство матерей постоянно разговаривают со своими детьми), самые ранние психические структуры младенца строятся вокруг невербальных «значений», в которых телесные функции и эрогенные зоны играют господствующую роль. Мы не будем удивлены, если младенец, которого внезапно и на длительное время оторвали от матери или который испытал неожиданный шок, отреагирует на происходящее острым гастритом или колитом. Когда со взрослым в подобных обстоятельствах случается нечто аналогичное, и это в результате приводит к серьезному заболеванию, мы склонны сделать вывод, что имеем дело с архаической формой психического функционирования, которая не использует язык.

Кроме того, я пришла к пониманию того, что поскольку младенец имеет интенсивные соматические переживания в первые месяцы жизни, т. е. задолго до того, как у него появляется какое-либо четкое представление об образе своего тела, он может воспринимать собственное тело и тело матери только как единое целое. Несмотря на то, что младенцы стремятся к взаимному обмену со своими матерями и у них рано формируется собственное отношение к тому, что их окружает, Штерн (Stern, 1985) в своей работе показывает, что младенцы не имеют четких различий между Я и объектом.

Когда взрослый бессознательно представляет границы своего тела как слабовыраженные или неотделенные от других, эмоциональные переживания со значимым другим (или иногда с кем-то, кто случайно мобилизует телесную память о ранней психической травме) могут привести к психосоматическому взрыву, как если бы в этих обстоятельствах существовало только одно тело для двоих людей. Клинические иллюстрации, представленные в данной книге, сделают понятной данную точку зрения и прольют свет на мое собственное психоаналитическое путешествие, предпринятое для раскрытия телеснопсихических тайн.

Прежде чем завершить эту увертюру ко многим театрам тела, раскрывающимся на психоаналитической сцене, давайте рассмотрим контртрансферентную перспективу. Порой мы ничего не знаем о психосоматических проявлениях, поскольку пациенты часто не считают нужным их упоминать. Если же эти проявления действительно становятся частью аналитических ассоциаций пациента, то, как правило, они раскрывают слабые или неязыковые связи со скрытой за ними фантазией, в отличие от того, что мы находим в случае невротических симптомов или в невротической части любой психической структуры конкретного пациента. Кроме того, на установление вербальных связей может уйти не один год. По этим причинам некоторые аналитики имеют тенденцию обижаться на соматические жалобы. Факт, что психосоматические явления зачастую ускользают от понимания аналитика, формирует нарциссическое унижение и может приводить некоторых аналитиков к ощущению того, что пациент должен решать свои психосоматические проблемы в каком-то другом месте, а наши усилия следует ограничить только тем, что является психологическим и может быть выражено в словах.

К вышеуказанным контртрансферентным отношениям можно добавить следующие: отсутствие аффекта, нехватка способности к воображению, а также сложности с вербальной коммуникацией, описанные в исследованиях в области психосоматики. Общеизвестно, что психоаналитики, вслед за Фрейдом, наделяют язык особой привилегированной ролью в структурировании психики и в психоаналитическом лечении. Но язык используется Далеко не во всех коммуникациях. В попытке атаковать любое осознание определенных мыслей, фантазий или конфликтных ситуаций, способных вызвать сильные чувства, которые могут оказаться слишком болезненными или чрезмерно возбуждающими, пациент может, например, породить соматический взрыв вместо какой-то мысли, фантазии или сновидения. (Психосоматический взрыв Кристофера, о котором пойдет речь в главе 3 с его последующей трансформацией в сновидение и фантазии, которые могут быть вербализированы,— яркий тому пример.)

В связи с этими различными причинами, а также принимая во внимание опасения, что у пациентов, склонных к серьезной соматизации, может произойти обострение их заболевания, становится понятно, почему некоторые аналитики не приветствуют таких пациентов.

Однако, если предостережения, подробно изложенные на предыдущих страницах, были приняты во внимание, нет никаких оснований для того, чтобы у психосоматически уязвимого пациента и внимательного терапевта возникла необходимость отказаться от совместного психоаналитического путешествия. И даже когда психосоматика угрожает разрушить или завести в тупик работу анализа, психологические вознаграждения как для анализанта, так и аналитика, могут быть значительными, что я и надеюсь показать в этой книге.

Глава 1

Мать

В возрасте пяти лет я сделала открытие, что тело имеет собственный язык. Когда я была маленькой, в нашей семье существовала традиция пару раз в год выбираться из Данедина, где мы тогда жили на Южном Острове Новой Зеландии, в Каррингтон, к родителям моего отца. На своей ферме они выращивали зерновые культуры и держали домашний скот. Предметом их особой гордости была известная джерсийская порода коров, разведением которых они занимались. Моя бабушка, миниатюрная строгая женщина из первопоселенцев, всегда выглядела неприступной и держалась, как сама королева Виктория. У бабушки было пять сыновей и единственная дочь, и все они, даже их супруги, всегда очень почтительно относились к ней, называя ее не иначе как «Мать». Она же, подобно полковнику в армии, командовала не только своим мужем («Отцом»), художником, мечтателем по натуре, но и дядей Цедриком, и всеми без исключения работниками на ферме.

Я очень не любила Мать. Она не позволяла мне весь день рисовать и рассматривать картинки в книжках, лежа на веранде. Вместо этого я должна была гулять и «вентилировать легкие», потому что она называла меня «бледненькой горожанкой». По-видимому, мои враждебные чувства по отношению к ней еще больше усиливались из-за того, что моя мама, уже будучи в своем собственном доме, не боялась высказываться по поводу того, что отец, его братья и сестра всегда лебезили перед Матерью. Но я знала и то, что моя мама всегда боялась этой маленькой старомодной, но властной женщины, потому что была в ее доме «английской невестой», которой стоило невероятных усилий соответствовать образу безупречной дочери. И во мне, новозеландке в третьем поколении, бабушка хотела видеть примерную внучку. Но стоило мне оказаться на ферме, буквально через пару дней у меня начиналась крапивница. Такое происходило со мной только у них в гостях.

Так продолжалось на протяжении нескольких лет, и вся каррингтонская родня была единодушна в том, что это реакция на молоко от коров той самой породы, которое я так любила. При этом члены семьи абсолютно упускали из виду тот факт, что молоко таких же коров, выпиваемое мною в других местах, не вызывало подобных проблем. И как-то раз, устав от придирок требовательной Матери, которую раздражал один только вид далекой от совершенства внучки, моя мама в сердцах воскликнула: «Мне надоела эта сыпь! С сегодняшнего дня ты больше не выпьешь на этой ферме и глотка молока!» Семейная легенда гласит, что я, со всей той непосредственностью, которая присуща пятилетнему ребенку, выдала такую фразу: «Мои болячки не из-за молока, а из-за Нее».

И действительно, все последующие события должны были подтвердить мое детское теоретическое обоснование аллергии на бабушку! Мне было лет восемь, когда дядя Цедрик, который втайне от всех ухаживал за одной девушкой, привел ее в дом и представил: «Ее зовут Эдит. Мы собираемся пожениться в этом месяце». И с того самого момента на ферме между Матерью и ее новой невесткой разгорелась настоящая война, которая привела к тому, что бабушка с дедушкой переехали на Северный Остров Новой Зеландии, в Напиер, – как мне тогда казалось, на другой конец света. Там они обосновались у дяди Эрни, единственного из всех сыновей, который не был женат и которому Мать могла навязать свою волю. Мы продолжали приезжать на ферму, но уже не так часто, так как без Матери там изменилось все, вплоть до того, что крапивница меня больше не беспокоила! Теперь я могла совершенно спокойно пить жирное молоко от коров дяди Цедрика. С тех пор прошло много лет, но у меня больше никогда не возникала подобная симптоматика.

Ко всему вышесказанному мне бы хотелось добавить, что после переезда у Матери стали возникать различные проблемы психосоматического характера. До конца своих дней она страдала от грудной жабы и на протяжении тридцати лет все считали, что она находится «одной ногой в могиле». Тогда я думала, что это наказание свыше за ее властный характер. Но в то же время в своих фантазиях я испытывала чувство вины за ее проблемы с сердцем, и я постоянно просила Господа о том, чтобы она умерла не от этого! Всевышний, кажется, услышал мои молитвы, но это не помешало мне в возрасте пятнадцати лет шокировать всю семью заявлением о том, что теперь я атеистка. После этого моему примеру последовала моя сестра. Совершенно очевидно, что мои амбивалентные чувства к Матери теперь были перенесены на Бога!

Я до сих пор считаю, что и Мать, и я страдали от горя и ярости, не нашедших своего выражения, и что именно это было причиной наших соматических проявлений. Кто бы мог подумать, что фантазии ребенка по поводу происхождения крапивницы и заболеваний сердца впоследствии могут быть преобразованы в научные теории, объясняющие загадочные соматические проблемы!

Теоретическая Одиссея

Несмотря на мои детские заявления по поводу психологических причин возникновения физических недугов, в начале своей психоаналитической практики я не обращала особого внимания на соматические проявления в процессе психоанализа; равно как и на неуловимую взаимосвязь между телом и душой. Я принимала имплицитную позицию Фрейда, согласно которой органические заболевания, хотя и могут иногда иметь скрытые психологические причины, все же выходят за рамки психоаналитического лечения и исследования. Может показаться удивительным, что Фрейд ограничивал психоаналитическое поле областью психики, в частности, ее репрезентативной системой, которая закрепляется посредством языка. Считается, что Фрейд заложил основы своей теории психического аппарата на биологической территории и что в функционировании человеческого организма он видел союз тела и души, а психические процессы выводил из биологических. Несмотря на его интерес к взаимосвязи между психикой и соматикой, он все же ограничил свои исследования исключительно изучением психологических симптомов.

Как и многие мои коллеги в середине 1950-х – начале 1960-х годов (а некоторые даже и сейчас), я воспринимала рассказы моих пациентов о телесных заболеваниях в ходе сессии в том же ключе, как и рассказы о текущих событиях дня. Я относилась к ним как к возможному смещению предсознательной или абсолютно бессознательной тревожащей фантазии. Я задавала себе вопрос, почему мой пациент задумывается о своем физическом состоянии именно в данный конкретный момент, но при этом я уделяла мало внимания потенциальным невербальным сообщениям, в которых соматическое заболевание могло быть только некоторым внешним признаком.

Мой интерес к соматическому Я начинался с более обширной области. Я старалась понять все то, что, как правило, упускается из вида в ходе психоаналитического процесса – разные важные мысли и чувства, которые не обсуждаются на сессиях, а – вместо этого получают разрядку в действиях за пределами аналитических отношений и ускользают от понимания. Когда наши обычные защиты против психической боли терпят поражение, мы не пускаемся в размышления, а начинаем действовать. Вместо осознания мы чувствуем себя виноватыми, испытываем тревогу или сердимся, мы переедаем, злоупотребляем спиртными напитками, можем попасть в автомобильную аварию, поссориться с соседом или близким человеком, простудиться в ненастную погоду! Это простые примеры «выражения в действии», когда человек скорее прекращает эмоционально реагировать, чем начинает размышлять о происшедших событиях и связанных с ними чувствах. Мне потребовалось какое-то время, чтобы начать наблюдать у своих пациентов эти формы разрядки-в-действии, которые зачастую заводили терапевтический процесс в тупик, создавали риск возникновения бесконечного анализа, в то время как в данной ситуации рефлексия была бы более эффективна. Наиболее ускользающими из этих феноменов, как мне кажется, являются психосоматические проявления, в которых действие находит свое выражение в теле пациента, при этом здесь точно нет никакой связи с истерическими телесными симптомами. Все это привело меня к серьезным клиническим и теоретическим размышлениям и, в конечном счете, я поняла, что необходимо разграничивать истерические и психосоматические феномены (McDougall, 1982а).

Истерическая конверсия и ее проблемные точки

Я посвятила много времени изучению работы Брейера и Фрейда «Очерки об истерии» (Breuer and Freud, 1893–1895) и пришла к выводу, что требует прояснения ее теоретическая часть, построенная на материале клинических проявлений телесных нарушений, которые нельзя отнести к воображаемому телу с чисто символическим значением (как в случае с истерией), но которые при этом проявляются в истерическом измерении. В классической психоаналитической теории истерические симптомы относят к дисфункциям тогда, когда часть тела или орган чувства принимает символическое значение на бессознательном уровне. Например, глаза или ноги пациента могут быть бессознательно тождественны его сексуальным органам; и в случае тяжелого торможения взрослой сексуальности глаз или нога могут быть неспособны функционировать. И это при отсутствии любого физиологического повреждения, аффективный орган лишь истерически парализован. Но как следует относиться к торможениям более общего характера, таким, как сексуальная импотенция и фригидность или к физическим нарушениям, таким, как запоры, нарушения пищеварения, бессонница при отсутствии каких-либо органических заболеваний? Здесь мы видим сбивающее с толку смешение психических и соматических проявлений. Подобные дисфункции нельзя полностью приравнивать к истерическому параличу или к утрате зрения или слуха при отсутствии каких-либо очевидных органических поражений. Несмотря на то, что такие дисфункции могут быть классифицированы сегодня как проявления истерии, поскольку они берут свое начало в неосознаваемых тревогах, связанных с запретными либидинозными стремлениями, они часто связаны с агрессивными и садистскими импульсами, и их достаточно сложно рассматривать исключительно как конверсию сексуальных желаний. Однако психика всегда использует тело, чтобы сообщить что-то, донести какую-то информацию и, таким образом, не допустить реализации запретных влечений и желаний. Прежде чем мы сможем решить для себя, относятся или нет эти поверхностные симптомы к классической невротической структуре, мы должны иметь четкое представление о содержании вытесняемых фантазий.

Допустим, я провожу аналитическую работу с пациентом, тяжелая форма сексуальной импотенции которого проявляется всякий раз, когда он хочет заняться любовью. Когда его фантазии станут осознанными, мы можем увидеть, что все женщины, вызывающие у него сексуальный интерес, на бессознательном уровне представляют его мать. Поэтому на такую женщину как на объект желания налагается запрет, а мужчин из своего окружения он боится, воспринимая их как потенциальных кастраторов. Таким образом, становится понятно, что импотенция «необходима» ему в качестве защитного механизма. Иными словами, этот пациент заранее сам себя кастрирует. Такой симптом мы можем также рассматривать как истерическое решение невротического конфликта, связанного с эдиповым комплексом и сопутствующим страхом кастрации. Невротические страхи, как правило, возникают тогда, когда отрицается естественное право взрослого человека получать удовольствие в сексуальных и любовных отношениях или нарциссическое удовлетворение от работы и социальных связей.